Paciente de 43 años con defecto craneal frontotemporoparietal derecho y hemiplejía izquierda tras craniectomía descompresiva por infarto maligno de la arteria cerebral media. Se programa reposición del colgajo óseo autólogo conservado en Banco de Tejidos, con especial atención al control metabólico, tratamiento antitrombótico, riesgo infeccioso y valoración neurológica perioperatoria.
Antecedentes
Paciente de 43 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, previamente con control metabólico deficiente, tabaquismo activo, sobrepeso/obesidad troncular y anemia microcítica e hipocrómica, posteriormente corregida en los controles disponibles. No constan alergias medicamentosas.
Como antecedente neurológico principal, presentó un ictus isquémico extenso del territorio de la arteria cerebral media derecha por oclusión de la terminación carotídea, de probable etiología relacionada con carotid web derecho. Fue tratada mediante trombectomía mecánica, con reperfusión final documentada como meTICI 2c.
La evolución se complicó con reoclusión de M1 derecha, transformación hemorrágica profunda, edema cerebral e infarto maligno de la arteria cerebral media, por lo que precisó craniectomía descompresiva frontotemporoparietal derecha. El colgajo óseo autólogo fue remitido al Banco de Tejidos para su conservación.
Como secuelas neurológicas persisten hemiplejía izquierda y antecedentes documentados de hemianopsia homónima izquierda, déficit sensitivo y heminegligencia izquierdas. Continúa seguimiento rehabilitador por daño cerebral adquirido.
Enfermedad actual
Paciente portadora de un defecto craneal frontotemporoparietal derecho secundario a craniectomía descompresiva por infarto maligno de la arteria cerebral media derecha.
En la última revisión neuroquirúrgica disponible se describió una herida quirúrgica bien cicatrizada, sin datos clínicos de infección, dehiscencia ni colección, con defecto craneal no tenso e inicio de hundimiento del colgajo cutáneo. Persiste hemiplejía izquierda y continúa tratamiento rehabilitador.
Ingresa de forma programada para craneoplastia autóloga derecha mediante reposición del colgajo óseo conservado en el Banco de Tejidos. La última neuroimagen disponible corresponde a un TC cerebral realizado varios meses antes de la intervención, en el que se observaban cambios posquirúrgicos por craniectomía derecha, extensa encefalomalacia en territorio de la arteria cerebral media derecha, pérdida de volumen hemisférico y dilatación ventricular ipsilateral de tipo ex vacuo, sin efecto de masa significativo en la imagen aportada.
Antes de la cirugía debe confirmarse la ausencia de infección local o sistémica, la situación neurológica basal actual, la idoneidad del cuero cabelludo para un cierre sin tensión, la revisión de la neuroimagen disponible y la identificación, trazabilidad e integridad del colgajo óseo autólogo.
Exploración local
- Cicatriz frontotemporoparietal derecha bien cicatrizada.
- Defecto craneal no tenso.
- Inicio de hundimiento del colgajo cutáneo.
- Sin datos aportados de dehiscencia, secreción, colección o sobreinfección.
Exploración neurológica
Persiste hemiplejía izquierda como secuela del infarto hemisférico derecho.Hemianopsia homónima izquierda, paresia facial izquierda, déficit sensitivo y heminegligencia izquierdas, con lenguaje conservado.
Exploraciones complementarias
TC cerebral de control
- Cambios posquirúrgicos por craniectomía frontotemporoparietal derecha.
- Extensa encefalomalacia en el territorio de la arteria cerebral media derecha.
- Pérdida de volumen del hemisferio derecho.
- Dilatación del ventrículo lateral ipsilateral, de probable carácter ex vacuo.
- Discreto hundimiento del colgajo cutáneo.
- Sin hemorragia aguda, colección extraaxial significativa, efecto de masa relevante ni desplazamiento evidente de la línea media en el corte mostrado.
Analítica preoperatoria disponible
- Hemoglobina de 12,8 g/dL, con corrección de la anemia previamente documentada.
- Leucocitos dentro del intervalo de referencia.
- Trombocitosis leve, con 422 × 10³/µL.
- Función renal conservada.
- Sodio y potasio normales.
- Glucemia de 106 mg/dL.
