Caso clínico
Paciente adulto remitido a Neurocirugía tras detectarse en una RM cervical una lesión intradural extramedular.
Como antecedentes presenta hipertensión arterial e hiperplasia benigna de próstata, sin otros antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes para el caso.
Refiere cervicobraquialgia derecha de aproximadamente un año de evolución, con dolor cervical irradiado por la cara lateral del brazo derecho y parestesias de predominio C6.
En los meses previos había comenzado además a percibir sensación progresiva de inestabilidad durante la marcha.
Niega alteraciones esfinterianas y no refiere pérdida objetiva de sensibilidad.
Exploración neurológica
Paciente consciente y orientado, sin alteraciones de pares craneales.
La fuerza y la sensibilidad están conservadas en las cuatro extremidades.
Destacan:
- Hoffmann positivo derecho.
- Hoffmann negativo izquierdo.
- Hiperreflexia osteotendinosa de predominio derecho.
- Respuesta cutáneo-plantar flexora bilateral.
- Marcha autónoma.
- Capacidad para realizar marcha en tándem.
A pesar de la ausencia de paresia o trastorno manifiesto de la marcha, los signos piramidales sugieren una mielopatía cervical incipiente.
Estudios de imagen
La RM cervical inicial muestra una lesión intradural extramedular C4-C5, con importante efecto de masa sobre la médula cervical.
El estudio posterior con contraste demuestra una masa sólida centrada en la vertiente anterolateral derecha del canal cervical C4-C5, de aproximadamente 2 cm de diámetro máximo, con realce intenso y homogéneo.
La lesión desplaza marcadamente la médula hacia posterolateral izquierda y se acompaña de alteración de señal intramedular compatible con mielopatía compresiva.
La morfología y el comportamiento radiológico son altamente sugestivos de meningioma espinal cervical.
Pregunta 1
¿Cuál es el diagnóstico de presunción más probable?
A. Schwannoma cervical
B. Ependimoma intramedular
C. Meningioma espinal cervical
D. Hernia discal C4-C5
E. Metástasis intramedular
Respuesta correcta: C. Meningioma espinal cervical.
La localización intradural extramedular, la implantación anterolateral y el realce intenso y homogéneo favorecen claramente el diagnóstico de meningioma.
Correlación clínico-radiológica
Uno de los aspectos más interesantes del caso es la discordancia entre la gravedad radiológica y la relativa conservación clínica.
Existe una compresión medular importante con alteración de señal intramedular, mientras el paciente mantiene fuerza, sensibilidad y una marcha prácticamente normales.
Sin embargo, existen datos que indican que la médula ya está funcionalmente afectada:
- Hoffmann derecho positivo.
- Hiperreflexia.
- Sensación progresiva de inestabilidad durante la marcha.
- Alteración de señal intramedular en la RM.
Pregunta 2
¿Qué dato apoya mejor la existencia de mielopatía cervical aunque se conserve la fuerza?
A. Cervicobraquialgia derecha.
B. Parestesias C6.
C. Hoffmann positivo, hiperreflexia y alteración de señal intramedular.
D. Cambios degenerativos discales cervicales.
E. Ausencia de alteraciones esfinterianas.
Respuesta correcta: C.
Los signos piramidales asociados a compresión medular y alteración de señal intramedular indican afectación de la vía larga antes de que aparezca una paresia franca.
Indicación quirúrgica
Se decide tratamiento quirúrgico por la combinación de:
- Clínica progresiva.
- Signos piramidales.
- Compresión medular importante.
- Alteración de señal intramedular.
- Lesión presumiblemente benigna y potencialmente resecable.
Los objetivos de la cirugía son:
- Obtener diagnóstico anatomopatológico.
- Descomprimir la médula cervical.
- Mejorar o estabilizar la sintomatología.
- Evitar la progresión hacia un déficit neurológico establecido.
Planificación quirúrgica
Se plantea laminoplastia C4-C5 y exéresis microquirúrgica de la lesión bajo monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
El procedimiento se realiza en decúbito prono, con cabeza fijada en posición neutra.
