Varón de 46 años con obesidad grave, SAOS y anticoagulación crónica por trombosis venosa recurrente, diagnosticado de rinolicuorrea mediante beta-2 transferrina positiva. La TC y la RM identifican un defecto del techo etmoidal-lámina cribosa izquierda asociado a meningocele. Se indica reparación endoscópica endonasal con neuronavegación y fluoresceína intratecal, prestando especial atención al manejo de la anticoagulación, el riesgo respiratorio y la posible hipertensión intracraneal subyacente.

Antecedentes

Varón de 46 años.

• Intolerancia a metamizol.
• Fumador de aproximadamente 10 cigarrillos/día.
• Hipertensión arterial.
• Sin diabetes mellitus conocida.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño, sin tolerancia a CPAP.
• Obesidad grave. Peso: 140 kg.
• Trombosis venosa de repetición, en tratamiento anticoagulante crónico con acenocumarol —Sintrom—.
• Insuficiencia venosa crónica y varices. Antecedente de cirugía de varices.
• Eco-Doppler venoso previo con sistema venoso profundo permeable, insuficiencia de safena mayor y persistencia de trombosis parcial superficial.
• Silla turca parcialmente vacía en el estudio radiológico.
• Ausencia de múltiples piezas dentales, restos radiculares, caries extensas y enfermedad perirradicular del maxilar superior.
• Vacunación frente a gérmenes encapsulados iniciada; pendiente completar una dosis en agosto de 2026.

Tratamiento habitual: Sintrom, enalapril, hidroclorotiazida, fenofibrato y pantoprazol.

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Enfermedad actual

Paciente que presentó emisión continua de líquido claro y transparente por la fosa nasal izquierda, incrementada con las maniobras de Valsalva. El episodio se acompañó de cefalea intensa occipitocervical, de características ortostáticas, con mejoría en decúbito, compatible con hipotensión licuoral secundaria a pérdida de LCR.

Refiere un episodio similar aproximadamente un año antes, resuelto espontáneamente tras una semana.

La determinación de beta-2 transferrina fue positiva, confirmando la naturaleza licuoral de la secreción. Los estudios de imagen localizan un defecto en el techo etmoidal/lámina cribosa izquierda asociado a un pequeño meningocele.

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Exploración física

Paciente consciente, orientado y colaborador, sin déficit neurológico focal objetivado.

• TA: 145/76 mmHg.
• FC: 65 lpm.
• Temperatura: 36,6 °C.
• Saturación de oxígeno: 95%.
• Buen estado general, normohidratado y normocoloreado.
• Eupneico en reposo.
• Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos.
• Murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos.
• Abdomen globuloso, blando, depresible y no doloroso.
• Miembros inferiores sin signos clínicos de TVP aguda; signos de insuficiencia venosa crónica.

Debe completarse en el preoperatorio una exploración ORL endoscópica documentando la permeabilidad nasal, la anatomía septal y la posible visualización del trayecto fistuloso.

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Exploraciones complementarias

Beta-2 transferrina

Positiva, confirmando rinolicuorrea.

TC de senos paranasales con protocolo de neuronavegación

Figura 1. Localización radiológica de la fístula de líquido cefalorraquídeo. TC de senos paranasales con protocolo de neuronavegación.

A) Reconstrucción coronal que muestra una solución de continuidad focal de aproximadamente 4–5 mm en el techo etmoidal-lámina cribosa izquierda, asociada a una pequeña protrusión de partes blandas hacia la fosa nasal.

B) Reconstrucción sagital que confirma la localización del defecto en la base anterior del cráneo y su continuidad con el componente nasal, hallazgos compatibles con meningocele y justificativos de la rinolicuorrea.

Hallazgos asociados:

• Quistes de retención mucosa maxilares bilaterales.
• Leve desviación septal izquierda con espolón óseo en contacto con el cornete medio.
• Silla turca parcialmente vacía.
• Enfermedad dental y perirradicular del maxilar superior.
• Resto de los senos paranasales correctamente aireados.

RM cerebral

RM cerebral coronal ponderada en T2. Asimetría de la región olfatoria con discreto descenso focal del bulbo olfatorio izquierdo hacia la lámina cribosa, en correspondencia con el defecto óseo y el meningocele identificados en la TC.

Diagnóstico

Fístula espontánea de LCR a través de un defecto del techo etmoidal/lámina cribosa izquierda, asociada a meningocele olfatorio.

