Varón de 44 años con antecedente de cirugía endoscópica nasosinusal por tumor de Pott, que presenta recurrencia de sinusitis frontal crónica complicada. La TC y la RM muestran osteomielitis frontal con colección subgaleal izquierda y destrucción de la pared posterior del seno frontal derecho asociada a absceso epidural, sin afectación del parénquima cerebral. Se plantea tratamiento quirúrgico combinado neuroquirúrgico y endoscópico endonasal para drenaje de las colecciones, desbridamiento del foco osteomielítico y restablecimiento del drenaje frontal.
Justificación de la intervención de Neurocirugía
La participación de Neurocirugía está justificada por la existencia de una complicación intracraneal de la sinusitis frontal. La RM aportada demuestra destrucción de la pared posterior del seno frontal derecho con una colección epidural frontal de aproximadamente 13 × 13 mm, compatible con absceso epidural, mientras que la TC ya mostraba erosión ósea y extensión del proceso inflamatorio hacia el compartimento intracraneal.
Aunque el tratamiento endoscópico por ORL es fundamental para erradicar el foco sinusal y restablecer el drenaje de ambos senos frontales, corresponde al neurocirujano:
- Valorar y drenar el absceso epidural.
- Acceder y desbridar la pared posterior frontal osteomielítica.
- Inspeccionar la duramadre y descartar extensión intradural.
- Prevenir la progresión a empiema subdural, meningitis, cerebritis o absceso cerebral.
- Reparar un eventual defecto dural o una fístula de líquido cefalorraquídeo.
- Tratar cualquier complicación intracraneal hemorrágica o infecciosa asociada.
Por tanto, se considera indicado un abordaje combinado Neurocirugía–ORL, dirigido tanto al control del foco nasosinusal como al saneamiento de la extensión epidural intracraneal.
Antecedentes
Varón de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Diabetes mellitus tipo 1 desde los 16 años, en tratamiento con bomba de insulina. Fumador de aproximadamente dos cigarrillos diarios; niega consumo habitual de alcohol u otras drogas. Tratamiento habitual con insulina lispro, duloxetina, gabapentina, ketazolam y azelastina/fluticasona nasal.
Antecedente de sinusitis frontal izquierda complicada con tumor de Pott, tratada mediante cirugía endoscópica nasosinusal.
Enfermedad actual
Paciente trasladado desde otro centro hospitalario para valoración por sinusitis frontal complicada. Refiere dolor facial, sin fiebre ni otra sintomatología sistémica o neurológica acompañante.
Las pruebas de imagen muestran sinusitis crónica supurada con afectación de ambos senos frontales, celdillas etmoidales anteriores y seno maxilar derecho, complicada con osteomielitis frontal y colección subgaleal izquierda —tumor de Pott—, así como destrucción de la pared posterior del seno frontal derecho y absceso epidural frontal derecho. No se objetiva afectación del parénquima cerebral ni extensión orbitaria.
Exploración física
Paciente consciente, orientado y colaborador, con Glasgow 15 y lenguaje conservado, sin focalidad neurológica. Afebril y hemodinámicamente estable. Exploraciones cardiopulmonar y abdominal sin hallazgos relevantes.
En la exploración ORL mediante nasofibroscopia se objetiva meatotomía media izquierda previa abierta, con salida de mucopus procedente del seno frontal y toma de muestra para cultivo. En la fosa nasal derecha se observa mucopus en el receso frontal, sin visualizarse el ostium maxilar. Presenta además una tumoración de consistencia dura en la región frontal media.
Exploraciones complementarias
Analítica sanguínea: glucemia 168 mg/dl, creatinina 0,79 mg/dl, filtrado glomerular 109 ml/min/1,73 m², sodio 141 mmol/l, potasio 4,55 mmol/l, leucocitos 10.100/µl, neutrófilos 6.700/µl, hemoglobina 14,8 g/dl, plaquetas 380.000/µl y PCR 3,7 mg/l. Coagulación sin alteraciones relevantes, con INR 0,94.
TC facial/craneal: ocupación prácticamente completa del seno maxilar derecho, celdillas etmoidales anteriores y ambos senos frontales. Colección subgaleal frontal medial comunicada con el seno frontal izquierdo, de aproximadamente 21 × 7 mm, compatible con tumor de Pott. Segunda colección dependiente del seno frontal derecho, de aproximadamente 13 × 13 mm, asociada a destrucción de su pared posterosuperior y extensión intracraneal, sin repercusión sobre el parénquima cerebral ni extensión orbitaria.
