En una columna anquilosada, la cirugía no comienza con la incisión. Comienza en el momento en que se decide cómo apoyar la cabeza sobre la mesa.
Presentación del caso
Varón de 48 años con antecedentes de espondilitis anquilosante avanzada, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tromboflebitis y nefrectomía previa, que ingresó tras un traumatismo accidental.
La espondilitis había provocado una anquilosis vertebral difusa, asociada a una deformidad cervicotorácica hipercifótica rígida. El paciente presentaba una configuración del tronco en «C» y una limitación funcional basal muy marcada.
A pesar de la gravedad radiológica de la lesión, antes de la intervención conservaba movilidad espontánea de las cuatro extremidades.
Estudio radiológico
El TC cervical mostró una fractura a través del complejo discoligamentoso C6-C7, con distracción del espacio intersomático de hasta:
- 15 mm en su vertiente anterior.
- 5 mm en la vertiente posterior.
Existía una mínima traslación de C6 sobre C7 y afectación de los elementos posteriores, sin estenosis significativa del canal vertebral ni hematoma intracanal. La lesión fue clasificada como tipo B3 según AO Spine.
Las reconstrucciones sagitales mostraban una interrupción completa del bloque vertebral anquilosado. La fractura atravesaba el disco y se prolongaba hacia los elementos posteriores, configurando una lesión extremadamente inestable.
Figura 1. TC sagital preoperatorio
Reconstrucción sagital en ventana ósea. Anquilosis cervical extensa y deformidad cifótica rígida. Se observa una fractura transdiscoligamentosa C6-C7 con marcada apertura anterior del espacio intersomático, compatible con un patrón de hiperextensión tipo B3.
Figura 2. Extensión posterior de la fractura
Reconstrucción sagital parasagital. La solución de continuidad se prolonga hacia los elementos posteriores del segmento C6-C7, confirmando que la lesión no se limita al disco ni a la columna anterior.
Figura 3. Reconstrucción coronal
TC cervical en plano coronal. Anquilosis vertebral difusa, deformidad cervicotorácica rígida y pérdida de continuidad del bloque óseo en C6-C7, con discreta desalineación coronal.
El principal problema: movilizar sin provocar una catástrofe
La marcada hipercifosis impedía colocar al paciente en una posición cervical convencional.
Durante la intubación y la preparación quirúrgica se mantuvo inicialmente la posición preoperatoria, respetando estrictamente la configuración corporal en la que el paciente continuaba movilizando las cuatro extremidades.
La intubación orotraqueal se realizó con fibrobroncoscopia, minimizando la manipulación cervical. Se protegieron cuidadosamente los puntos de presión y se adaptó la mesa mediante almohadas para reproducir la deformidad rígida del paciente.
El primer control radiológico intraoperatorio mostró un incremento del bostezo de la fractura C6-C7, aunque sin aparición de una listesis sagital significativa.
Este hallazgo obligó a modificar la posición.
Se retiró cuidadosamente el collarín y se aumentó de forma progresiva y controlada la flexión cervical mediante almohadas, hasta obtener una mejor aproximación del foco de fractura. La corrección se realizó sin intentar normalizar la cifosis ni forzar la alineación anatómica de una columna estructuralmente rígida.
El objetivo no era enderezar al paciente. Era reducir la fractura sin convertir una lesión neurológicamente respetada en una lesión medular.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g intravenosa, se realizó una incisión cervical longitudinal derecha.
Tras acceder al espacio prevertebral e identificar el nivel C6-C7, se efectuaron:
- Discectomía C6-C7.
- Limpieza del foco transdiscoligamentoso.
- Comprobación de la integridad de los platillos vertebrales.
- Exploración del espacio, sin evidencia de lesión dural ni compresión neural significativa.
- Reducción y reconstrucción intersomática.
La artrodesis se realizó mediante una caja atornillada Coalition MIS de 8 mm —Globus—, rellena de matriz ósea desmineralizada y fijada mediante tornillos de 14 mm.
La estabilización se completó con una placa cervical anterior Quintex de 49 mm, fijada con cuatro tornillos craneales y cuatro tornillos caudales de 16 mm.
La placa se colocó ligeramente lateralizada para conseguir un anclaje suficiente en C7. Durante la preparación se comprobó una combinación característica de:
- Cortical muy hiperostótica.
- Hueso medular osteoporótico.