La obesidad grave, el SAOS no tratado y la silla turca parcialmente vacía obligan a investigar una posible hipertensión intracraneal subyacente, que puede permanecer enmascarada mientras la fístula actúa como vía de descompresión y manifestarse después del cierre.

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Justificación quirúrgica

La indicación de reparación se fundamenta en:

1. Rinolicuorrea confirmada mediante beta-2 transferrina.
2. Identificación anatómica precisa del defecto y del meningocele en TC y RM.
3. Episodios recurrentes, uno de ellos persistente.
4. Cefalea por hipotensión licuoral.
5. Comunicación directa entre el espacio subaracnoideo y la cavidad nasal, con riesgo de meningitis, neumoencéfalo y otras complicaciones intracraneales.
6. Escasa probabilidad de resolución definitiva mediante tratamiento conservador ante un defecto óseo estructural asociado a meningocele.

El cierre endoscópico endonasal constituye el abordaje de elección para la mayoría de los defectos de la base anterior, con elevada eficacia y menor morbilidad que los abordajes intracraneales abiertos.

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Técnica quirúrgica propuesta

Cierre endoscópico endonasal conjunto por ORL y Neurocirugía.

1. Anestesia general y posicionamiento adaptado a la obesidad y al SAOS, evitando compresión cervical y puntos de presión.
2. Profilaxis antibiótica y tromboembólica individualizada.
3. Suspensión perioperatoria del Sintrom y estrategia de sustitución o puente acordada con Hematología/Anestesiología, valorando el elevado riesgo trombótico y hemorrágico.
4. Registro y comprobación del sistema de neuronavegación con la TC específica.
5. Punción lumbar y administración de fluoresceína intratecal a baja dosis, tras consentimiento específico, para facilitar la identificación del punto de fuga.
6. Endoscopia endonasal y corrección limitada de la anatomía septal únicamente si resulta necesaria para obtener acceso seguro.
7. Etmoidectomía anterior izquierda y exposición controlada del techo etmoidal y de la lámina cribosa.
8. Identificación del defecto bajo neuronavegación y fluoresceína.
9. Coagulación y reducción o resección controlada del meningocele, protegiendo el bulbo olfatorio, la duramadre sana y las arterias etmoidales.
10. Eliminación circunferencial de la mucosa alrededor del defecto para obtener un lecho óseo adecuado.

La fluoresceína intratecal mejora la localización intraoperatoria, pero debe emplearse con consentimiento específico, dilución adecuada y dosis bajas, ya que las complicaciones neurológicas se han relacionado principalmente con dosis elevadas.

Técnica de reconstrucción prevista

Tras identificar la fístula y reducir o coagular el pequeño meningocele, se retirará cuidadosamente la mucosa alrededor del defecto hasta obtener un lecho óseo limpio y vascularizado. Se obtendrá un injerto libre de mucosa y periostio del cornete medio, dimensionado para sobrepasar ampliamente los márgenes del defecto.

El injerto se colocará con:

• superficie cruenta o periostal orientada hacia el hueso;
• superficie mucosa dirigida hacia la cavidad nasal;
• cobertura completa del defecto y de sus márgenes;
• ausencia de pliegues o desplazamientos.

Se estabilizará con material hemostático reabsorbible y soporte nasal, añadiendo sellante únicamente cuando el equipo lo considere necesario. Finalmente se realizará una prueba de Valsalva para comprobar la ausencia de fuga y la estabilidad de la reconstrucción.

1. Comprobación de estanqueidad mediante Valsalva controlada.
2. No mantener drenaje lumbar sistemático si el cierre es estable y de bajo flujo. Reservarlo para defecto amplio, fuga de alto flujo, reconstrucción inestable, recurrencia o hipertensión intracraneal seleccionada.

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Complicaciones previsibles de este caso que deben evitarse

Relacionadas con el cierre

• Persistencia o recurrencia de la rinolicuorrea.
• Desplazamiento o necrosis del injerto.
• Meningitis, empiema, absceso cerebral o infección sinonasal.
• Neumoencéfalo, incluido neumoencéfalo a tensión.
• Hemorragia intracraneal o nasal.
• Lesión del bulbo o tracto olfatorio, con hiposmia o anosmia.
• Lesión de las arterias etmoidales.
• Lesión orbitaria, del nervio óptico o de la musculatura extraocular.
• Lesión frontal basal o penetración intracraneal inadvertida.
• Sinequias nasales, perforación septal, costras, epistaxis o sinusitis.
• Cefalea pospunción o hipotensión licuoral persistente.
• Recurrencia secundaria a hipertensión intracraneal no diagnosticada.