TC axial en ventana ósea: ocupación inflamatoria de ambos senos frontales, más marcada en el seno frontal derecho, asociada a irregularidad y destrucción focal de su pared posterior, vía de extensión del proceso infeccioso hacia el espacio epidural.
RM cerebral sin y con contraste: ocupación inflamatorio-infecciosa de ambos senos frontales, celdillas etmoidales anteriores y seno maxilar derecho, con restricción de la difusión y realce periférico. Colección subgaleal frontal medial de aproximadamente 23 × 10 mm comunicada con el seno frontal izquierdo. Solución de continuidad de la pared posterosuperior del seno frontal derecho y colección epidural frontal derecha de aproximadamente 13 × 13 mm, compatible con absceso epidural. Sin absceso intraparenquimatoso, afectación cerebral adyacente ni extensión orbitaria o intraconal.
Técnica quirúrgica
La intervención se realizará mediante un abordaje combinado y coordinado entre Neurocirugía y Otorrinolaringología, bajo anestesia general y con apoyo de neuronavegación.
Tiempo neuroquirúrgico
Se practicará una incisión transciliar bilateral, a través de la cual se realizará un colgajo osteoplástico frontal.
La técnica comprenderá:
- Incisión bilateral siguiendo el borde superior de ambas cejas, procurando preservar los nervios supraorbitarios y supratrocleares.
- Disección subperióstica y exposición limitada de la pared anterior de ambos senos frontales.
- Diseño y elevación de un colgajo osteoplástico que permita acceder directamente al interior del seno frontal.
- Drenaje de la colección subgaleal y evacuación del contenido purulento del seno frontal.
- Identificación y desbridamiento del hueso osteomielítico o claramente desvitalizado.
- Exploración de la pared posterior del seno frontal derecho, donde existe una solución de continuidad ósea.
- Drenaje del absceso epidural frontal derecho a través del defecto de la tabla posterior.
- Obtención de muestras independientes de pus, mucosa, cápsula inflamatoria y hueso para cultivo aerobio, anaerobio, estudio micológico y anatomía patológica.
- Inspección cuidadosa de la duramadre, manteniéndola cerrada si permanece íntegra y no existen signos de extensión intradural.
- Lavado abundante del seno frontal y del espacio epidural.
- Reparación estanca de cualquier defecto dural o fístula de líquido cefalorraquídeo que pudiera identificarse.
- Reposición y fijación del colgajo osteoplástico una vez completado el saneamiento del foco infeccioso.
Este abordaje permite acceder directamente al seno frontal, al hueso osteomielítico y al componente epidural, evitando la morbilidad y la extensión de una incisión bicoronal.
Tiempo endoscópico endonasal
De forma simultánea o secuencial, el equipo de Otorrinolaringología realizará un abordaje endoscópico endonasal destinado a eliminar el foco nasosinusal y garantizar un drenaje frontal amplio y permanente.
Además de la revisión de la cirugía endoscópica previa, se realizará un procedimiento Draf III o Lothrop modificado, que incluye:
- Etmoidectomía anterior y revisión de ambos recesos frontales.
- Apertura amplia de los ostium frontales derecho e izquierdo.
- Resección de la porción superior del tabique nasal.
- Eliminación del suelo de ambos senos frontales entre las órbitas.
- Resección del tabique intersinusal frontal y de las celdillas o tabiques internos que impidan una comunicación completa.
- Creación de una cavidad frontal común, comunicando ambos senos frontales con una vía única y amplia de drenaje hacia las fosas nasales.
- Evacuación del material purulento y retirada prudente de granulaciones, mucosa necrótica y detritus.
- Comprobación endoscópica y mediante neuronavegación de la permeabilidad de toda la cavidad frontal común.
- Coordinación con el tiempo craneal para confirmar el adecuado saneamiento del seno frontal y del defecto de la pared posterior.
- Reconstrucción de la base craneal mediante técnica multicapa y/o colgajo vascularizado si se identifica una fístula de líquido cefalorraquídeo.
El objetivo del Draf III es evitar que persistan compartimentos frontales aislados, eliminar los tabiques que dificultan el drenaje y convertir ambos senos frontales en una única cavidad ampliamente comunicada con la vía endonasal.
Formulación resumida
Abordaje combinado mediante colgajo osteoplástico frontal a través de incisión transciliar bilateral, con drenaje del absceso epidural y desbridamiento del foco osteomielítico, asociado a cirugía endoscópica endonasal tipo Draf III para comunicar ambos senos frontales y establecer una vía común y permanente de drenaje.