- INR, TTPa, índice de Quick y tiempo de trombina dentro de la normalidad.
- Otros controles preoperatorios
- Valoración anestésica actualizada.
- Electrocardiograma según protocolo.
- Conciliación farmacológica completa.
- Confirmación de suspensión o mantenimiento del tratamiento antiagregante.
- Confirmación del manejo perioperatorio de antidiabéticos e insulina.
- Identificación, trazabilidad, integridad y liberación del colgajo óseo autólogo por el Banco de Tejidos.
Justificación quirúrgica
La paciente presenta un defecto craneal frontotemporoparietal derecho secundario a craniectomía descompresiva por infarto maligno de la arteria cerebral media, con adecuada cicatrización de la herida e inicio de hundimiento del colgajo cutáneo.
La craneoplastia autóloga está indicada para:
- Restablecer la protección mecánica del encéfalo.
- Reconstruir la continuidad y el contorno de la calota.
- Facilitar la movilización y el programa rehabilitador.
- Prevenir la progresión del hundimiento del colgajo cutáneo.
- Prevenir o tratar un posible síndrome del trefinado.
- Mejorar la dinámica intracraneal en pacientes seleccionados.
- Reducir el riesgo de traumatismo directo sobre el hemisferio desprotegido.
La intervención queda condicionada a la ausencia de infección local o sistémica, resolución del edema cerebral, ausencia de hidrocefalia o colección intracraneal significativa, adecuado estado del cuero cabelludo e idoneidad del colgajo óseo autólogo.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general e intubación orotraqueal, se colocará a la paciente en decúbito supino, con la cabeza rotada hacia la izquierda y correctamente estabilizada. Se protegerán especialmente las extremidades y puntos de presión del hemicuerpo izquierdo por la hemiplejía y posible espasticidad.
Se administrará profilaxis antibiótica preincisional conforme al protocolo institucional.
Antes de comenzar se verificará:
- Lateralidad derecha.
- Identidad y trazabilidad del colgajo óseo autólogo.
- Integridad del embalaje.
- Correcta conservación y preparación.
- Liberación para implante por el Banco de Tejidos.
- Disponibilidad de miniplacas, tornillos y material de rescate.
Se reabrirá la cicatriz frontotemporoparietal derecha previa. La disección se realizará cuidadosamente por planos, preservando la vascularización del cuero cabelludo e identificando el plano entre galea, músculo temporal, neoduramadre y márgenes óseos.
Se expondrán los bordes de la craniectomía y se retirará únicamente el tejido fibroso o la neoformación ósea imprescindible para permitir la correcta adaptación del colgajo. Se protegerá la neoduramadre, evitando tracciones, coagulación profunda o lesión del parénquima subyacente.
El colgajo óseo autólogo será inspeccionado para comprobar:
- Integridad estructural.
- Ausencia de contaminación.
- Ausencia de fracturas inestables.
- Ausencia de reabsorción macroscópica avanzada.
- Correcta orientación y adaptación anatómica.
Tras irrigación abundante y hemostasia epidural rigurosa, se repondrá el colgajo en su posición original y se fijará mediante miniplacas y tornillos. Se podrán colocar puntos de suspensión dural cuando sean técnicamente posibles para reducir el espacio epidural.
Se reconstruirá el músculo temporal en posición anatómica, evitando su atrapamiento bajo el colgajo y reduciendo el riesgo de atrofia o hundimiento temporal.
Se valorará la colocación de drenaje subgaleal en función del sangrado y del espacio muerto. El cierre se realizará por planos, sin tensión.
Si se identifica líquido sospechoso, material purulento, contaminación, deterioro estructural o reabsorción avanzada del hueso, se obtendrán muestras microbiológicas y se reconsiderará la implantación del colgajo autólogo, planteando reconstrucción diferida o alternativa protésica.
Complicaciones previsibles de este caso a evitar
Infección de la herida, osteítis o infección del colgajo autólogo
Riesgo individualizado por diabetes mellitus, tabaquismo, cirugía previa y reimplantación de hueso conservado. La infección y la reabsorción ósea son causas relevantes de fracaso de la craneoplastia autóloga.
Medidas preventivas:
- Confirmar ausencia de infección local o sistémica.
- Control glucémico perioperatorio.