El fracaso del cierre se asocia a un aumento relevante de infección intracraneal, neumoencéfalo, reingreso y reintervención, por lo que la comprobación intraoperatoria de la estanqueidad es prioritaria.

Relacionadas con la fluoresceína intratecal

• Cefalea, náuseas y meningismo químico.
• Crisis epilépticas.
• Déficit neurológico o neurotoxicidad.
• Reacción alérgica.
• Complicaciones hemorrágicas o infecciosas de la punción lumbar.

Riesgos específicos del paciente

• Hemorragia, por el tratamiento anticoagulante.
• TVP o embolia pulmonar, por antecedentes de trombosis recurrente, obesidad, inmovilización y suspensión de la anticoagulación.
• Dificultad de ventilación, intubación y extubación, por obesidad grave y SAOS sin CPAP.
• Hipoxemia y obstrucción respiratoria durante el postoperatorio.
• Complicaciones cardiovasculares asociadas a HTA y obesidad.
• Problemas de posicionamiento, neuropatías compresivas y lesiones cutáneas.
• Mayor riesgo infeccioso y de cicatrización desfavorable asociado al tabaquismo.
• Evitar metamizol durante todo el ingreso.
• Valorar la enfermedad dental activa antes de una cirugía electiva y tratar focos infecciosos significativos.

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Pruebas y controles postquirúrgicos

Control inmediato

• Exploración neurológica seriada.
• Control de constantes, temperatura, diuresis y balance hídrico.
• Vigilancia específica de rinolicuorrea, epistaxis, cefalea intensa, deterioro visual, meningismo o disminución del nivel de conciencia.
• Pulsioximetría continua durante la primera noche por obesidad y SAOS.
• Hemograma, bioquímica, función renal, sodio y estudio de coagulación.
• INR seriado para programar de forma segura la reintroducción de la anticoagulación.
• Valoración de profilaxis mecánica y farmacológica antitrombótica conforme a la estabilidad hemostática.

Imagen

• TC craneal urgente ante deterioro neurológico, cefalea progresiva, crisis, sospecha de hemorragia, neumoencéfalo significativo o persistencia de la fuga.
• En una reparación pequeña, sin incidencias y clínicamente satisfactoria, la TC rutinaria inmediata puede individualizarse según el protocolo del centro.
• TC de base de cráneo diferida únicamente si existe sospecha de defecto residual o recurrencia.

Comprobación del cierre

• Endoscopia nasal por ORL antes del alta o en la primera revisión.
• Revisiones endoscópicas posteriores para comprobar integración del injerto, retirar costras y detectar infección o sinequias.
• Beta-2 transferrina exclusivamente si reaparece secreción nasal clara; no es necesaria como control rutinario en ausencia de rinorrea.

Evaluación de hipertensión intracraneal

Por el peso de 140 kg, el SAOS y la silla turca parcialmente vacía:

• Valoración por Neurooftalmología con fondo de ojo, OCT de papila y campimetría.
• Control de aparición de cefalea no ortostática, acúfenos pulsátiles, diplopía o alteraciones visuales después del cierre.
• Considerar punción lumbar diferida con medición de presión de apertura solamente cuando el cierre esté consolidado, exista indicación clínica y se haya gestionado de forma segura la anticoagulación.
• Valorar venografía por RM o TC si aparecen datos compatibles con hipertensión intracraneal o estenosis venosa.

La evaluación neurooftalmológica y de la presión intracraneal debe considerarse tras el cierre de las fístulas espontáneas, especialmente en pacientes con obesidad o signos radiológicos como silla turca vacía.

Seguimiento

• Revisión ORL–Neurocirugía precoz y posterior seguimiento prolongado.
• Completar la vacunación pendiente según Medicina Preventiva.
• Evitar sonarse la nariz, Valsalva, levantar pesos, ejercicio intenso y estreñimiento durante las primeras semanas.
• Acudir urgentemente ante fiebre, rigidez cervical, alteración neurológica, salida de líquido claro, cefalea intensa o deterioro visual.