Complicaciones previsibles que deben evitarse
1. Relacionadas con la infección y la extensión intracraneal
- Drenaje incompleto del absceso epidural o de la colección subgaleal.
- Persistencia de mucosa infectada, tabiques aislados o hueso osteomielítico.
- Recurrencia de la osteomielitis frontal o del tumor de Pott.
- Meningitis, empiema subdural, cerebritis o absceso cerebral.
- Sepsis.
- Trombosis venosa intracraneal.
- Crisis epilépticas.
- Hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso.
2. Relacionadas con el colgajo osteoplástico transciliar bilateral
- Lesión de los nervios supraorbitarios o supratrocleares, con hipoestesia, disestesia o neuralgia frontal.
- Asimetría de las cejas, alopecia cicatricial o cicatriz visible.
- Hematoma, edema frontal, infección o dehiscencia de las incisiones.
- Lesión del periostio o vascularización insuficiente del colgajo.
- Infección del material de fijación.
- Movilidad, mala consolidación, hundimiento o deformidad del colgajo óseo.
- Apertura accidental de la duramadre durante el tratamiento de la tabla posterior.
- Fístula de líquido cefalorraquídeo y neumoencéfalo.
- Persistencia de mucosa detrás del colgajo, con riesgo tardío de mucocele o mucopiocele.
Aunque las series de colgajo osteoplástico describen generalmente buenos resultados estéticos y funcionales, se han comunicado complicaciones menores como edema frontal, hematoma y supuración superficial de la herida.
3. Relacionadas con el Draf III
- Lesión de la base craneal anterior durante la septectomía superior o el fresado del pico nasofrontal.
- Fístula de LCR y contaminación intracraneal.
- Lesión de los primeros filetes olfatorios, con hiposmia o anosmia.
- Lesión de las arterias etmoidales anteriores, con epistaxis importante, hematoma orbitario o hemorragia intracraneal.
- Lesión de la lámina papirácea, grasa orbitaria, músculos extraoculares o nervio óptico.
- Perforación septal sintomática, costras, sangrado y sinequias.
- Exposición ósea extensa, osteítis, granulación y neoosteogénesis.
- Estenosis o cierre del neoóstium frontal común.
- Persistencia de compartimentos frontales aislados si no se eliminan completamente los tabiques intersinusales.
- Necesidad de desbridamientos endoscópicos repetidos o cirugía de revisión.
La fístula de LCR es una complicación reconocida del Draf III, especialmente durante la septectomía superior; la identificación rigurosa del pico nasofrontal y de los límites posteriores ayuda a prevenir la lesión de la fosa olfatoria. La complicación tardía más relevante es la reestenosis del neoóstium frontal, por fibrosis, granulación u osteoneogénesis, que puede obligar a revisión quirúrgica.
4. Riesgos específicos del abordaje combinado
- Comunicación no controlada entre el campo endonasal infectado y el espacio intracraneal.
- Drenaje insuficiente pese al acceso externo y endonasal.
- Reconstrucción defectuosa de la tabla posterior o de la duramadre.
- Fístula de LCR persistente.
- Neumoencéfalo a tensión.
- Incompatibilidad entre la reposición del colgajo y un drenaje frontal endonasal adecuado.
- Infección del colgajo óseo o del sistema de osteosíntesis.
5. Riesgos metabólicos
Por la diabetes mellitus tipo 1:
- Hipoglucemia perioperatoria.
- Hiperglucemia grave.
- Cetosis o cetoacidosis por retirada de la insulina basal.
- Mala cicatrización.
- Mayor riesgo de infección de la herida, del colgajo o del material de fijación.
Puntos técnicos esenciales para evitarlas
Debe preservarse el paquete supraorbitario y supratroclear durante las incisiones, mantener la vascularización perióstica del colgajo, eliminar el hueso y la mucosa claramente infectados, evitar la apertura dural si no existe afectación intradural y asegurar una reparación estanca si se produce. En el Draf III son fundamentales la neuronavegación, la identificación de las arterias etmoidales y de los primeros filetes olfatorios, la eliminación completa del tabique intersinusal y la creación de un neoóstium frontal común suficientemente amplio, seguido de controles endoscópicos y desbridamientos posoperatorios.
Pruebas y controles postquirúrgicos a solicitar
1. Control clínico inmediato
- Exploración neurológica seriada: nivel de conciencia, pupilas, fuerza, lenguaje, conducta y aparición de focalidad.
- Vigilancia de fiebre, cefalea progresiva, crisis epilépticas o signos meníngeos.
- Control de epistaxis, rinorrea clara sugestiva de fístula de LCR y neumoencéfalo sintomático.