- Profilaxis antibiótica preincisional conforme al protocolo.
- Preservar la vascularización del cuero cabelludo.
- Manipulación mínima y estrictamente estéril del colgajo.
- No implantar el hueso si presenta contaminación, deterioro estructural o aspecto infeccioso.
- Obtener muestras microbiológicas ante líquido, tejido o hueso sospechosos.
Hematoma epidural, subdural, intraparenquimatoso o subgaleal
El antecedente de antiagregación y la extensa disección del cuero cabelludo aumentan la relevancia del control hemostático.
Medidas preventivas:
- Confirmar última dosis de ácido acetilsalicílico y plan de reinicio.
- Verificar hemograma y coagulación actuales.
- Hemostasia meticulosa de cuero cabelludo, músculo temporal, bordes óseos y plano epidural.
- Valorar puntos de suspensión dural para reducir el espacio epidural.
- Control de la presión arterial durante la emergencia anestésica.
- Vigilancia del débito del drenaje, si se coloca.
Lesión de la neoduramadre o del parénquima cerebral
El hundimiento del colgajo cutáneo y el tiempo transcurrido desde la craniectomía pueden asociarse a adherencias firmes entre el plano musculocutáneo, la neoduramadre y el cerebro.
Medidas preventivas:
- Disección progresiva desde bordes anatómicos reconocibles.
- Evitar tracción brusca del colgajo cutáneo.
- Evitar coagulación profunda o disección ciega.
- Limitar la liberación de adherencias a lo imprescindible para alojar el hueso.
Fístula de líquido cefalorraquídeo o pseudomeningocele
Puede producirse por apertura accidental de la neoduramadre.
Medidas preventivas:
- Identificación precoz de cualquier desgarro.
- Reparación estanca mediante sutura, sustituto dural o sellante, según el defecto.
- Evitar drenaje con aspiración excesiva.
Crisis epilépticas
Existe riesgo por el infarto cortical extenso, la encefalomalacia y la manipulación quirúrgica. La medicación aportada incluye levetiracetam, cuya dosis y continuidad deben verificarse.
Medidas preventivas:
- Evitar omisiones perioperatorias del antiepiléptico.
- Corregir alteraciones de glucosa, sodio, calcio y magnesio.
- Controlar fiebre, hipoxia y dolor.
- EEG si aparece deterioro de conciencia no explicado o sospecha de crisis no convulsivas.
Reabsorción del colgajo autólogo
Complicación tardía específica que puede ocasionar deformidad, movilidad, pérdida de protección y necesidad de nueva reconstrucción.
Medidas preventivas:
- Comprobar la integridad macroscópica del hueso antes de implantarlo.
- Buena adaptación a los márgenes de la craniectomía.
- Fijación estable.
- Evitar contaminación e infección.
- Seguimiento clínico y radiológico ante movilidad o deformidad progresiva.
Movilización, hundimiento o mala adaptación del colgajo
- Exponer suficientemente los márgenes óseos.
- Retirar solo la fibrosis o neoformación ósea que impida la adaptación.
- Comprobar la orientación anatómica.
- Utilizar placas y tornillos de longitud adecuada.
- Verificar estabilidad antes del cierre.
Dehiscencia o necrosis del cuero cabelludo
Riesgo aumentado por cicatriz previa, diabetes, tabaquismo y posible retracción cutánea.
- Preservar los vasos del colgajo.
- Evitar disección subcutánea innecesaria.
- Reconstruir los planos anatómicos.
- Cierre sin tensión.
- Valorar apoyo de Cirugía Plástica si intraoperatoriamente la cobertura resulta insuficiente.
Atrofia temporal y deformidad estética
- Identificar correctamente el músculo temporal.
- Evitar atraparlo bajo el colgajo óseo.
- Reanclarlo en posición anatómica.
- Corregir escalones óseos o fijaciones prominentes.
Higroma, colección subdural o alteración de la dinámica del LCR
Debe diferenciarse la dilatación ventricular ex vacuo derivada de la encefalomalacia de una hidrocefalia activa. La última imagen aportada muestra pérdida de volumen hemisférico derecho y dilatación ventricular ipsilateral, pero la valoración se limita a una captura aislada.