Discusión

La rinolicuorrea espontánea constituye una comunicación patológica entre el espacio subaracnoideo y la cavidad nasal en ausencia de traumatismo o cirugía previa. En este paciente, el diagnóstico queda sólidamente establecido por la combinación de una secreción nasal unilateral, clara y favorecida por las maniobras de Valsalva, una beta-2 transferrina positiva y la demostración radiológica de un defecto del techo etmoidal-lámina cribosa izquierda asociado a meningocele. La TC de alta resolución permite definir el defecto óseo y planificar la neuronavegación, mientras que la RM caracteriza mejor el componente meníngeo o encefálico y los cambios intracraneales asociados.

Aunque estas fístulas se describen clásicamente en mujeres de mediana edad con sobrepeso, el presente caso reúne varios datos que sugieren un mecanismo relacionado con presión intracraneal elevada: obesidad grave —140 kg—, síndrome de apnea obstructiva del sueño y silla turca parcialmente vacía. La ausencia de papiledema, alteraciones visuales o cefalea típica de hipertensión intracraneal no excluye este mecanismo, ya que la propia fístula puede actuar como una vía de descompresión y enmascarar la elevación de presión. Tras el cierre, pueden aparecer cefalea, acúfenos pulsátiles o papiledema, por lo que resulta esencial un seguimiento clínico y neurooftalmológico específico.

La cefalea ortostática occipitocervical referida durante el episodio agudo es compatible con hipotensión licuoral secundaria a la pérdida de LCR. Sin embargo, este hallazgo no contradice la posible existencia de hipertensión intracraneal previa: durante la fuga activa puede predominar un síndrome de baja presión, mientras que después de la reparación puede hacerse evidente la alteración presora subyacente.

La indicación quirúrgica se justifica por la persistencia y recurrencia de la rinolicuorrea, la existencia de un defecto óseo estructural con meningocele y, sobre todo, por la comunicación mantenida entre una cavidad sinonasal colonizada y el compartimento intracraneal. La vacunación frente a gérmenes encapsulados constituye una medida preventiva complementaria, pero no sustituye la reparación anatómica del defecto. El objetivo fundamental es lograr una separación duradera y estanca entre ambos compartimentos, evitando meningitis, neumoencéfalo y recurrencia de la fuga.

El abordaje endoscópico endonasal es actualmente la estrategia de elección para la mayoría de los defectos de la base anterior del cráneo. Permite una exposición directa, menor manipulación cerebral y una elevada probabilidad de cierre definitivo, habitualmente superior al 90 % en las series y revisiones publicadas. En este caso, la localización focal en el techo etmoidal-lámina cribosa y el reducido tamaño del defecto favorecen una reparación endoscópica mediante reconstrucción multicapa, reservando el colgajo vascularizado para aquellos escenarios en los que el flujo, el tamaño del defecto o la estabilidad del cierre lo hagan necesario.

La fluoresceína intratecal puede facilitar la identificación precisa del punto de fuga y confirmar la estanqueidad de la reconstrucción, especialmente cuando el defecto es pequeño o la fuga no resulta evidente durante la exploración. Su utilización debe considerarse fuera de indicación autorizada, con consentimiento específico, dilución adecuada, administración lenta y dosis baja. Las complicaciones neurológicas graves descritas se han relacionado principalmente con dosis elevadas, mientras que los protocolos inferiores a 50 mg presentan un perfil de seguridad más favorable.

El principal desafío perioperatorio de este paciente no deriva únicamente de la fístula. La anticoagulación crónica por trombosis venosa recurrente obliga a equilibrar cuidadosamente el riesgo hemorrágico de una intervención próxima a la base craneal con el riesgo tromboembólico asociado a la retirada del acenocumarol. La estrategia de suspensión, eventual sustitución y reintroducción debe individualizarse junto con Anestesiología, Hematología y los profesionales responsables de su anticoagulación. A ello se añaden la obesidad grave y el SAOS no tratado, que aumentan la complejidad de la vía aérea, la ventilación, la extubación y la vigilancia respiratoria postoperatoria.

El éxito del tratamiento no debe medirse únicamente por la desaparición inmediata de la rinolicuorrea. Debe incluir la correcta integración de la reconstrucción, la ausencia de complicaciones infecciosas o neurológicas y la identificación de una eventual hipertensión intracraneal subyacente. Por ello, el seguimiento conjunto por Otorrinolaringología y Neurocirugía, con control endoscópico, vigilancia neurooftalmológica y estudio dirigido de la presión intracraneal cuando esté clínicamente indicado, constituye una parte inseparable del tratamiento definitivo.