- Valoración de la tumefacción frontal y de la resolución de la colección subgaleal.
2. Control específico del abordaje transciliar y del colgajo osteoplástico
- Revisión diaria de ambas incisiones transciliarias: hematoma, infección, dehiscencia o sufrimiento cutáneo.
- Comprobación de la simetría y movilidad de las cejas.
- Evaluación de la sensibilidad frontal y del territorio supraorbitario y supratroclear.
- Valoración de la estabilidad y del contorno del colgajo osteoplástico.
- Vigilancia de hundimiento, desplazamiento, infección del hueso o del material de fijación.
Las alteraciones sensitivas frontales, la neuralgia supraorbitaria y las deformidades del contorno son complicaciones descritas tras los abordajes osteoplásticos y justifican un control clínico específico.
3. Neuroimagen postoperatoria
TC craneofacial postoperatoria precoz, con ventana cerebral, de partes blandas y ósea, para valorar:
- Evacuación del absceso epidural.
- Resolución o persistencia de la colección subgaleal.
- Hemorragia epidural, subdural o intraparenquimatosa.
- Neumoencéfalo y posible efecto de masa.
- Posición, estabilidad y fijación del colgajo osteoplástico.
- Extensión del desbridamiento del hueso osteomielítico.
- Estado de la pared posterior del seno frontal.
- Amplitud de la cavidad frontal común creada mediante Draf III.
- Persistencia de compartimentos sinusales aislados o colecciones residuales.
La TC es especialmente útil para valorar la anatomía ósea y la integridad del colgajo, mientras que la RM ofrece mayor sensibilidad para detectar persistencia o progresión de la infección epidural, dural o parenquimatosa.
RM cerebral con contraste y difusión si aparece:
- Deterioro neurológico.
- Fiebre persistente o recurrente.
- Cefalea progresiva.
- Elevación mantenida de reactantes inflamatorios.
- Sospecha de drenaje incompleto.
- Persistencia de cultivos positivos.
- Duda de empiema subdural, cerebritis, absceso cerebral o afectación dural.
Aunque la evolución sea favorable, es razonable programar una RM diferida durante el seguimiento, coordinada con Infecciosas, para documentar la resolución completa del absceso epidural antes o al finalizar el tratamiento antibiótico. El momento exacto debe individualizarse según la evolución clínica y microbiológica.
4. Control endoscópico ORL tras Draf III
Este apartado pasa a ser esencial:
- Endoscopias nasales seriadas.
- Limpieza y desbridamiento de costras, fibrina y granulaciones.
- Comprobación de la permeabilidad del neoóstium frontal común.
- Confirmación de que ambos senos permanecen comunicados.
- Detección precoz de sinequias, estenosis, cierre parcial o neoosteogénesis.
- Valoración del estado de los colgajos o injertos mucosos, si se han utilizado.
- Cultivo dirigido si reaparece secreción purulenta.
La reducción progresiva del tamaño del neoóstium puede comenzar durante la cicatrización temprana; los pacientes con tendencia a la reestenosis pueden identificarse en los controles iniciales y beneficiarse de vigilancia y cuidados endoscópicos más estrechos.
5. Microbiología y anatomía patológica
Solicitar muestras separadas de:
- Absceso epidural.
- Colección subgaleal.
- Contenido de cada seno frontal.
- Hueso osteomielítico.
- Mucosa y tejido inflamatorio.
Realizar:
- Cultivo aerobio y anaerobio.
- Antibiograma.
- Estudio micológico cuando los hallazgos o la evolución lo aconsejen.
- Anatomía patológica del hueso y la mucosa.
- Hemocultivos si aparece fiebre o deterioro sistémico.
6. Control analítico y metabólico
- Hemograma.
- PCR y evolución seriada de los reactantes inflamatorios.
- Función renal y hepática.
- Ionograma.
- Glucemias capilares frecuentes.
- Cetonemia ante hiperglucemia o clínica compatible.
- Niveles farmacológicos cuando el antibiótico empleado lo requiera.
Por su diabetes mellitus tipo 1, debe mantenerse vigilancia estrecha para evitar hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis.
7. Controles no sistemáticos
- EEG: únicamente ante crisis, deterioro inexplicado del nivel de conciencia o sospecha de actividad epiléptica.
- Punción lumbar: no indicada de rutina y debe evitarse en el postoperatorio inmediato si existe sospecha de infección intracraneal residual o efecto de masa.
- TC seriadas diarias: no necesarias en un paciente estable; repetir según evolución clínica o hallazgos del primer control.
