Presentación del caso
Mujer de 80 años, con antecedentes de dislipemia, tabaquismo activo de aproximadamente 7 cigarrillos/día y colecistectomía previa. Como tratamiento habitual recibe betahistina 16 mg/día y rosuvastatina 5 mg/día. Presenta alergia conocida a escopolamina.
Consulta por un cuadro de aproximadamente tres semanas de evolución de pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, motivo por el que se realiza estudio neurorradiológico.
Exploración neurológica
A la valoración neuroquirúrgica la paciente se encuentra consciente y colaboradora:
- Glasgow Coma Scale: 15/15.
- Lenguaje conservado, con discurso coherente y fluido.
- Sin disartria.
- Pupilas isocóricas y normorreactivas.
- Movimientos oculares extrínsecos conservados.
- Sin asimetría facial.
- Resto de pares craneales sin alteraciones.
- Fuerza 5/5 en hemicuerpo derecho.
- Hemiparesia izquierda 4/5.
- Sensibilidad conservada.
- Leve dismetría en la maniobra dedo-nariz.
- Marcha no valorada inicialmente.
Durante el ingreso permanece neurológicamente estable, sin aparición de nueva focalidad.
Neuroimagen
La RM cerebral muestra varias lesiones ocupantes de espacio frontoparietales derechas, con predominio parietal, que afectan tanto a la sustancia blanca superficial como profunda.
La lesión de mayor tamaño alcanza aproximadamente 2 × 5 cm y presenta extensión hacia la sustancia blanca adyacente al ventrículo lateral derecho, brazo posterior de la cápsula interna, núcleo lenticular y tálamo ipsilateral.
Las lesiones presentan:
- Realce intenso y heterogéneo tras la administración de contraste.
- Restricción de la difusión.
- Edema vasogénico perilesional de grado leve-moderado.
- Áreas de alteración de señal FLAIR entre las lesiones captantes, sugestivas de componente infiltrativo no realzante.
- Pequeños focos de microsangrado en secuencias de susceptibilidad.
- Incremento marcado del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV), de hasta ocho veces respecto a la sustancia blanca contralateral en los componentes profundos.
- Discreto realce ependimario adyacente al ventrículo lateral derecho, sugestivo de posible extensión subependimaria.
No existe desviación significativa de la línea media, hidrocefalia ni signos de herniación cerebral.
La combinación de multifocalidad, infiltración de sustancia blanca, realce heterogéneo, restricción y marcada hipervascularización en perfusión resulta altamente sugestiva de un glioma difuso de alto grado, radiológicamente compatible con glioblastoma multifocal.
Problema clínico
La cuestión fundamental del caso no es únicamente establecer la naturaleza de la lesión, sino decidir cuál es la estrategia quirúrgica más adecuada.
Existen varios factores que desaconsejan una resección extensa inicial:
- Edad avanzada de la paciente.
- Carácter multifocal de la enfermedad.
- Afectación de estructuras profundas.
- Extensión hacia cápsula interna, ganglios basales y tálamo.
- Probable diseminación subependimaria.
- Riesgo significativo de empeoramiento de la hemiparesia mediante una resección agresiva.
Por otro lado, es imprescindible obtener un diagnóstico histológico y molecular que permita establecer el tratamiento oncológico posterior.
Decisión terapéutica
Se decide realizar una biopsia cerebral abierta neuronavegada de la lesión parietal derecha más superficial y accesible.
La neuronavegación permite seleccionar un punto de entrada que maximice la probabilidad diagnóstica evitando en lo posible las áreas elocuentes y los componentes profundos de mayor riesgo funcional.
La finalidad de la intervención es fundamentalmente diagnóstica, no citorreductora.
Técnica quirúrgica
La paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza apoyada sobre dónut y lateralizada hacia la izquierda.
Tras registro del sistema de neuronavegación se identifica la proyección cortical de la lesión parietal seleccionada.
Se realiza:
- Incisión parietal guiada por neuronavegación.
- Minicraneotomía de aproximadamente 2 × 2 cm mediante un único trépano.
