Caso clínico
Paciente varón de 63 años remitido a consultas de Neurocirugía tras el hallazgo en RM cervical de una lesión intradural extramedular.
Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial e hiperplasia benigna de próstata. No diabetes mellitus ni dislipemia. No refiere reacciones adversas medicamentosas conocidas ni antecedentes quirúrgicos de interés.
Tratamiento habitual con olmesartán/hidroclorotiazida 40/12,5 mg, tamsulosina 0,4 mg y propiverina 30 mg.
Historia clínica
Refiere cervicobraquialgia derecha de aproximadamente un año de evolución, caracterizada por dolor cervical irradiado hacia la cara lateral del brazo derecho, acompañado de parestesias de predominio en territorio C6.
Durante los últimos 5-6 meses ha comenzado a presentar sensación progresiva de inestabilidad durante la marcha.
Niega alteraciones esfinterianas y no refiere un nivel sensitivo ni pérdida objetiva de sensibilidad.
Exploración neurológica
Paciente consciente y orientado.
Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculares extrínsecos y resto de pares craneales sin alteraciones.
Fuerza conservada en las cuatro extremidades, sin paresias objetivables.
Sensibilidad conservada.
Hoffmann positivo derecho y negativo izquierdo.
Reflejos osteotendinosos:
- Bicipital, tricipital y rotuliano derechos: +++.
- Hemicuerpo izquierdo: ++.
- Respuesta cutáneo-plantar flexora bilateral.
Marcha autónoma, sin alteraciones evidentes, siendo capaz de realizar marcha en tándem.
La exploración sugiere, por tanto, una mielopatía cervical incipiente, fundamentalmente expresada por signos piramidales derechos, todavía sin déficit motor ni deterioro significativo de la marcha.
Estudios de imagen
RM cervical inicial
Se objetiva a nivel C4-C5 una lesión intradural extramedular de aproximadamente 18 × 9 mm, que ejerce efecto de masa sobre la médula cervical.
Ante la ausencia inicial de contraste se solicita estudio complementario.
RM cervical con contraste
La RM posterior demuestra una masa sólida intradural extramedular centrada en la vertiente anterolateral derecha del canal a nivel C4-C5, con dimensiones aproximadas de:
12 × 20 × 20 mm (AP × transversal × craneocaudal).
La lesión es:
- Isointensa respecto a la médula en T2.
- Levemente hiperintensa en T1.
- De realce intenso y homogéneo tras la administración de gadolinio.
Produce marcado efecto de masa sobre la médula cervical, desplazándola en sentido posterolateral izquierdo.
Se identifica además alteración de señal intramedular compatible con mielopatía compresiva establecida.
Los hallazgos radiológicos son altamente sugestivos de meningioma cervical.
Se observan asimismo cambios degenerativos C5-C6 y C6-C7, sin repercusión significativa sobre el canal ni los forámenes.
Diagnóstico de presunción
Meningioma espinal cervical C4-C5 intradural extramedular, de implantación anterolateral derecha, con compresión medular y signos radiológicos de mielopatía.
Correlación clínico-radiológica
El caso muestra una llamativa discrepancia entre una compresión medular radiológicamente importante y una afectación clínica todavía relativamente limitada.
El paciente conserva fuerza, sensibilidad y marcha prácticamente normales, pero presenta dos datos que indican afectación de la vía corticoespinal:
- Hoffmann derecho positivo.
- Hiperreflexia predominante en hemicuerpo derecho.
La aparición progresiva de inestabilidad de la marcha constituye además un dato clínico compatible con evolución hacia una mielopatía cervical más manifiesta.
La alteración de señal intramedular observada en la RM refuerza la indicación de tratamiento antes de que se establezca un déficit neurológico irreversible.
Diagnóstico diferencial
Ante una lesión intradural extramedular cervical deben considerarse fundamentalmente:
- Meningioma espinal.
- Schwannoma.
- Neurofibroma.
- Metástasis dural/intradural.
- Otras lesiones mucho menos frecuentes.
La localización, morfología, implantación aparentemente dural y el realce intenso y homogéneo favorecen claramente el diagnóstico de meningioma.