Formulación resumida
Tras la intervención se realizará vigilancia neurológica, infecciosa y metabólica estrecha, junto con control específico de las incisiones transciliarias, la función de los nervios supraorbitarios y supratrocleares y la estabilidad del colgajo osteoplástico. Se solicitará TC craneofacial postoperatoria precoz con ventanas cerebral y ósea para comprobar el drenaje del absceso epidural, descartar complicaciones y valorar el colgajo y la cavidad frontal común. El seguimiento ORL incluirá endoscopias y desbridamientos seriados para asegurar la permeabilidad del neoóstium creado mediante Draf III y detectar precozmente sinequias, granulación o reestenosis. La RM con contraste y difusión se reservará para una evolución clínica desfavorable o para confirmar de forma diferida la resolución de la infección intracraneal.
Consideraciones anestésicas
El planning clasifica al paciente como ASA III, propone anestesia general en decúbito supino con la cabeza sobre donut y ligera extensión, y recoge cefazolina como profilaxis. La combinación de abordaje transciliar bilateral, colgajo osteoplástico y Draf III convierte el procedimiento en una cirugía prolongada, con vía aérea compartida, riesgo de sangrado nasosinusal, posible apertura dural y necesidad de valoración neurológica precoz.
Valoración preoperatoria
- Confirmar ausencia de focalidad neurológica y registrar Glasgow, pupilas, fuerza, lenguaje y estado cognitivo basal.
- Revisar hemograma, coagulación, función renal, ionograma, glucemia, cetonemia si procede y reactantes inflamatorios.
- Confirmar grupo sanguíneo y reserva de hemoderivados según estimación de sangrado.
- Revisar tratamiento antibiótico activo, cultivos previos y coordinación con Infecciosas. La cefazolina del checklist debe diferenciarse de la antibioterapia terapéutica necesaria para la sinusitis complicada y el absceso epidural.
- Confirmar el manejo perioperatorio de la bomba de insulina y documentar la última dosis administrada.
- Valorar el riesgo de náuseas y vómitos, dado que las arcadas, la tos y el Valsalva pueden favorecer epistaxis, sangrado del lecho, fístula de LCR o neumoencéfalo.
Diabetes mellitus tipo 1
La insulina basal no debe suspenderse por completo, por el riesgo de cetosis y cetoacidosis. Al tratarse previsiblemente de una cirugía mayor y prolongada, con la bomba posiblemente inaccesible durante el procedimiento, debe establecerse antes de la inducción un plan conjunto con Anestesia y Endocrinología:
- Mantener la bomba únicamente si el protocolo institucional lo permite, puede vigilarse y permanece accesible.
- En caso contrario, transición protocolizada a insulina intravenosa con aporte de glucosa y controles frecuentes.
- Objetivo orientativo de glucemia perioperatoria: 6–10 mmol/l, aproximadamente 108–180 mg/dl, evitando tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia marcada.
- Glucemia antes de la inducción y posteriormente, por lo general, cada hora.
- Determinación de cetonemia ante glucemia elevada, acidosis, inestabilidad o fallo de la bomba.
- Control de potasio y equilibrio ácido-base durante una intervención prolongada.
Las recomendaciones perioperatorias actuales para pacientes tratados con insulina sitúan el objetivo capilar habitual entre 6 y 10 mmol/l.
Vía aérea y abordaje compartido
- Anestesia general con intubación orotraqueal mediante tubo reforzado o firmemente fijado, alejado del campo endonasal.
- Fijación del tubo antes de preparar el campo, comprobando que no interfiera con el endoscopio, la neuronavegación ni las incisiones transciliarias.
- Protección ocular rigurosa, especialmente por la proximidad del fresado y del trabajo endonasal a las órbitas.
- Aspiración orofaríngea cuidadosa antes del despertar por la posible acumulación de sangre e irrigación.
- Si se coloca taponamiento faríngeo, debe quedar incorporado al recuento y documentarse expresamente su retirada antes de la extubación.
- Buena comunicación entre ORL y Anestesia antes de movilizar endoscopios, cambiar la posición cefálica o realizar maniobras que puedan desplazar el tubo.
Monitorización
Además de la monitorización anestésica estándar, es razonable considerar:
- Línea arterial para control continuo de presión, gasometrías, glucemias y electrolitos.
- Dos accesos venosos periféricos de buen calibre.
- Sondaje vesical si se prevé una duración prolongada.
- Monitorización de temperatura y medidas activas para prevenir hipotermia.
- Monitorización de profundidad anestésica cuando se utilice anestesia intravenosa total.
- Disponibilidad inmediata de sangre, hemostáticos y material para manejo de sangrado significativo.