- Apertura dural en cruz.
- Corticectomía limitada.
- Confirmación mediante neuronavegación de la trayectoria hacia el componente tumoral subcortical.
- Obtención de múltiples muestras con pinza de tumor para estudio anatomopatológico y molecular.
- Hemostasia cuidadosa.
- Colocación de material hemostático epidural.
- Reposición y fijación del colgajo óseo mediante miniplacas.
- Cierre por planos.
Como control postoperatorio se programa TC cerebral para descartar complicaciones hemorrágicas y valorar el lecho de biopsia.
Diagnóstico de trabajo
Glioma difuso multifocal de alto grado frontoparietal derecho, radiológicamente sugestivo de glioblastoma, pendiente de confirmación histológica y molecular.
Diagnóstico diferencial
Ante una lesión cerebral multifocal con estas características deben considerarse principalmente:
- Glioblastoma multifocal/multicéntrico.
- Linfoma primario del sistema nervioso central.
- Metástasis cerebrales.
- Glioma difuso de alto grado con múltiples focos de realce.
- Procesos inflamatorios o desmielinizantes pseudotumorales, mucho menos probables en este contexto.
La marcada elevación del rCBV y el patrón infiltrativo favorecen especialmente un tumor glial de alto grado.
Preguntas docentes
1. ¿Multifocal y multicéntrico significan lo mismo?
No necesariamente. Tradicionalmente se considera multifocal cuando existen conexiones, generalmente visibles en secuencias FLAIR, entre distintos focos tumorales. El término multicéntrico se reserva para lesiones aparentemente independientes y sin conexión radiológica demostrable.
2. ¿Por qué no realizar una resección amplia?
Porque el beneficio de una resección debe ponderarse frente al riesgo neurológico. En este caso existe afectación multifocal y profunda, con participación de estructuras funcionalmente críticas. Una resección extensa difícilmente conseguiría una citorreducción completa y podría producir un déficit neurológico grave.
3. ¿Qué zona debe biopsiarse?
Debe seleccionarse un componente tumoral representativo, preferentemente captante y viable, evitando zonas necróticas y procurando utilizar una trayectoria de bajo riesgo. La perfusión, la difusión y la neuronavegación pueden ayudar a seleccionar el objetivo.
4. ¿Por qué es importante obtener tejido si la RM es muy sugestiva?
Porque el tratamiento actual de los gliomas no depende exclusivamente de la morfología histológica. La clasificación requiere caracterización molecular, incluyendo datos fundamentales como el estado de IDH y, en caso de glioblastoma, la determinación de metilación del promotor de MGMT, entre otros estudios.
Puntos de aprendizaje
- La multifocalidad no constituye por sí sola una indicación de resección agresiva.
- En tumores infiltrativos profundos el objetivo quirúrgico debe adaptarse al equilibrio entre rendimiento diagnóstico, citorreducción y preservación funcional.
- La RM de perfusión puede ayudar a diferenciar tejido tumoral de alto grado y seleccionar una zona adecuada para biopsia.
- La neuronavegación resulta especialmente útil para realizar biopsias abiertas mediante abordajes mínimos y dirigidos.
- La indicación quirúrgica debe plantearse dentro de una estrategia multimodal que posteriormente integre anatomía patológica, diagnóstico molecular, situación funcional, edad y preferencias de la paciente.
- En este caso, la mejor cirugía no es necesariamente la mayor resección, sino la intervención que proporciona un diagnóstico fiable con el menor riesgo neurológico posible.
Mensaje docente
En una paciente de 80 años con hemiparesia progresiva y un proceso cerebral multifocal que infiltra sustancia blanca profunda, cápsula interna y estructuras diencefálicas, la imagen puede orientar con gran precisión hacia un glioma de alto grado, pero no sustituye al diagnóstico tisular. La selección mediante neuronavegación de una lesión superficial representativa permite obtener el diagnóstico necesario para planificar el tratamiento posterior evitando una resección de elevada morbilidad y escaso beneficio oncológico previsible.