Recurrencia isquémica
La paciente tiene antecedente de ictus carotídeo y recibe ácido acetilsalicílico. Su suspensión reduce el riesgo hemorrágico quirúrgico, pero puede aumentar el riesgo trombótico. La conducta y el momento de reinicio deben quedar consensuados y escritos por Neurocirugía, Anestesia y Neurología.
Tromboembolismo venoso
La hemiplejía, inmovilidad y sobrepeso aumentan el riesgo.
- Profilaxis mecánica desde el perioperatorio.
- Movilización precoz adaptada.
- Reinicio de profilaxis farmacológica cuando se haya comprobado estabilidad hemostática.
Descompensación metabólica
La lista farmacológica incluye empagliflozina/metformina e insulinoterapia. Los estándares ADA 2026 recomiendan suspender los inhibidores SGLT2 tres días antes de una cirugía programada y vigilar el riesgo de cetoacidosis perioperatoria, que puede aparecer sin hiperglucemia marcada.
Debe prevenirse:
- Hiperglucemia.
- Hipoglucemia.
- Cetoacidosis euglucémica.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Hipotensión, hipoxia e hipotermia.
Test y controles posquirúrgicos a pedir
Control clínico inmediato
- Exploración neurológica al despertar comparada con la basal.
- Glasgow, orientación y lenguaje.
- Tamaño y reactividad pupilar.
- Balance motor, teniendo presente la hemiplejía izquierda previa.
- Aparición de nueva focalidad, crisis, cefalea intensa o vómitos.
- Control de herida y tensión del colgajo cutáneo.
- Registro del débito y características del drenaje.
- Constantes, temperatura y balance hídrico.
- Glucemias capilares seriadas.
TC cerebral sin contraste
Solicitar TC cerebral posoperatoria precoz, conforme al protocolo del centro, con ventanas cerebral y ósea para valorar:
- Posición y adaptación del colgajo autólogo.
- Integridad de la fijación.
- Hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso.
- Colección subgaleal.
- Neumoencéfalo.
- Efecto de masa y posición de la línea media.
- Tamaño ventricular.
- Nueva lesión hemorrágica o isquémica.
La utilidad de una TC rutinaria en pacientes completamente asintomáticos no es uniforme en la literatura; en este caso resulta razonable por el tamaño de la reconstrucción, el déficit neurológico previo que puede dificultar la detección de cambios sutiles y el antecedente de antiagregación. Esta es una valoración clínica individualizada.
TC urgente ante:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Anisocoria.
- Nueva focalidad.
- Crisis epiléptica.
- Cefalea intensa o vómitos repetidos.
- Débito hemático elevado.
- Deterioro hemodinámico no explicado.
Analítica posoperatoria
- Hemograma.
- Glucosa y controles capilares seriados.
- Sodio, potasio, bicarbonato, calcio, magnesio y función renal según evolución.
- Coagulación si existe sangrado o tratamiento antitrombótico.
- Cetonemia, gasometría venosa y anión gap si hubo exposición reciente a empagliflozina o aparecen náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea o acidosis no explicada.
- PCR y cultivos solo ante sospecha clínica de infección.
Pruebas condicionadas por la evolución
- EEG ante crisis o alteración de conciencia no explicada.
- Cultivo de líquido, herida, hueso o tejido si existe hallazgo intraoperatorio sospechoso.
- Angio-TC únicamente ante nueva focalidad sugestiva de recurrencia isquémica.
- TC diferida ante dolor, movilidad del colgajo, deformidad, colección, infección o sospecha de reabsorción ósea.
No se precisa de rutina repetir trombofilia ni el estudio etiológico completo del ictus durante un posoperatorio de craneoplastia sin incidencias.
Consideraciones para instrumentista
Antes de entrar
Material imprescindible
- Colgajo óseo autólogo con documentación del Banco de Tejidos.
- Hoja de trazabilidad y liberación para implante.
- Set de cirugía craneal.
- Pinzas de Raney o sistema equivalente.
- Bipolar y monopolar.
- Aspiración doble.
- Motor de alta velocidad con fresas y sistema de irrigación.
- Gubias, periostótomos, elevadores y disectores finos.
- Miniplacas, tornillos y destornilladores compatibles.
- Tornillos de varias longitudes.