Posicionamiento
- Decúbito supino, cabeza sobre soporte estable, ligeramente elevada y extendida.
- Evitar extensión cervical excesiva y compresión yugular.
- Mantener la cabeza en posición neutra respecto al retorno venoso, sin rotación innecesaria.
- Proteger ojos, puntos de presión y nervios periféricos.
- Confirmar que la posición permite simultáneamente el acceso transciliar bilateral, el abordaje endonasal y el registro estable del neuronavegador.
- Revisión de la fijación del tubo y de los accesos después de la colocación definitiva.
Inducción y mantenimiento
Los objetivos son conservar una perfusión cerebral adecuada, evitar oscilaciones tensionales y facilitar un campo quirúrgico con el menor sangrado posible:
- Inducción suave, evitando hipertensión y tos.
- Mantenimiento de normoxia y normocapnia; no es necesaria hiperventilación rutinaria en ausencia de hipertensión intracraneal.
- Evitar hipotensión sostenida, especialmente durante el drenaje del componente epidural.
- Puede emplearse anestesia intravenosa total con propofol y un opioide de acción corta para facilitar estabilidad hemodinámica, reducir náuseas y permitir un despertar rápido, aunque la técnica definitiva corresponde a Anestesia.
- Analgesia multimodal con ahorro de opioides.
- Precaución con antiinflamatorios si existe preocupación por hemostasia, función renal o reconstrucción dural.
- Evitar o limitar el óxido nitroso por la posibilidad de entrada intracraneal de aire y expansión de un neumoencéfalo si se abre la duramadre o existe comunicación con la base craneal.
Sangrado y hemostasia
Aunque no se trata de una craneotomía extensa, puede existir sangrado procedente de:
- Mucosa frontal y etmoidal.
- Arterias etmoidales.
- Diploe del colgajo osteoplástico.
- Seno sagital o duramadre, excepcionalmente.
- Lecho epidural inflamatorio.
Debe mantenerse comunicación constante sobre pérdidas, irrigación empleada y taponamientos colocados. La hipotensión deliberada intensa no resulta aconsejable por la presencia de una complicación intracraneal; el objetivo debe ser una presión arterial estable que preserve la perfusión cerebral.
Profilaxis antiemética
Es aconsejable una estrategia multimodal adaptada al riesgo individual. La prevención de náuseas, vómitos, tos y agitación es especialmente importante para proteger la reconstrucción, disminuir el riesgo de epistaxis y evitar elevaciones bruscas de la presión intracraneal.
Puede combinarse un antagonista 5-HT3 con otro antiemético de mecanismo diferente. La utilización de dexametasona debe individualizarse por su efecto hiperglucemiante en un paciente con diabetes tipo 1. Las guías internacionales actuales recomiendan profilaxis multimodal en pacientes con riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios.
Despertar y extubación
Debe buscarse un despertar rápido, tranquilo y completamente reversible, que permita una exploración neurológica inmediata:
- Normotermia y reversión completa del bloqueo neuromuscular.
- Aspiración orofaríngea bajo visión directa.
- Confirmación de retirada de cualquier taponamiento faríngeo.
- Extubación con el paciente despierto y con reflejos protectores adecuados.
- Prevenir tos intensa, hipertensión, agitación y Valsalva.
- Evitar ventilación con presión positiva excesiva después de una posible reparación dural.
- Si existe edema importante, sangrado persistente, duración excepcionalmente prolongada, alteración neurológica o reconstrucción compleja de la base, valorar mantener intubación y traslado a UCI.
Destino postoperatorio
Por tratarse de una infección intracraneal tratada mediante un abordaje combinado, es razonable prever vigilancia inicial en Reanimación o UCI, al menos hasta confirmar:
- Exploración neurológica estable.
- Ausencia de hemorragia o rinolicuorrea.
- Control adecuado del dolor y de las náuseas.
- Estabilidad respiratoria y hemodinámica.
- Control glucémico sin cetosis.
- Realización y valoración de la neuroimagen posoperatoria precoz.
Checklist anestésico específico
Antes de comenzar debe confirmarse verbalmente:
- Plan de la bomba de insulina o perfusión intravenosa.
- Glucemia y cetonemia basal.
- Antibioterapia terapéutica y momento de obtención de cultivos.
- Vía aérea fijada y accesible.
- Protección ocular.
- Disponibilidad de línea arterial y accesos venosos adecuados.
- Posibilidad de apertura dural y riesgo de neumoencéfalo.
- Protocolo de profilaxis antiemética.