Indicación quirúrgica
La indicación de cirugía se establece por la asociación de:
- Sintomatología progresiva.
- Signos piramidales incipientes.
- Compresión medular significativa.
- Alteración de señal intramedular.
- Lesión presumiblemente benigna y potencialmente resecable.
Tras explicar las posibilidades terapéuticas, riesgos, beneficios y alternativas, el paciente acepta tratamiento quirúrgico y firma el consentimiento informado.
Estrategia quirúrgica
Se programa:
Laminoplastia cervical y exéresis microquirúrgica de la lesión intradural extramedular bajo monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
La localización anterolateral derecha constituye un aspecto fundamental de la planificación.
El objetivo es obtener una exposición suficiente que permita abordar la lesión minimizando la manipulación de la médula.
Tras apertura dural, la estrategia microquirúrgica debe orientarse a:
- Identificación de la relación entre tumor, médula, raíces y ligamento dentado.
- Debulking interno de la lesión para disminuir su volumen.
- Disección progresiva del plano aracnoideo tumor-médula.
- Evitar la retracción directa del cordón medular.
- Identificación y control de la implantación dural.
- Preservación de las estructuras vasculares y radiculares.
En función de la relación anatómica, puede ser útil la liberación del ligamento dentado ipsilateral para ampliar el corredor hacia la vertiente ventrolateral.
La resección de la implantación dural debe supeditarse a la seguridad neurológica, evitando maniobras agresivas destinadas exclusivamente a alcanzar un determinado grado de Simpson cuando exista riesgo para la médula o las estructuras vasculares.
Monitorización neurofisiológica
Por la importante compresión medular y la posición anterolateral de la lesión se considera especialmente recomendable la utilización de monitorización neurofisiológica intraoperatoria, fundamentalmente:
- Potenciales evocados motores.
- Potenciales evocados somatosensoriales.
Su finalidad es detectar precozmente cambios funcionales relacionados con manipulación medular, posicionamiento o compromiso vascular.
Analítica preoperatoria
Hemoglobina 12,8 g/dL, plaquetas 186.000/µL.
Creatinina 1,27 mg/dL, filtrado glomerular estimado 59 ml/min/1,73 m².
Sodio 139 mmol/L y potasio 4,0 mmol/L.
Coagulación dentro de parámetros normales: INR 1,09 y APTT 26,6 segundos.
Valorado por Anestesiología y considerado apto para intervención.
Puntos docentes
- Los meningiomas espinales son lesiones típicamente intradurales extramedulares y pueden alcanzar un tamaño considerable antes de producir déficits motores manifiestos.
- La presencia de hiperreflexia y Hoffmann positivo puede representar una mielopatía cervical temprana incluso cuando la fuerza y la marcha convencional están conservadas.
- La alteración de señal intramedular indica sufrimiento medular y aumenta la relevancia de una descompresión precoz.
- La localización ventral o anterolateral condiciona de forma importante la estrategia quirúrgica.
- El principio fundamental de la cirugía es crear espacio mediante reducción tumoral antes que mediante retracción medular.
- La extensión de la resección debe equilibrarse con la seguridad neurológica; una resección radical de la implantación dural no debe perseguirse a costa de aumentar el riesgo medular.
- La MNIO es especialmente útil cuando existe una compresión severa o es necesaria una manipulación significativa alrededor de la médula.
Pregunta docente
¿Cuál es el dato que más claramente establece que este paciente presenta ya una mielopatía cervical a pesar de conservar fuerza y marcha prácticamente normales?
A. La cervicobraquialgia derecha.
B. Las parestesias en territorio C6.
C. La combinación de Hoffmann positivo, hiperreflexia y alteración de señal intramedular.
D. La protrusión discal C5-C6.
E. La ausencia de alteraciones esfinterianas.
Respuesta correcta: C.
La presencia de signos piramidales en la exploración, junto con una compresión medular significativa y alteración de señal intramedular en RM, establece la existencia de afectación medular aunque todavía no exista paresia ni alteración franca de la marcha.