Consideraciones para instrumentistas

1. Verificaciones previas

• Confirmar procedimiento: cierre endoscópico endonasal de fístula de LCR del techo etmoidal/lámina cribosa izquierda, con posible tratamiento del meningocele.
• Comprobar participación conjunta de ORL y Neurocirugía.
• Verificar disponibilidad y carga correcta de la TC con protocolo de neuronavegación.
• Confirmar consentimientos para cirugía y para fluoresceína intratecal.
• Revisar alergias: intolerancia a metamizol.
• Confirmar suspensión y reversión adecuada del Sintrom, INR preoperatorio y plan de profilaxis tromboembólica.
• Por peso de 140 kg y SAOS, verificar mesa quirúrgica adecuada, dispositivos de posicionamiento, protecciones y material compatible con paciente bariátrico.

2. Equipamiento endoscópico

Preparar y comprobar antes de la entrada del paciente:

• Torre de endoscopia, cámara, fuente de luz y sistema de grabación.
• Endoscopios rígidos de 0°, 30° y 45°, preferiblemente de 4 mm.
• Sistema antivaho y suero templado para limpieza de la óptica.
• Aspiradores endonasales finos, rectos y angulados.
• Irrigación suficiente y sistema de lavado de endoscopio.
• Microdesbridador con cuchillas apropiadas, si se prevé utilizarlo.
• Motor de alta velocidad con fresas cortantes y, especialmente, fresas diamantadas finas para trabajar cerca de la base craneal.
• Neuronavegador registrado y puntero protegido dentro del campo.

3. Instrumental quirúrgico

Debe estar disponible un set completo de cirugía endoscópica nasosinusal y base de cráneo:

• Pinzas Blakesley rectas y anguladas.
• Pinzas de corte retrógrado y frontal.
• Curetas de base de cráneo.
• Elevadores mucopericóndricos.
• Disectores finos y microinstrumental.
• Kerrison de pequeño calibre.
• Tijeras endoscópicas rectas y curvas.
• Bipolar endoscópico fino.
• Aspirador-coagulador.
• Material para control de arterias etmoidales y epistaxis.
• Set de septoplastia, por si el espolón septal dificulta el acceso.
• Instrumental para obtención de injertos nasales o de otra localización.

4. Material para la reconstrucción

Preparar distintas alternativas, ya que la reconstrucción definitiva dependerá del tamaño del defecto, del flujo de LCR y de los hallazgos intraoperatorios:

• Fascia autóloga.
• Grasa, si fuese necesaria.
• Cartílago o hueso fino para soporte.
• Mucosa libre de cornete.
• Material para confección de colgajo nasoseptal vascularizado, si se decide.
• Sustituto dural autorizado por el centro.
• Hemostáticos absorbibles.
• Sellante biológico, si está indicado.
• Material de soporte nasal reabsorbible.

El instrumental debe permitir una reconstrucción multicapa, tras preparar adecuadamente el lecho óseo y retirar la mucosa alrededor del defecto. La elección de injertos debe adaptarse al defecto y no establecerse de forma rígida antes de la exploración.

5. Fluoresceína intratecal

• Preparar el set de punción lumbar o drenaje lumbar únicamente si está programado.
• La fluoresceína debe ser preparada, diluida y administrada por el profesional responsable siguiendo el protocolo institucional.
• Confirmar verbalmente fármaco, concentración, dilución, vía y paciente antes de su administración.
• No confundir fluoresceína intratecal con presentaciones destinadas a uso oftálmico o intravenoso.
• Tener disponible el filtro óptico correspondiente, si el sistema endoscópico lo utiliza.

La fluoresceína intratecal es un complemento para localizar la fuga y valorar la estanqueidad; su uso exige consentimiento específico y protocolos de baja dosis, ya que las complicaciones graves descritas se concentran principalmente con dosis elevadas.