- Recuento de taponamientos nasales y faríngeos.
- Destino posoperatorio y posibilidad de ventilación prolongada.
Discusión
El tumor de Pott es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la sinusitis frontal, definida por la asociación de osteomielitis del hueso frontal y absceso subperióstico. Aunque se describe principalmente en adolescentes, también debe considerarse en adultos, especialmente ante tumefacción frontal, dolor persistente o antecedentes de cirugía nasosinusal. En una revisión sistemática reciente de casos adultos, la sinusitis fue el principal factor predisponente, se identificó afectación intracraneal en el 38,1 % de los pacientes y la mayoría precisó tratamiento quirúrgico.1
Este caso presenta varios elementos de interés. En primer lugar, se trata de una recurrencia tras una cirugía endoscópica nasosinusal previa. En segundo lugar, la enfermedad no se limita al compartimento subperióstico: existe afectación bilateral de los senos frontales, colección subgaleal izquierda, osteomielitis frontal y destrucción de la pared posterior del seno frontal derecho con formación de un absceso epidural. El paciente, sin embargo, permanecía afebril y sin focalidad neurológica, lo que demuestra que la ausencia de manifestaciones sistémicas o neurológicas no excluye una complicación intracraneal relevante.
Desde un punto de vista terminológico, el tumor de Pott propiamente dicho corresponde al componente izquierdo, donde la infección del seno frontal se comunica con una colección subgaleal a través del hueso osteomielítico. En el lado derecho predomina la erosión de la pared posterior y la extensión epidural. Por ello, el término «bilateral» describe mejor la afectación sinusal frontal global que la existencia de dos tumores de Pott anatómicamente equivalentes. Esta distinción no modifica la indicación terapéutica, pero permite describir con mayor precisión las dos vías de propagación: anterior-subperióstica a la izquierda y posterior-intracraneal a la derecha.
La combinación de TC y RM resulta esencial. La TC define la ocupación de los senos, la osteítis y la destrucción de las paredes anterior y posterior. La RM con contraste y difusión caracteriza mejor el contenido purulento y permite valorar la duramadre, el espacio epidural y el parénquima cerebral. En este paciente, la RM confirmó un absceso epidural frontal derecho de aproximadamente 13 × 13 mm, sin cerebritis, absceso intraparenquimatoso ni efecto significativo sobre el lóbulo frontal. Esta identificación precoz permitió intervenir antes de la progresión a empiema subdural, meningitis o absceso cerebral.
El tratamiento debe perseguir simultáneamente tres objetivos: controlar la infección, eliminar el tejido osteomielítico o desvitalizado y restablecer un drenaje frontal amplio y duradero. La antibioterapia intravenosa es indispensable, pero la existencia de colecciones organizadas, destrucción ósea, recurrencia tras cirugía previa y extensión epidural hace insuficiente un tratamiento exclusivamente médico. La literatura adulta disponible refleja que la intervención quirúrgica forma parte del tratamiento definitivo en la gran mayoría de los casos, aunque la evidencia procede fundamentalmente de casos clínicos y series retrospectivas.
El Draf III permite eliminar el suelo de ambos senos frontales, el tabique intersinusal y la porción superior del tabique nasal para crear una cavidad frontal común ampliamente comunicada con las fosas nasales. Su elección está especialmente justificada en este caso por la afectación bilateral, la recurrencia tras una intervención endoscópica previa y la necesidad de evitar compartimentos frontales residuales. Una serie de cuatro adultos tratados mediante Draf III comunicó permeabilidad y control clínico en todos los casos durante un seguimiento medio de once meses; no obstante, el reducido tamaño de la muestra impide considerar estos resultados como evidencia definitiva.2
El abordaje endonasal aislado no ofrece, en este caso concreto, el mismo control directo sobre la colección subgaleal, el hueso frontal osteomielítico y el defecto de la tabla posterior. Por ello se añadió un colgajo osteoplástico frontal a través de una incisión transciliar bilateral. Este acceso permite explorar directamente ambos senos, desbridar el hueso afectado, evacuar bajo visión el absceso epidural e inspeccionar la duramadre, manteniéndola cerrada si permanece íntegra. La vía transciliar limita la exposición de partes blandas respecto a un abordaje bicoronal convencional y facilita la reposición anatómica del colgajo con miniplacas de bajo perfil.