El control radiológico intraoperatorio estuvo limitado por la posición semisentada necesaria para respetar la cifosis rígida, aunque permitió comprobar un ajuste adecuado de la caja y de la placa sobre los cuerpos vertebrales.
Se realizó hemostasia con Floseal, se dejó un drenaje Redón sin vacío y se efectuó cierre por planos, con agrafes cutáneos.
No se objetivó lesión dural ni compresión neural significativa durante la intervención.
Control posoperatorio
El TC posoperatorio mostró:
- Reducción de la marcada distracción anterior.
- Correcto asentamiento aparente del dispositivo intersomático.
- Adecuada adaptación de la placa cervical anterior.
- Ausencia de migración macroscópica del material.
- Persistencia de la deformidad cifótica estructural previa.
Figura 4. TC sagital posoperatorio
Reconstrucción sagital tras artrodesis anterior C6-C7. Se observa el dispositivo intersomático atornillado y la placa cervical anterior, con reducción del bostezo de la fractura y mantenimiento de la cifosis cervical previa.
Figura 5. TC parasagital posoperatorio
Control posoperatorio en ventana ósea. Adecuado asentamiento aparente de los implantes y recuperación de la continuidad de la columna anterior. La línea de fractura posterior continúa siendo identificable sobre la columna anquilosada.
Evolución
La evolución posoperatoria inmediata fue favorable. La herida quirúrgica permanecía seca y sin signos locales de complicación en el momento del alta.
Se indicó mantener el collarín cervical rígido de manera continua y retirarlo únicamente para la higiene y la cura de la herida, siempre con ayuda.
La recomendación esencial fue:
Evitar estrictamente la extensión cervical y mantener la posición conseguida en quirófano mediante las almohadas necesarias. No forzar la corrección de la cifosis ni colocar la cabeza en posición plana.
También se recomendó evitar rotaciones bruscas, esfuerzos, cargas y actividades con riesgo de caída, así como iniciar una deambulación progresiva manteniendo las precauciones cervicales.
Discusión
Este caso muestra una dificultad que puede pasar inadvertida cuando se observa únicamente la imagen de la fractura: en un paciente con espondilitis anquilosante avanzada, el posicionamiento es una maniobra de reducción y, al mismo tiempo, una posible maniobra de desplazamiento.
La configuración anatómica previa no puede considerarse una deformidad que deba corregirse automáticamente. En este paciente, la cifosis formaba parte de su equilibrio estructural basal. Forzar una posición cervical plana habría supuesto transmitir una fuerza considerable sobre un foco de fractura altamente inestable.
El incremento del bostezo observado en el primer control radiológico confirmó que pequeños cambios posturales podían modificar de forma inmediata la lesión.
La estrategia quirúrgica se basó, por tanto, en tres principios:
- Mantener inicialmente la posición neurológicamente segura.
- Utilizar la radioscopia para comprobar el comportamiento real de la fractura.
- Corregir únicamente lo necesario para reducir el foco, sin intentar normalizar la deformidad rígida del paciente.
Puntos de aprendizaje
- La transferencia y el posicionamiento forman parte del tratamiento quirúrgico.
- La ausencia inicial de déficit neurológico no reduce la inestabilidad mecánica de la lesión.
- El collarín no garantiza por sí solo una reducción adecuada en una columna gravemente cifótica.
- La radioscopia debe realizarse antes de iniciar el abordaje y después de cualquier modificación postural relevante.
- La deformidad cervical basal debe ser reproducida y respetada, no corregida de manera automática.
- En el posoperatorio, una almohada correctamente colocada puede ser tan importante como una instrucción farmacológica.
Conclusión
La fractura transdiscoligamentosa C6-C7 tipo B3 en una columna anquilosada representa una lesión de enorme inestabilidad, incluso cuando el paciente no presenta inicialmente un déficit neurológico evidente.
En este caso, la reducción postural cuidadosamente monitorizada y la artrodesis cervical anterior permitieron disminuir la distracción del foco y estabilizar la columna anterior, respetando la deformidad cifótica rígida preexistente.
La enseñanza principal es sencilla:
En la columna anquilosada, antes de fijar la fractura hay que evitar desplazarla. Y eso comienza mucho antes de la incisión.
¿Operarías esta columna anquilosada?
Diez decisiones críticas ante una fractura transdiscoligamentosa C6-C7 tipo B3 en un paciente con espondilitis anquilosante, hipercifosis rígida y exploración neurológica conservada.