Mujer de 45 años, fumadora, con una voluminosa masa mediastínico-pulmonar izquierda y deterioro neurológico progresivo secundario a extensión epidural y compresión medular grave entre T2 y T4. Se realizó descompresión urgente mediante laminectomía T2–T4 y resección del componente intracanal, respetando el tumor foraminal y torácico. La duramadre se encontraba desplazada y comprimida, pero no infiltrada. El estudio intraoperatorio sugirió inicialmente un linfoma; sin embargo, el análisis anatomopatológico definitivo estableció el diagnóstico de tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4. Tras la intervención, la paciente presentó recuperación completa de la movilidad de las extremidades inferiores, lo que pone de manifiesto el valor de la descompresión urgente incluso en neoplasias sistémicas de elevada agresividad.
Resumen
El tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4 es una neoplasia infrecuente, de alto grado y comportamiento clínico agresivo, caracterizada por la pérdida de expresión de SMARCA4/BRG1. Presentamos el caso de una mujer de 45 años, fumadora activa, estudiada por proptosis ocular izquierda, cervicalgia y paresia del miembro superior izquierdo. Las pruebas de imagen identificaron una voluminosa masa mediastínico-pulmonar izquierda y una lesión etmoido-maxilar pendiente de filiación. Ante la agresividad radiológica se inició radioterapia urgente y se realizó una biopsia pulmonar percutánea. La progresión rápida hacia un déficit neurológico de las extremidades inferiores motivó una resonancia magnética urgente, que demostró extensión tumoral al canal vertebral, compresión medular grave entre T2 y T4 y mielopatía. Se efectuó una laminectomía descompresiva T2–T4 con resección del componente epidural intracanal. El tumor desplazaba y comprimía la duramadre hacia la derecha, pero no la infiltraba, lo que permitió liberarla completamente. El estudio anatomopatológico intraoperatorio sugirió un linfoma; sin embargo, el análisis definitivo estableció el diagnóstico de tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4. La paciente presentó recuperación completa de la movilidad de las extremidades inferiores. El caso pone de manifiesto la dificultad diagnóstica de esta entidad y el valor de la descompresión urgente para preservar la función neurológica, incluso ante una neoplasia sistémica de elevada agresividad.
Palabras clave: SMARCA4, BRG1, tumor indiferenciado torácico, compresión medular, tumor epidural, laminectomía, masa mediastínica.
Introducción
El tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4, denominado en inglés thoracic SMARCA4-deficient undifferentiated tumor —SMARCA4-UT—, es una neoplasia maligna poco frecuente, reconocida como entidad diferenciada en la clasificación de tumores torácicos de la Organización Mundial de la Salud de 2021. Se caracteriza por una neoplasia torácica de alto grado, con morfología indiferenciada o rabdoide y pérdida de la expresión nuclear de SMARCA4/BRG1.
SMARCA4 codifica BRG1, una de las subunidades ATPasa del complejo remodelador de cromatina SWI/SNF. Su inactivación altera la regulación transcripcional y la diferenciación celular, favoreciendo un fenotipo tumoral indiferenciado. Los estudios iniciales mostraron una marcada relación con el tabaquismo, un predominio en varones y una presentación habitual como masas pulmonares, mediastínicas o pleurales voluminosas, frecuentemente diagnosticadas en fases avanzadas.
El diagnóstico puede ser complejo, particularmente en biopsias pequeñas o muestras intraoperatorias, porque la escasa cohesión celular y la morfología indiferenciada pueden simular un linfoma, un carcinoma pobremente diferenciado, un tumor germinal, un melanoma o un sarcoma.
Presentamos un caso con extensión epidural torácica y compresión medular aguda, inicialmente interpretado durante el estudio intraoperatorio como un linfoma y finalmente diagnosticado como SMARCA4-UT.
Presentación del caso
Mujer de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemia. Como principal factor de riesgo destacaba un consumo de aproximadamente 20 cigarrillos diarios durante 29 años. Su único antecedente quirúrgico relevante era una cesárea.
La paciente inició un cuadro de aproximadamente un mes de evolución caracterizado por proptosis ocular izquierda, cervicalgia y paresia del miembro superior izquierdo. El estudio inicial realizado en otro centro identificó una voluminosa lesión ocupante de espacio mediastínico-pulmonar izquierda y una segunda lesión localizada en la región etmoido-maxilar.
Ante la extensión y agresividad de la enfermedad se decidió iniciar radioterapia urgente, pese a no disponer todavía de confirmación anatomopatológica. Se planificaron cinco sesiones sobre la masa torácica y los niveles vertebrales comprendidos entre D1 y D6. Simultáneamente, se realizó una biopsia con aguja gruesa de la lesión pulmonar, guiada por ecografía. La paciente había recibido dos sesiones de radioterapia, con una dosis acumulada de 8 Gy, cuando presentó progresión del déficit neurológico, especialmente en las extremidades inferiores.
La resonancia magnética urgente mostró una voluminosa tumoración mediastínico-pulmonar izquierda de comportamiento infiltrativo, inicialmente considerada sugestiva de un proceso linfoproliferativo. La masa se extendía hacia el canal vertebral y ocasionaba una compresión medular grave entre T2 y T4, asociada a signos de mielopatía.