El colgajo osteoplástico mantiene indicaciones relevantes en la era endoscópica, particularmente ante enfermedad frontal compleja, osteomielitis, erosión de la base craneal, localizaciones de difícil acceso o fracaso de procedimientos endoscópicos previos. En una experiencia multicéntrica sobre cirugía frontal de revisión, el abordaje osteoplástico se combinó con cirugía endonasal en aproximadamente el 91 % de los casos. Estos datos no proceden específicamente de pacientes con tumor de Pott, pero respaldan el concepto de complementariedad entre el acceso directo externo y la restauración endoscópica del drenaje frontal.3
La intervención neuroquirúrgica no viene determinada únicamente por el tamaño del absceso, sino por su localización epidural, la destrucción de la pared posterior y el riesgo de progresión intradural. El objetivo no es realizar una craneotomía exploradora convencional, sino conseguir una evacuación controlada del componente epidural, comprobar la integridad dural y reconstruir de forma estanca cualquier defecto identificado. La preservación de una duramadre íntegra evita una contaminación innecesaria del espacio subdural desde un campo nasosinusal infectado.
El principal reto del abordaje combinado consiste en equilibrar el saneamiento radical de la infección con la preservación de estructuras viables. Un desbridamiento insuficiente favorece la persistencia de la osteomielitis y la recurrencia; uno excesivo aumenta el riesgo de fístula de LCR, lesión de los filetes olfatorios, complicaciones orbitarias o deformidad frontal. Además, la amplitud inicial del Draf III no garantiza su permeabilidad permanente: la fibrosis, la granulación y la neoosteogénesis pueden ocasionar reestenosis. En series de colgajo osteoplástico realizadas por patologías frontales complejas, la estenosis del drenaje y el mucocele fueron complicaciones tardías relevantes, lo que refuerza la necesidad de seguimiento prolongado, aunque esas cifras no deben extrapolarse directamente a este caso.
El control posoperatorio debe integrar tres perspectivas. La TC craneofacial permite comprobar el drenaje, descartar hemorragia o neumoencéfalo y valorar el colgajo, la pared posterior y la cavidad creada mediante Draf III. La RM con contraste y difusión permite confirmar la resolución del componente epidural cuando la evolución clínica o analítica genere dudas. Finalmente, las endoscopias nasales seriadas son esenciales para retirar costras y granulaciones, detectar sinequias y comprobar la permeabilidad del neoóstium frontal común.
En conjunto, este caso ilustra que el tumor de Pott del adulto puede presentar una evolución clínicamente poco expresiva pese a una extensión intracraneal demostrable. También muestra que la elección del abordaje no debe plantearse como una oposición entre cirugía abierta y endoscópica. Cuando coexisten osteomielitis frontal, colección subgaleal, fracaso endoscópico previo, destrucción de la pared posterior y absceso epidural, el abordaje combinado ofrece una solución anatómica y fisiopatológicamente coherente: acceso directo para sanear la enfermedad ósea e intracraneal y Draf III para establecer un drenaje frontal común, amplio y susceptible de vigilancia endoscópica.
- Kokot K, Fercho JM, Duszyński K, Jagieło W, Miller J, Chasles OG, Yuser R, Klecha M, Matuszczak R, Nowiński E, Klein-Awerjanow K, Nowicki T, Mielczarek M, Szypenbejl J, Siemiński M, Szmuda T. Pott’s Puffy Tumor in the Adult Population: Systematic Review and Meta-Analysis of Case Reports. J Clin Med. 2025 Jun 8;14(12):4062. doi: 10.3390/jcm14124062. PMID: 40565808; PMCID: PMC12194702. ↩︎
- Pendolino AL, Koumpa FS, Zhang H, Leong SC, Andrews PJ. Draf III frontal sinus surgery for the treatment of Pott’s puffy tumour in adults: our case series and a review of frontal sinus anatomy risk factors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Aug;277(8):2271-2278. doi: 10.1007/s00405-020-05980-2. Epub 2020 Apr 29. PMID: 32346755; PMCID: PMC7335370. ↩︎
- Pagella F, Maiorano E, Turri-Zanoni M, Ferrari M, Carena P, Zoia C, Czaczkes C, Conti C, Schreiber A, Battaglia P, Emanuelli E, Pelucchi S, Bignami M, Nicolai P, Castelnuovo P. The role of the osteoplastic flap in the endoscopic era: a retrospective multicentre experience on revision surgery. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2023 Apr;43(Suppl. 1):S34-S40. doi: 10.14639/0392-100X-suppl.1-43-2023-04. PMID: 37698098; PMCID: PMC10159640. ↩︎
Tumor de Pott y absceso epidural frontal
Diez preguntas de razonamiento clínico, radiológico y quirúrgico basadas en el caso de sinusitis frontal crónica complicada tratada mediante abordaje combinado.