- Material hemostático.
- Suturas para suspensión y reparación dural.
- Sistema de drenaje subgaleal.
- Recipientes estériles para microbiología.
Material opcional
- Sustituto dural.
- Sellante dural.
- Material adicional para reconstrucción del músculo temporal.
- Sistema alternativo de fijación craneal.
- Grapadora cutánea, según preferencia del cirujano.
Material de rescate
- Hemostáticos adicionales.
- Material para reparación de una apertura dural amplia.
- Placas de mayor longitud o malla para pequeños defectos periféricos, si está previsto y consentido.
- Instrumental para ampliar la exposición.
- Plan definido si el colgajo no resulta implantable.
Antes de la incisión
- Confirmar lateralidad derecha.
- Comprobar identificación y correspondencia del colgajo.
- Verificar integridad del embalaje y preparación conforme al Banco de Tejidos.
- Confirmar disponibilidad del material de fijación.
- Confirmar profilaxis antibiótica.
- Recuento inicial completo.
- Preparar recipientes para cultivo sin abrirlos salvo necesidad.
Momentos críticos
- Disección del plano entre cuero cabelludo, músculo temporal y neoduramadre.
- Material de reparación dural disponible de forma inmediata.
- Irrigación durante el fresado.
- Evitar contaminación del hueso durante la prueba de adaptación.
- Inspección de ambas caras del colgajo.
- Confirmar orientación anatómica antes de fijarlo.
- Registrar placas, tornillos y otros implantes.
- Preparar cultivos si aparece líquido o tejido sospechoso.
Antes del cierre
- Verificar estabilidad del colgajo.
- Confirmar que no existen tornillos excesivamente largos.
- Comprobar hemostasia del plano epidural y subgaleal.
- Confirmar reparación dural si fue necesaria.
- Comprobar reconstrucción del músculo temporal.
- Colocar y conectar el drenaje según indicación.
- Recuento final completo.
- Completar trazabilidad del hueso y del material implantado.
Relevo posoperatorio
Comunicar:
- Estado macroscópico del colgajo.
- Número y tipo de placas y tornillos.
- Apertura o reparación dural.
- Muestras remitidas.
- Tipo y localización del drenaje.
- Incidencias de esterilidad, adaptación o fijación.
Consideraciones para anestesia
Antes de entrar
- Revalidar la valoración preanestésica, realizada varios meses antes.
- Revisar analítica actual.
- Confirmar ayuno.
- Evaluar vía aérea, obesidad y posible SAOS.
- Registrar situación neurológica basal.
- Confirmar última dosis de empagliflozina/metformina.
- Confirmar pauta de insulina basal y rápida.
- Confirmar última dosis de ácido acetilsalicílico.
- Mantener continuidad del levetiracetam conforme a la pauta acordada.
- Revisar medicación sedante o neuromoduladora concomitante.
- Asegurar acceso venoso suficiente.
- Valorar línea arterial según situación hemodinámica y criterio anestésico.
- Disponer de reserva sanguínea según protocolo y analítica.
La medicación habitual aportada incluye Synjardy, insulina basal y rápida, ácido acetilsalicílico y levetiracetam, entre otros tratamientos.
Si la empagliflozina no se suspendió con suficiente antelación, debe informarse al equipo y valorar glucemia, cetonemia, bicarbonato, anión gap y gasometría antes de proceder.
Antes de la incisión
- Profilaxis antibiótica administrada dentro del intervalo previsto.
- Glucemia basal y plan de controles.
- Posicionamiento sin compresión cervical.
- Protección del hombro, codo, mano, cadera y talón izquierdos.
- Evitar forzar extremidades espásticas.
- Plan individualizado de presión arterial.
- Confirmar disponibilidad de medicación antiepiléptica.
- Dispositivos de profilaxis mecánica tromboembólica colocados.
Momentos críticos
- Mantener oxigenación y ventilación adecuadas.
- Evitar hipocapnia o hipercapnia sostenidas salvo indicación específica.
- Evitar hipotensión prolongada por el antecedente cerebrovascular.
- Evitar hipertensión durante la disección y la emergencia.
- Mantener normotermia.
- Controlar glucemia de forma seriada.