La rápida progresión clínica y la severidad de la compresión determinaron el traslado urgente a un centro con disponibilidad neuroquirúrgica.
Indicación quirúrgica
La paciente presentaba una compresión medular tumoral aguda con deterioro neurológico progresivo. Aunque se había iniciado radioterapia, la existencia de una compresión mecánica grave y el empeoramiento de la función de las extremidades inferiores hacían inadecuado esperar una respuesta diferida al tratamiento radioterápico.
La indicación quirúrgica se estableció con los siguientes objetivos:
- Descomprimir urgentemente la médula espinal.
- Evitar la instauración de una paraplejia irreversible.
- Preservar la función sensitiva y esfinteriana.
- Obtener material tumoral suficiente para el diagnóstico definitivo.
- Permitir la continuación posterior del tratamiento oncológico.
La cirugía no se planteó como una resección radical de la enfermedad torácica, sino como un procedimiento de rescate neurológico dirigido al componente intracanal.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general e intubación orotraqueal, se administró profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g por vía intravenosa.
La paciente se colocó en decúbito prono sobre trineo y se realizó marcaje radioscópico de los niveles que debían intervenirse. Se practicó una incisión dorsal en línea media, seguida de disección subperióstica bilateral hasta exponer los elementos posteriores vertebrales.
Se efectuó una laminectomía de T2, T3 y T4, completada mediante flavectomía. Tras acceder al espacio epidural se identificó una masa tumoral que invadía el canal vertebral, desplazaba la duramadre y la comprimía marcadamente hacia la derecha.
No se observaron signos macroscópicos de infiltración dural. Se identificó un plano de disección entre la lesión y la duramadre, que permitió resecar el componente tumoral intracanal y separarlo progresivamente de la superficie dural. Al finalizar la resección, la duramadre quedó libre y adecuadamente descomprimida.
No se intentó extirpar el componente tumoral localizado en los forámenes ni la masa torácica, dado que el objetivo prioritario era conseguir una descompresión medular rápida y segura, evitando ampliar innecesariamente la morbilidad del procedimiento.
Tras comprobar la hemostasia, se colocó material hemostático de gelatina absorbible en el espacio epidural. El cierre se efectuó por planos con sutura reabsorbible y la piel se cerró con monofilamento mediante sutura continua.
La intervención transcurrió sin incidencias. La paciente fue trasladada intubada a la Unidad de Reanimación para vigilancia postoperatoria.
Estudio anatomopatológico
Se remitieron varias muestras del componente epidural para estudio intraoperatorio y análisis anatomopatológico definitivo.
El examen intraoperatorio fue informado como compatible con linfoma. Esta interpretación resultaba inicialmente coherente tanto con la apariencia radiológica infiltrativa de la masa mediastínica como con la morfología indiferenciada observada en la muestra congelada.
Sin embargo, el estudio definitivo descartó el origen hematolinfoide y estableció el diagnóstico de:
Tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4.
La discrepancia entre el diagnóstico intraoperatorio y el definitivo constituye uno de los elementos centrales del caso. Los SMARCA4-UT pueden presentar células indiferenciadas, discohesivas y de aspecto monomorfo que, especialmente en cortes por congelación, simulan un proceso linfoproliferativo. Su identificación requiere tejido correctamente fijado y un panel inmunohistoquímico amplio. La pérdida nuclear de SMARCA4/BRG1, con controles internos positivos, es esencial, aunque debe interpretarse conjuntamente con la morfología y el resto del inmunofenotipo.
El informe clínico disponible no contiene el panel inmunohistoquímico completo. Para la versión definitiva del manuscrito deberán incorporarse, si están disponibles:
- Patrón histológico y presencia o ausencia de morfología rabdoide.
- Expresión de SMARCA4/BRG1.
- Expresión de SMARCA2/BRM.
- Conservación o pérdida de SMARCB1/INI1.
- Pancitoqueratinas, EMA y claudina 4.
- TTF-1, Napsina A y p40.
- CD34, SOX2 y SALL4.
- Marcadores hematolinfoides.
- Índice proliferativo Ki-67.
- Expresión de PD-L1.
- Resultados del estudio molecular.
Evolución postoperatoria
La paciente ingresó en la unidad de cuidados críticos bajo sedación e intubación orotraqueal. Tras retirar la sedación pudo ser extubada sin incidencias, manteniendo una adecuada mecánica respiratoria y buen intercambio gaseoso. Permaneció hemodinámicamente estable, sin necesidad de fármacos vasoactivos ni signos clínicos de sangrado postoperatorio.
La evolución neurológica fue claramente favorable. Tras la cirugía se encontraba consciente, orientada y colaboradora. Presentó recuperación completa de la movilidad de las extremidades inferiores, aunque persistían parestesias en ambas piernas y en el abdomen hasta aproximadamente el nivel T7. La termoalgesia estaba conservada y se objetivaba únicamente un parche de hipoestesia en el flanco abdominal derecho. Persistía la alteración ocular previa relacionada con la infiltración tumoral.