Se prevé utilización de:
- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
- Radioscopia para localización inicial.
- Microscopio quirúrgico.
- Piezoeléctrico o motor.
- Aspirador ultrasónico.
- Material hemostático.
El reto quirúrgico
La dificultad fundamental viene determinada por la posición anterolateral derecha del tumor.
La lesión desplaza la médula hacia atrás y hacia la izquierda.
Por tanto, el objetivo no debe ser crear un corredor mediante retracción medular, sino aprovechar el espacio obtenido progresivamente al reducir el volumen tumoral.
Tras la exposición posterior y apertura dural microscópica, el tumor se aborda desde la derecha.
La secuencia conceptual de la resección es:
exposición → identificación anatómica → devascularización → debulking interno → disección tumor-médula → movilización progresiva → tratamiento seguro de la implantación dural.
En función de la anatomía intraoperatoria, la liberación del ligamento dentado ipsilateral puede ampliar el corredor hacia la vertiente ventrolateral.
Pregunta 3
Ante un meningioma cervical anterolateral que desplaza significativamente la médula, ¿cuál es el principio microquirúrgico fundamental?
A. Retraer inicialmente la médula para exponer la base tumoral.
B. Coagular inmediatamente toda la implantación dural.
C. Reducir internamente el tumor antes de movilizarlo.
D. Conseguir obligatoriamente una resección Simpson I.
E. Realizar sistemáticamente una facetectomía.
Respuesta correcta: C. Reducir internamente el tumor antes de movilizarlo.
El debulking tumoral crea progresivamente el corredor quirúrgico y disminuye la necesidad de retracción directa de una médula previamente comprometida.
¿Debe perseguirse siempre una resección Simpson I?
No necesariamente.
La extensión del tratamiento de la implantación dural debe quedar subordinada a la seguridad neurológica.
La búsqueda de una resección radical no justifica aumentar de forma significativa el riesgo de lesión medular, radicular o vascular.
Este concepto adquiere especial importancia en los meningiomas ventrales o anterolaterales, donde la relación anatómica entre la base tumoral y la médula puede hacer peligrosa una resección dural agresiva.
Monitorización neurofisiológica
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria permite vigilar la integridad funcional medular durante las fases críticas de la intervención.
Especial atención durante:
- Posicionamiento.
- Manipulación medular.
- Debulking tumoral.
- Disección del plano tumor-médula.
- Tratamiento de la implantación dural.
La estabilidad de las respuestas neurofisiológicas debe comprobarse también al finalizar la resección.
Complicaciones especialmente relevantes
- Déficit motor o sensitivo por lesión medular.
- Déficit radicular cervical.
- Lesión vascular.
- Edema medular postoperatorio.
- Hematoma del lecho quirúrgico.
- Fístula de LCR.
- Infección o dehiscencia de herida.
Puntos docentes
1. Una mielopatía no exige la presencia de paresia.
Los signos piramidales y la alteración progresiva de la marcha pueden preceder a un déficit motor objetivable.
2. La exploración debe interpretarse junto con la RM.
Una compresión medular importante con alteración de señal intramedular adquiere especial relevancia aunque la situación funcional todavía sea buena.
3. La localización del meningioma condiciona la estrategia quirúrgica.
Un tumor dorsal y uno anterolateral no plantean el mismo corredor microquirúrgico.
4. En las lesiones anterolaterales, el tumor debe crear progresivamente su propio corredor.
La reducción interna precede a la movilización y disminuye la necesidad de retracción medular.
5. El objetivo es una resección máxima segura.
La radicalidad de la resección dural debe quedar subordinada a la preservación de la función neurológica.
Mensaje final
Una médula intensamente comprimida puede mantener todavía una función clínica sorprendentemente buena. La oportunidad está en intervenir antes de que aparezca un déficit irreversible y en conseguir durante la cirugía espacio reduciendo el tumor, no desplazando la médula.
Evolución
El caso se presenta en su fase preoperatoria. El resultado anatomopatológico definitivo, el grado de resección y la evolución neurológica postoperatoria se incorporarán posteriormente, evitando anticipar resultados no disponibles.