- Vigilar la pérdida sanguínea durante la reapertura del cuero cabelludo.
- Considerar gasometría y cetonas ante acidosis inexplicada.
- Coordinar maniobra de Valsalva con el cirujano para la comprobación hemostática.
Antes del cierre y de la extubación
- Confirmar hemostasia.
- Corregir hipotermia, alteraciones glucémicas y electrolíticas.
- Planificar un despertar progresivo y evaluable.
- Evitar tos, agitación e hipertensión marcada.
- Administrar analgesia y profilaxis antiemética.
- Extubar si existe ventilación adecuada, protección de vía aérea y situación neurológica compatible.
- Considerar vigilancia intensificada si la exploración posoperatoria no resulta fiable.
Relevo posoperatorio
Transmitir:
- Exploración neurológica basal.
- Últimas dosis de antidiabéticos, insulinas, antiagregante y antiepiléptico.
- Glucemias y medicación administrada.
- Incidencias hemodinámicas.
- Pérdida sanguínea, fluidoterapia y transfusión.
- Riesgo de cetosis si existió exposición reciente a empagliflozina.
- Plan de analgesia, antiemesis y vigilancia respiratoria.
Consideraciones para cirugía
Antes de entrar
- Revisar personalmente la serie completa del TC cerebral.
- Confirmar que no existen cambios clínicos desde la última revisión.
- Explorar cicatriz, cuero cabelludo y hundimiento.
- Documentar déficit neurológico basal.
- Confirmar consentimiento para craneoplastia autóloga.
- Informar sobre la posibilidad de no implantar el hueso si no es apto.
- Confirmar lateralidad y trazabilidad.
- Revisar manejo del ácido acetilsalicílico y profilaxis tromboembólica.
- Confirmar control glucémico y analítica.
- Definir conducta ante hidrocefalia, colección o infección inesperadas.
- Confirmar estrategia de rescate si el hueso no puede implantarse.
El informe previo confirma que el colgajo fue enviado al Banco de Tejidos y que persiste déficit neurológico izquierdo.
Antes de la incisión
- Marcar el lado derecho.
- Revisar imágenes con el equipo.
- Verificar el colgajo autólogo.
- Comprobar estado de la cicatriz.
- Planificar reapertura por la incisión previa.
- Anticipar adherencias profundas.
- Acordar criterios para tomar cultivos y suspender la implantación.
Momentos críticos
- Preservar la vascularización del cuero cabelludo.
- Identificar el plano entre colgajo musculocutáneo y neoduramadre.
- Evitar la entrada accidental en parénquima.
- Liberar y preservar el músculo temporal.
- No realizar despegamientos durales innecesarios.
- Reparar cualquier apertura dural.
- Regularizar los bordes con irrigación continua.
- Inspeccionar ambas caras del hueso.
- No implantar un colgajo contaminado, infectado o estructuralmente inadecuado.
- Evitar compresión cerebral al adaptar el hueso.
- Fijar el colgajo de forma estable y simétrica.
- Valorar puntos de suspensión dural.
- Evitar una succión excesiva del drenaje.
Antes del cierre
- Comprobar hemostasia con Valsalva si resulta seguro.
- Excluir sangrado epidural activo.
- Confirmar reparación dural estanca.
- Verificar adaptación, orientación y estabilidad del colgajo.
- Reconstruir el músculo temporal.
- Comprobar que el cierre cutáneo no queda bajo tensión.
- Situar correctamente el drenaje.
- Documentar el material implantado.
- Dejar por escrito el plan de TC, drenaje, antibióticos y antitrombóticos.
Relevo posoperatorio
Debe comunicarse:
- Hallazgos de la disección.
- Estado del hueso autólogo.
- Sistema de fijación utilizado.
- Apertura y reparación dural, si las hubo.
- Pérdida sanguínea.
- Existencia y pauta de control del drenaje.
- Exploración neurológica esperable.
- Momento previsto de la neuroimagen.
- Condiciones para reiniciar ácido acetilsalicílico y profilaxis anticoagulante.
- Pauta de control glucémico.
- Criterios de aviso inmediato a Neurocirugía.
Quiz: craneoplastia autóloga derecha
Diez preguntas sobre planificación, técnica, riesgos y vigilancia perioperatoria.