La estabilidad general y la mejoría neurológica permitieron el traslado desde cuidados críticos a la planta de Neurocirugía para continuar el postoperatorio y la valoración oncológica.
No se dispone de información documental sobre el tratamiento oncológico administrado después del diagnóstico definitivo ni sobre el seguimiento clínico a medio o largo plazo.
Discusión
El SMARCA4-UT es una neoplasia de reconocimiento relativamente reciente. Inicialmente fue descrita como “sarcoma torácico deficiente en SMARCA4”, pero su estrecha relación epidemiológica y molecular con los tumores pulmonares asociados al tabaquismo motivó su reclasificación dentro de los tumores epiteliales torácicos.
El caso presentado comparte algunos rasgos clásicos de la entidad, como la exposición tabáquica prolongada, la presencia de una masa mediastínico-pulmonar voluminosa y su comportamiento rápidamente infiltrativo. Sin embargo, resulta singular por afectar a una mujer relativamente joven y por debutar con extensión epidural y compresión medular aguda.
Dificultad diagnóstica
La sospecha intraoperatoria de linfoma ilustra un problema frecuente en estos tumores. El diagnóstico no debe establecerse únicamente por la localización torácica ni por la pérdida de BRG1. Es necesario integrar:
- La morfología indiferenciada o rabdoide.
- La escasa cohesión celular.
- La expresión epitelial generalmente negativa o focal.
- La pérdida de SMARCA4/BRG1.
- La posible pérdida concomitante de SMARCA2/BRM.
- La conservación habitual de SMARCB1/INI1.
- La exclusión de tumores hematolinfoides, germinales, neuroendocrinos y melanocíticos.
El principal diagnóstico diferencial es el carcinoma pulmonar no microcítico deficiente en SMARCA4. Este suele conservar una diferenciación epitelial más reconocible y una expresión más clara de citoqueratinas o claudina 4, mientras que el SMARCA4-UT presenta un fenotipo más indiferenciado y discohesivo.
Papel de la cirugía
La cirugía no pretendía controlar la totalidad de la enfermedad, sino preservar la función neurológica. La ausencia de invasión macroscópica de la duramadre permitió separar la masa epidural y obtener una descompresión satisfactoria sin necesidad de abrir o resecar la duramadre.
La decisión de no perseguir el componente foraminal ni la masa torácica fue adecuada desde el punto de vista funcional. Una ampliación de la resección habría aumentado el tiempo quirúrgico, el sangrado y el riesgo de lesión radicular, pleural o vascular, sin posibilidad realista de obtener una resección oncológica completa.
La recuperación motora completa demuestra que la médula todavía conservaba capacidad funcional y que la intervención se realizó dentro de una ventana de reversibilidad. Este resultado obliga a diferenciar dos dimensiones pronósticas:
- El pronóstico neurológico inmediato, que pudo modificarse de forma decisiva mediante la descompresión.
- El pronóstico oncológico global, condicionado por la biología agresiva y la extensión sistémica del tumor.
Tratamiento oncológico
No existe un tratamiento específico universalmente establecido para el SMARCA4-UT. En la enfermedad avanzada se han empleado esquemas de quimioterapia basados en platino, inmunoterapia y combinaciones de quimioinmunoterapia. Las series retrospectivas sugieren actividad de los inhibidores de puntos de control inmunitario, pero la evidencia continúa siendo limitada y heterogénea.
En una cohorte multicéntrica de 92 pacientes, el 63 % presentaba enfermedad en estadio IV en el momento del diagnóstico y la supervivencia global mediana desde el diagnóstico metastásico fue de 7,3 meses. Los tratamientos de primera línea más empleados fueron quimioinmunoterapia, quimioterapia aislada e inmunoterapia aislada.
En la paciente descrita, el abordaje posterior debería apoyarse en una estadificación completa y en la caracterización molecular e inmunológica del tumor. La lesión etmoido-maxilar no debe considerarse automáticamente metastásica sin confirmación radiológica o histológica.
Conclusiones
El tumor indiferenciado torácico deficiente en SMARCA4 debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas pulmonares o mediastínicas infiltrativas, especialmente en pacientes con exposición tabáquica y una neoplasia de morfología indiferenciada.
Este caso demuestra tres aspectos fundamentales:
- El SMARCA4-UT puede extenderse al canal vertebral y presentarse como una compresión medular aguda.
- Su morfología puede simular un linfoma en el estudio intraoperatorio, por lo que el diagnóstico definitivo requiere inmunohistoquímica amplia y adecuada correlación clinicopatológica.
- La descompresión quirúrgica urgente puede conseguir una recuperación neurológica completa, aunque la cirugía no tenga intención oncológica radical.
La preservación de la función neurológica puede cambiar de manera sustancial la calidad de vida y permitir que el paciente continúe el tratamiento oncológico. En neoplasias sistémicas agresivas, la limitación del pronóstico global no debe conducir automáticamente a renunciar a una cirugía proporcionada cuando existe una posibilidad real de reversibilidad neurológica.