6. Momentos críticos durante la cirugía

La instrumentista debe anticiparse especialmente en:

1. Localización del defecto: endoscopio angulado, navegador, aspiración fina y fluoresceína.
2. Tratamiento del meningocele: bipolar fino, microtijera y aspirador atraumático.
3. Fresado del contorno: fresa diamantada, irrigación continua y protección de la duramadre.
4. Preparación del lecho: curetas y elevadores finos, evitando lesión adicional de la base craneal.
5. Reconstrucción: entregar los injertos en el orden solicitado y mantener claramente identificada su orientación.
6. Prueba de Valsalva: tener preparados refuerzos adicionales por si persiste fuga.
7. Soporte final: evitar ejercer presión excesiva sobre el injerto o desplazar las capas reconstruidas.

7. Riesgos específicos que deben anticiparse

• Hemorragia por anticoagulación previa.
• Lesión de arterias etmoidales.
• Lesión orbitaria o del nervio óptico.
• Ampliación accidental del defecto dural.
• Lesión del bulbo olfatorio.
• Fuga de LCR persistente.
• Neumoencéfalo.
• Contaminación del campo intracraneal desde la cavidad nasal.
• Crisis o reacción adversa asociada a fluoresceína.
• Dificultades respiratorias y de posicionamiento relacionadas con obesidad grave y SAOS.

Debe disponerse de hemostáticos, bipolar fino, aspiración suficiente y material adicional de reconstrucción antes de iniciar la fase de base de cráneo.

8. Muestras y registros

• Preparar recipientes separados para meningocele, mucosa, tejido dural o cualquier muestra anatomopatológica.
• Cultivos solo si el cirujano observa material sospechoso de infección.
• Rotular cada muestra inmediatamente, indicando lateralidad y localización.
• Documentar los implantes, sustitutos durales, sellantes y materiales utilizados.
• Registrar y guardar imágenes del defecto, salida de LCR, reconstrucción por capas y resultado final.

9. Antes de finalizar

• Recuento completo de gasas, lentinas, agujas e instrumental.
• Confirmar que no queda material no reabsorbible inadvertido en la cavidad nasal.
• Verificar estabilidad del injerto tras la prueba de Valsalva.
• Comprobar que las imágenes quirúrgicas han quedado grabadas.
• Informar en el relevo sobre material de soporte nasal, injertos utilizados, presencia de drenaje lumbar y cualquier incidencia intraoperatoria.

Consideraciones anestésicas

Procedimiento

Cierre endoscópico endonasal de fístula espontánea de LCR del techo etmoidal/lámina cribosa izquierda, con tratamiento del meningocele, neuronavegación y posible administración de fluoresceína intratecal y/o colocación de drenaje lumbar.

Riesgos particulares del paciente

• Obesidad grave: aproximadamente 140 kg.
• SAOS conocido, sin tolerancia a CPAP.
• Hipertensión arterial.
• Tabaquismo activo.
• Anticoagulación crónica con acenocumarol por trombosis venosa recurrente.
• Cirugía con apertura dural y necesidad de preservar una reconstrucción hermética.
• Posible punción lumbar para fluoresceína intratecal.
• Intolerancia conocida a metamizol.

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1. Evaluación preanestésica

Vía aérea y riesgo respiratorio

Debe anticiparse una posible vía aérea difícil asociada a obesidad y SAOS:

• Valorar Mallampati, apertura oral, movilidad cervical, distancia tiromentoniana y circunferencia cervical.
• Revisar antecedentes de intubación difícil.
• Descartar datos de síndrome de hipoventilación-obesidad: somnolencia marcada, hipoxemia basal, hipercapnia, bicarbonato elevado o signos de hipertensión pulmonar.
• Preparar videolaringoscopio desde el inicio y disponer de fibrobroncoscopio y carro de vía aérea difícil.
• Realizar la inducción en posición elevada o ramped position, alineando conducto auditivo externo y escotadura esternal.
• Preoxigenar cuidadosamente y evitar periodos prolongados de apnea.

El SAOS aumenta el riesgo de dificultad ventilatoria e intubación, sensibilidad a sedantes y opioides, obstrucción tras la extubación y complicaciones respiratorias posoperatorias.

Anticoagulación

Antes de la cirugía debe constar documentalmente:

• Fecha y hora de la última dosis de Sintrom.
• INR preoperatorio normalizado para cirugía de base craneal.
• Hemograma y función renal.
• Momento exacto de la última heparina, si se ha realizado terapia puente.
• Plan de reinicio de anticoagulación tras la intervención.

