Lesión cerebelosa derecha hemorrágica con efecto de masa en paciente con antecedente oncológico

Varón de 83 años, independiente, con antecedentes de cardiopatía isquémica y carcinoma vesical tratado quirúrgicamente, que consulta por varios días de vómitos, inestabilidad, mareo y caídas. El TC craneal muestra una lesión hemorrágica en hemisferio cerebeloso derecho con importante edema vasogénico y efecto de masa sobre el IV ventrículo. La RM confirma una lesión intraaxial de aproximadamente 2 cm, con realce heterogéneo y signos de sangrado reciente, sugestiva principalmente de metástasis hemorrágica. El estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico no evidencia enfermedad tumoral activa a distancia.

Presentación del caso

Varón de 83 años, previamente independiente para las actividades de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño, cardiopatía isquémica crónica con stent farmacoactivo en descendente anterior y antecedente de carcinoma vesical tratado mediante cirugía radical y quimioterapia neoadyuvante.

Consulta por un cuadro de varios días de evolución caracterizado por mareo, marcada inestabilidad, vómitos de repetición y caídas, algunas de ellas con traumatismo craneoencefálico leve, sin pérdida de conciencia. A la exploración se encontraba alerta, orientado y coherente, sin déficit motor ni sensitivo evidente. Presentaba discreta alteración de la coordinación derecha y una importante intolerancia a la sedestación, con aparición de mareo y náuseas.

El TC craneal mostró una lesión redondeada en el hemisferio cerebeloso derecho con componente hemorrágico, asociada a abundante edema vasogénico y efecto de masa, con colapso parcial del IV ventrículo, prominencia del sistema ventricular y signos de compromiso de las cisternas de la fosa posterior.

La RM cerebral confirmó una lesión intraaxial única de aproximadamente 19 × 22 × 18 mm, con señales de sangrado reciente, realce heterogéneo y periférico y edema vasogénico significativo. Por sus características radiológicas y el antecedente oncológico, la primera posibilidad diagnóstica planteada fue una metástasis cerebelosa hemorrágica, considerando como alternativas menos probables una neoplasia glial primaria o una malformación cavernomatosa.

El estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico no demostró recidiva local del tumor urológico, adenopatías patológicas ni otras lesiones metastásicas a distancia. Ante la naturaleza sintomática de la lesión, su localización en fosa posterior y el importante efecto de masa, el paciente fue remitido a Neurocirugía para valoración de tratamiento quirúrgico y obtención de diagnóstico histológico definitivo.

Discusión

Las lesiones expansivas de la fosa posterior constituyen un problema clínico particular porque un volumen tumoral relativamente pequeño puede producir una repercusión neurológica desproporcionada. La proximidad al IV ventrículo, al tronco encefálico y a las vías de circulación del LCR hace que el edema asociado pueda desencadenar rápidamente hidrocefalia obstructiva y deterioro neurológico. En este caso, una lesión de apenas 2 cm condicionaba ya edema vasogénico extenso, colapso parcial del IV ventrículo y datos de hidrocefalia incipiente, lo que explica la presentación dominada por vómitos, inestabilidad y caídas.

La primera posibilidad radiológica es la de una metástasis cerebelosa hemorrágica. La edad del paciente, el antecedente de neoplasia urológica, la morfología relativamente bien delimitada, el realce heterogéneo/periférico y, sobre todo, la presencia de un importante edema vasogénico alrededor de una lesión pequeña favorecen esta interpretación. La RM mostró además signos de hemorragia reciente, con blooming y depósito de hemosiderina, circunstancias que refuerzan el diagnóstico de una lesión tumoral hemorrágica.

No obstante, el diagnóstico no es inequívoco. El estudio toracoabdominopélvico no demostró recidiva local, adenopatías ni enfermedad metastásica extracraneal detectable. La ausencia de tumor sistémico activo disminuye la probabilidad pretest de metástasis, pero no la excluye. Una metástasis cerebral puede constituir la única manifestación visible de recurrencia oncológica, especialmente cuando el tumor primario fue tratado años antes.

El diagnóstico diferencial incluye fundamentalmente un tumor glial primario y una malformación cavernomatosa hemorrágica. Un glioma de alto grado puede presentar necrosis, hemorragia y realce heterogéneo, aunque la delimitación de la lesión y el marcado edema perilesional en relación con su pequeño tamaño son más propios de una metástasis. Por otra parte, un cavernoma puede producir hemorragia y artefacto de susceptibilidad, pero el intenso realce y el importante edema vasogénico hacen que esta posibilidad resulte menos probable en ausencia de una hemorragia aguda de mayor entidad.

La cuestión fundamental, sin embargo, no es únicamente diagnóstica. En una lesión sintomática de la fosa posterior con compresión del IV ventrículo, el riesgo inmediato deriva también de su efecto de masa. La observación o la obtención de un diagnóstico mediante técnicas menos invasivas no resuelven este componente mecánico. La resección quirúrgica permite simultáneamente obtener tejido para diagnóstico histológico, reducir el volumen tumoral y el edema asociado y prevenir la progresión hacia una hidrocefalia obstructiva clínicamente significativa.

La edad cronológica, por sí sola, tampoco debería contraindicar la cirugía. El paciente era previamente independiente para las actividades de la vida diaria y mantenía un buen estado cognitivo y neurológico global antes de este episodio. En estas circunstancias, la decisión debe basarse más en la situación funcional, comorbilidad cardiovascular, riesgo anestésico, accesibilidad quirúrgica y posibilidad de resección completa que en la edad aislada.

Este caso ilustra además una situación frecuente en neurooncología: una lesión cerebral radiológicamente muy sugestiva de metástasis en ausencia de enfermedad sistémica demostrable. En estos pacientes, la anatomía patológica adquiere una importancia decisiva. El resultado histológico no solo establece el diagnóstico, sino que determina completamente la estrategia posterior: tratamiento oncológico sistémico y/o radiocirugía del lecho si se confirma una metástasis, tratamiento neurooncológico específico si se trata de un glioma o, potencialmente, ausencia de tratamiento adyuvante si finalmente se demuestra una lesión vascular benigna.

Por tanto, la combinación de síntomas progresivos, lesión hemorrágica cerebelosa, edema vasogénico desproporcionado y compromiso del IV ventrículo hace que la exéresis quirúrgica sea razonable tanto con finalidad terapéutica como diagnóstica. El diagnóstico definitivo dependerá necesariamente del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.