La fascinación por la imagen en la hidrocefalia normotensiva: cuando ver más no significa entender más
La hidrocefalia normotensiva idiopática (HNTi) ocupa un lugar singular dentro de la neurocirugía. Pocas enfermedades ofrecen una promesa tan atractiva: la posibilidad de revertir alteraciones de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria mediante una intervención relativamente sencilla. Sin embargo, también pocas entidades generan tanta incertidumbre diagnóstica y terapéutica.
En los últimos años hemos asistido a una auténtica explosión de biomarcadores radiológicos. El ángulo calloso, el patrón DESH, las secuencias avanzadas de resonancia magnética y, más recientemente, los estudios orientados al sistema glinfático, han alimentado la esperanza de que la imagen pueda finalmente resolver el principal problema de la HNTi: identificar con precisión qué pacientes mejorarán tras una derivación de líquido cefalorraquídeo.
La revisión de Rovira et al. representa probablemente una de las mejores síntesis contemporáneas de este conocimiento. El trabajo es riguroso, actualizado y refleja la experiencia de un centro de referencia internacional. Sin embargo, también pone de manifiesto una realidad incómoda: cuanto más sofisticadas se vuelven nuestras imágenes, más evidente resulta que seguimos sin comprender completamente la enfermedad.
La neurocirugía moderna vive una tendencia creciente hacia la cuantificación. Existe una confianza casi automática en que un nuevo biomarcador, una nueva secuencia o un nuevo algoritmo acabarán resolviendo los dilemas clínicos. En la HNTi, esta expectativa ha impulsado una intensa búsqueda de marcadores predictivos. El problema es que la mayoría de ellos muestran una asociación estadística con la enfermedad, pero una capacidad limitada para predecir la respuesta al tratamiento, que es la pregunta verdaderamente relevante para el paciente.
Particularmente llamativo es el entusiasmo generado alrededor del sistema glinfático. La hipótesis resulta atractiva: una alteración del aclaramiento cerebral podría explicar parte de la fisiopatología y conectar la HNTi con otras enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, el riesgo de convertir una hipótesis prometedora en una verdad establecida es considerable. La historia de la neurociencia está repleta de mecanismos fisiopatológicos aparentemente revolucionarios que terminaron teniendo una relevancia clínica mucho menor de la inicialmente anunciada.
Mientras tanto, la práctica diaria sigue recordándonos que los mejores resultados continúan dependiendo de algo mucho menos sofisticado: una buena selección clínica. La observación cuidadosa de la marcha, la valoración funcional, la interpretación crítica de las pruebas de drenaje y la experiencia acumulada del equipo multidisciplinar siguen siendo más determinantes que cualquier biomarcador emergente.
La paradoja es evidente. Nunca hemos dispuesto de tanta información radiológica sobre la HNTi y, sin embargo, seguimos enfrentándonos a las mismas incertidumbres fundamentales. ¿Quién mejorará tras una derivación? ¿Quién sufrirá una complicación sin obtener beneficio? ¿Qué pacientes presentan en realidad una enfermedad neurodegenerativa concomitante que limitará la recuperación?
Quizá el mensaje más importante de la revisión no sea lo que muestra sobre la resonancia magnética, sino lo que revela sobre nuestras limitaciones actuales. La imagen ha mejorado enormemente nuestra capacidad diagnóstica, pero todavía no ha conseguido reemplazar el juicio clínico.
La lección para el neurocirujano es sencilla. Debemos recibir con interés las nuevas herramientas diagnósticas, pero también con escepticismo. La innovación tecnológica es valiosa únicamente cuando modifica decisiones y mejora resultados. Hasta que los biomarcadores demuestren de forma consistente que pueden seleccionar mejor a los candidatos para cirugía que una evaluación clínica experta, seguirán siendo complementos útiles, no sustitutos del criterio médico.
La HNTi continúa siendo una enfermedad donde la experiencia clínica conserva un valor extraordinario. Y quizá eso explique por qué, a pesar de todos nuestros avances tecnológicos, la pregunta más importante sigue sin responderse dentro del escáner.
Referencia
Rovira A, Alcaide-Leon P, Poca MA. Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: A Comprehensive Review. Canadian Association of Radiologists Journal. Published online June 4, 2026. doi:10.1177/08465371261455332.