La terapia puente no debe indicarse automáticamente por el simple antecedente de trombosis recurrente. Debe individualizarse según la antigüedad del último episodio, trombofilia, recurrencias durante interrupciones previas y riesgo hemorrágico de la cirugía.

Si se administra fluoresceína mediante punción lumbar o se coloca un drenaje lumbar, deben respetarse estrictamente los intervalos de seguridad neuraxial. La punción no debe realizarse mientras persista un efecto anticoagulante significativo; el INR debe estar normalizado y la retirada de cualquier catéter debe coordinarse con el reinicio de la anticoagulación.

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2. Preparación y monitorización

• Monitorización estándar completa.
• Dos accesos venosos periféricos fiables.
• Considerar línea arterial por obesidad, hipertensión, necesidad de control hemodinámico preciso y limitada accesibilidad al paciente durante la cirugía.
• Hemograma, coagulación, electrólitos, glucemia, función renal y grupo sanguíneo.
• Monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular.
• Control de temperatura.
• Mesa quirúrgica, cinturones y dispositivos de transferencia adecuados al peso.
• Protección cuidadosa de ojos, nervios periféricos y puntos de presión.
• Compresión neumática intermitente desde la inducción, salvo contraindicación vascular.
• Confirmar que el equipo puede acceder rápidamente al tubo orotraqueal una vez colocado el campo y el neuronavegador.

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3. Inducción y control de la vía aérea

• Preoxigenación prolongada en posición semisentada o ramped.
• Preparar una estrategia principal y otra de rescate antes de iniciar.
• Intubación orotraqueal, preferiblemente con videolaringoscopio.
• Tubo reforzado o anillado, bien fijado fuera del campo quirúrgico.
• Evitar instrumentación nasal por parte de Anestesiología.
• Evitar cánulas nasofaríngeas y colocación ciega de sondas nasogástricas.
• Si se requiere ventilación con mascarilla, utilizar la mínima presión eficaz.

La coexistencia de una comunicación abierta entre la cavidad nasal y el espacio intracraneal aconseja evitar presiones excesivas en la vía aérea. Tras la reconstrucción, esta precaución adquiere todavía mayor importancia.

Si se utiliza taponamiento faríngeo, debe quedar claramente registrado y realizarse una comprobación verbal de su retirada antes de la extubación.

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4. Mantenimiento anestésico

Una técnica intravenosa total con propofol y un opioide de acción corta resulta razonable por:

• estabilidad anestésica;
• posibilidad de despertar rápido;
• reducción de náuseas y vómitos;
• buenas condiciones del campo endoscópico.

No obstante, la prioridad es mantener profundidad anestésica adecuada, inmovilidad, normocapnia y estabilidad hemodinámica. La superioridad absoluta de una técnica concreta para disminuir el sangrado no está establecida en todos los escenarios.

Objetivos intraoperatorios

• Evitar hipertensión, taquicardia y movimientos.
• Evitar hipotensión profunda que comprometa la perfusión cerebral.
• Mantener normocapnia.
• Ventilación protectora ajustada al peso corporal predicho, no a los 140 kg reales.
• PEEP individualizada, evitando presiones excesivas.
• Evitar hipoxemia y atelectasia.
• Evitar el óxido nitroso, especialmente ante apertura dural o posibilidad de aire intracraneal.
• Coordinar con el cirujano cualquier maniobra de Valsalva para comprobar la estanqueidad del cierre.
• Tras colocar el injerto, limitar las presiones innecesariamente elevadas.

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5. Fluoresceína intratecal

Antes de su administración debe realizarse una comprobación conjunta:

• paciente correcto;
• consentimiento específico;
• concentración y dosis;
• dilución;
• vía intratecal;
• velocidad de administración;
• ausencia de anticoagulación incompatible con la punción.

La preparación debe seguir exclusivamente el protocolo institucional. Las revisiones disponibles asocian las complicaciones neurológicas graves principalmente con dosis elevadas; por ello se recomienda utilizar dosis bajas, diluidas y administradas lentamente.

Durante y después de la administración deben vigilarse:

• crisis epilépticas;
• alteraciones neurológicas;
• reacción alérgica o anafilactoide;
• cambios hemodinámicos;
• cefalea intensa;
• déficit motor o sensitivo.

La fluoresceína no sustituye la planificación radiológica ni la neuronavegación.

