NEUROCIRUGÍA · HIDROCEFALIA · INFECCIÓN DE DVP · NIVEL ESPECIALISTA

Presentación

Paciente adulto con hidrocefalia de larga evolución y dependencia crónica de una derivación ventriculoperitoneal.

El problema comienza con dolor abdominal relacionado con el trayecto distal de la derivación, seguido de episodios de disfunción del sistema. Durante la evolución aparece un pseudoquiste abdominal, obligando inicialmente a externalizar el extremo distal.

La mejoría de la hidrocefalia tras la externalización sugería que el componente ventricular y la válvula conservaban permeabilidad y que el problema se encontraba fundamentalmente en el extremo distal o en la capacidad de absorción peritoneal.

Se intentó posteriormente la reinternalización del sistema, pero apareció una nueva disfunción precoz. Esta recurrencia hizo cuestionar la idoneidad del peritoneo como destino definitivo del LCR y llevó inicialmente a considerar una derivación ventriculoatrial.

Aparece un segundo problema: Cutibacterium acnes

Durante el estudio microbiológico se aisló Cutibacterium acnes en el LCR.

Este hallazgo cambió completamente la estrategia.

Ya no se trataba exclusivamente de decidir dónde colocar el extremo distal, sino de responder previamente a una pregunta más importante:

¿Está colonizado el sistema de derivación?

C. acnes es especialmente relevante en este contexto por su crecimiento lento, su escasa expresividad clínica y su capacidad para formar biopelícula sobre material protésico. El paciente puede permanecer afebril y con alteraciones mínimas del LCR pese a existir una infección verdadera.

Progresión clínica

Posteriormente apareció eritema, tumefacción y dolor sobre el trayecto abdominal de la DVP, haciendo todavía más difícil interpretar el aislamiento microbiológico como una simple contaminación.

A pesar de ello, el paciente continuaba neurológicamente bien, consciente y orientado, sin focalidad, meningismo ni signos clínicos de hidrocefalia.

La analítica únicamente mostraba una respuesta inflamatoria relativamente discreta.

El conjunto de:

material protésico + clínica abdominal sobre el trayecto + disfunción previa + aislamiento de C. acnes

obligaba a considerar una infección verdadera de la derivación.

Cambio de estrategia

La externalización únicamente distal deja una cuestión importante: si existe biopelícula, el catéter ventricular y la válvula conservados pueden seguir actuando como reservorio bacteriano.

Por ello, finalmente se optó por:

retirada completa de la DVP → colocación de DVE → antibioterapia dirigida → vigilancia microbiológica seriada.

Esta evolución representa un paso conceptual importante respecto a la fase inicial del caso.

La pregunta dejó de ser:

«¿DVP o DVA?»

para convertirse primero en:

«¿Cuándo podemos considerar controlada la infección y volver a implantar material?»

Evolución con DVE

Con el sistema infectado retirado, la evolución clínica ha sido favorable.

El paciente permanece:

• consciente, orientado y colaborador;
• sin focalidad neurológica;
• sin cefalea;
• afebril;
• hemodinámicamente estable;
• con PIC inferior a 10 mmHg;
• con DVE funcionante;
• y LCR macroscópicamente transparente.

El estudio citoquímico posterior es normal y los cultivos seriados permanecen hasta el momento sin crecimiento.

Sin embargo, una de las muestras iniciales mostró bacilos grampositivos en el Gram, por lo que los cultivos deben seguirse durante un periodo suficientemente prolongado.

La peculiaridad microbiológica

Este caso ilustra perfectamente por qué:

«Cultivo negativo» no es una información suficiente en una infección por C. acnes.

Hay que añadir:

«¿Negativo después de cuánto tiempo de incubación?»

Las recomendaciones microbiológicas contemplan incubaciones prolongadas ante microorganismos de crecimiento lento como C. acnes.

Por tanto, antes de introducir nuevamente material protésico, resulta esencial comprobar que ninguno de los cultivos previos ha positivizado tardíamente.

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La decisión final: ¿DVP o DVA?

Y aquí aparece ahora la parte más interesante de todo el caso.

Inicialmente, la combinación de:

pseudoquiste + fracaso de reinternalización + nueva disfunción

hizo pensar que el peritoneo había dejado de ser un destino adecuado y se planteó una DVA.

Sin embargo, tras retirar completamente el sistema, controlar la infección y disponer de un paciente estable, vuelve a plantearse la reconstrucción definitiva.

Si finalmente se decide implantar nuevamente una DVP, el caso obliga a formular una pregunta docente excelente:

¿El fracaso peritoneal anterior era realmente permanente?

El pseudoquiste y la disfunción pueden haber estado condicionados, al menos parcialmente, por la infección protésica de bajo grado.

Por tanto, después de retirar todo el material infectado y controlar la infección, podría reconsiderarse el peritoneo como destino.

Esto cambia retrospectivamente la interpretación de toda la historia:

la infección no era simplemente una complicación añadida a una disfunción mecánica; posiblemente contribuía a explicar la propia disfunción distal y el pseudoquiste.

El caso puede entenderse así

DVP de larga evolución
↓
dolor abdominal / pseudoquiste
↓
disfunción distal
↓
externalización
↓
reinternalización
↓
fracaso precoz
↓
aislamiento de C. acnes
↓
sospecha de infección protésica de bajo grado
↓
inflamación sobre el trayecto abdominal
↓
retirada completa del sistema
↓
DVE + antibioterapia
↓
cultivos seriados negativos
↓
decisión sobre reconstrucción definitiva

Y ahora la decisión no es simplemente DVP frente a DVA.

Es:

¿Era el peritoneo intrínsecamente incapaz de absorber LCR o estaba fallando porque existía inflamación/infección relacionada con el sistema?

Ese es, para mí, el verdadero núcleo docente del caso.

Mensaje para llevarse a casa

En una derivación que fracasa repetidamente, la infección por Cutibacterium acnes puede presentarse como un problema aparentemente mecánico. Antes de declarar inútil una cavidad distal, hay que preguntarse si la infección protésica está contribuyendo al fracaso.

Y una segunda enseñanza todavía más importante:

La retirada del sistema no solo trata la infección: puede cambiar nuestra interpretación del mecanismo que había hecho fracasar la derivación.