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6. Drenaje lumbar

Su utilización debe individualizarse según el tamaño del defecto, flujo de LCR, calidad de la reconstrucción y preferencia del equipo.

Cuando se coloque:

• registrar el nivel de punción y las características del LCR;
• evitar drenajes rápidos o excesivos;
• mantener el sistema cerrado y correctamente nivelado;
• coordinar cualquier drenaje intraoperatorio con el cirujano;
• establecer por escrito el régimen posoperatorio;
• impedir el reinicio de anticoagulación terapéutica mientras exista un riesgo neuraxial no controlado.

El drenaje excesivo puede favorecer hipotensión intracraneal, tracción cerebral y entrada de aire intracraneal.

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7. Analgesia y profilaxis de náuseas

Analgesia multimodal

• Paracetamol.
• Infiltración local por el cirujano, cuando proceda.
• Opioides de acción corta y en la mínima dosis necesaria.
• Evitar metamizol por intolerancia conocida.
• Valorar individualmente los antiinflamatorios por el riesgo hemorrágico y el posterior reinicio de la anticoagulación.

Debe evitarse una carga elevada de opioides por el SAOS no tratado.

Prevención de náuseas y vómitos

Es especialmente importante evitar arcadas y vómitos porque aumentan la presión venosa e intracraneal y pueden comprometer la reconstrucción. Se recomienda profilaxis multimodal adaptada al riesgo individual:

• dexametasona, si no existe contraindicación;
• antagonista 5-HT3;
• otros agentes según riesgo y protocolo local.

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8. Despertar y extubación

El objetivo es un despertar rápido, completamente consciente y sin tos intensa.

Antes de extubar:

• retirar el taponamiento faríngeo;
• aspirar cuidadosamente la orofaringe bajo visión;
• comprobar reversión completa del bloqueo neuromuscular;
• asegurar ventilación espontánea adecuada;
• colocar al paciente en posición semisentada;
• controlar hipertensión y taquicardia;
• confirmar ausencia de hemorragia significativa.

La extubación profunda no resulta aconsejable en este paciente por la obesidad, el SAOS y el riesgo de obstrucción. Debe realizarse despierto, pero minimizando tos, agitación y maniobras de Valsalva mediante una titulación cuidadosa de la analgesia y de los fármacos de emergencia. Un despertar suave es relevante para evitar sangrado y estrés sobre el cierre de la base craneal.

Debe estar preparado el material de reintubación antes de retirar el tubo.

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9. Posoperatorio inmediato

Este paciente no debería considerarse candidato a una recuperación breve sin vigilancia. Se recomienda:

• URPA prolongada o unidad con monitorización.
• Pulsioximetría continua.
• Considerar monitorización de ventilación mediante capnografía.
• Cabecera elevada aproximadamente 30°.
• Control neurológico seriado.
• Vigilancia de epistaxis, rinorrea clara, cefalea progresiva, meningismo y alteraciones visuales.
• Balance hídrico y control de sodio.
• Analgesia con ahorro de opioides.
• Observación nocturna por obesidad grave y SAOS no tratado.

CPAP y ventilación no invasiva

Aunque el SAOS suele beneficiarse de CPAP posoperatoria, después de reparar una fístula de la base craneal la presión positiva puede comprometer el injerto o favorecer excepcionalmente la entrada de aire intracraneal. Por ello, no debe reiniciarse CPAP, BiPAP ni ventilación no invasiva de forma automática sin acuerdo expreso entre Anestesiología, Neurocirugía y ORL.

Ante hipoxemia:

1. comprobar obstrucción, hipoventilación, atelectasia y efecto residual farmacológico;
2. elevar la cabecera y estimular al paciente;
3. administrar oxígeno con el sistema menos agresivo;
4. utilizar presión positiva solo cuando el beneficio respiratorio supere claramente el riesgo para la reconstrucción.

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10. Puntos críticos del relevo

Al trasladar al paciente deben comunicarse expresamente:

• vía aérea difícil o incidencias de intubación;
• administración y dosis de fluoresceína;
• presencia y régimen del drenaje lumbar;
• calidad de la reconstrucción y resultado de la prueba de Valsalva;
• sangrado intraoperatorio;
• anticoagulación suspendida y plan previsto de reinicio;
• prohibición temporal o condiciones para utilizar CPAP;
• analgesia y antieméticos administrados;
• signos que obligan a avisar inmediatamente a ORL o Neurocirugía.