Presentación del caso
Paciente adulto joven con hemorragia subaracnoidea aneurismática grave asociada a hemorragia intraventricular e hidrocefalia aguda, tratado mediante embolización endovascular y drenaje ventricular externo.
Durante la evolución presentó dos episodios de desplazamiento no intencionado del DVE: el primero por autorretiro accidental en contexto de agitación y el segundo por migración extraventricular del catéter. La necesidad posterior de nuevas ventriculostomías motivó la revisión del caso desde el punto de vista de seguridad del dispositivo, prevención y calidad asistencial.
Introducción
El drenaje ventricular externo constituye una herramienta fundamental en neurocirugía y neurocríticos para el tratamiento de la hidrocefalia aguda, el control de la presión intracraneal y, en determinadas situaciones, el manejo de la hemorragia intraventricular.
Su carácter temporal y su conexión entre el sistema ventricular y un dispositivo extracraneal lo hacen especialmente susceptible a complicaciones. Junto con la infección, la hemorragia, la obstrucción y la malposición, las complicaciones mecánicas incluyen la desconexión, migración y retirada accidental del catéter.
El desplazamiento resulta clínicamente relevante porque puede producir una pérdida súbita o progresiva del acceso ventricular, con interrupción del drenaje de LCR y de la monitorización de la presión intracraneal. En pacientes que continúan siendo dependientes del drenaje, puede favorecer la recurrencia de hidrocefalia y obligar a una nueva ventriculostomía.
El riesgo adquiere especial importancia en pacientes neurocríticos con:
- agitación o delirium;
- alteración fluctuante del nivel de conciencia;
- periodos de despertar y retirada de sedación;
- movilizaciones frecuentes;
- ventilación mecánica y posterior extubación;
- necesidad prolongada de drenaje ventricular.
Desde la perspectiva de seguridad clínica, el desplazamiento del DVE es particularmente relevante porque una parte de sus determinantes son potencialmente modificables, entre ellos la técnica de fijación, la vigilancia del punto de salida y de la longitud externa del catéter, las movilizaciones y el manejo del paciente agitado. Estudios recientes continúan evaluando sistemas de fijación destinados específicamente a disminuir la dislocación y la retirada accidental.
La aparición de episodios repetidos en un mismo paciente merece un análisis específico, ya que puede indicar la concurrencia de factores del paciente, del dispositivo y del proceso asistencial, y aumenta la exposición acumulativa a nuevas ventriculostomías.
Epidemiología
La epidemiología del desplazamiento accidental del DVE está peor caracterizada que la infección, la hemorragia o la obstrucción. Existe además una notable heterogeneidad entre publicaciones: algunos estudios contabilizan cualquier desplazamiento, mientras que otros registran únicamente aquellos que provocan pérdida completa del catéter o requieren reintervención.
Por ello, las cifras publicadas presentan una variabilidad considerable.
Una cohorte contemporánea comunicó una incidencia global de retirada accidental del 18,2 %, señalando que esta complicación probablemente se encuentra infrarregistrada. En la revisión de estudios previos realizada por los autores, las tasas publicadas oscilaron desde menos del 2 % hasta aproximadamente el 24 %, dependiendo fundamentalmente del sistema de fijación utilizado y de la definición del evento1
Esta variabilidad queda reflejada también en estudios comparativos de sistemas de fijación. Una serie de 272 DVE encontró una frecuencia considerablemente mayor de complicaciones que requirieron reinserción con determinados sistemas tunelizados que con sistemas fijados mediante bolt, aunque el resultado incluía conjuntamente diferentes complicaciones mecánicas y no exclusivamente desplazamientos2
La evidencia más reciente procede de un metaanálisis publicado en 2026, que incluyó 10 estudios y 2.008 pacientes y comparó DVE fijados mediante bolt con sistemas tunelizados. Para la retirada/desconexión accidental, no se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambas técnicas (RR 0,41; IC 95 % 0,11–1,59), lo que refleja tanto la heterogeneidad de los estudios como la limitada precisión de la evidencia disponible para esta complicación concreta3
En una cohorte reciente de DVE fijados mediante bolt, la retirada accidental se asoció muy estrechamente con la necesidad posterior de colocar un nuevo drenaje (OR 79,36; IC 95 % 8,32–756,99), aunque el intervalo de confianza extremadamente amplio obliga a interpretar la magnitud de esta asociación con cautela4
Desplazamiento recurrente
La recurrencia del desplazamiento en un mismo paciente está prácticamente sin cuantificar. La mayoría de las publicaciones informa la incidencia por catéter, procedimiento o paciente, pero no diferencia sistemáticamente entre un primer episodio y desplazamientos sucesivos.
Por ello, la aparición de dos desplazamientos no intencionados durante el mismo episodio asistencial debe considerarse un acontecimiento poco habitual y especialmente relevante para un comité de morbimortalidad, aunque actualmente no pueda asignársele una incidencia poblacional fiable.
Concepto epidemiológico clave
El desplazamiento accidental del DVE no es excepcional, pero está probablemente infrarregistrado; la recurrencia en un mismo paciente está mucho menos estudiada y constituye un marcador particularmente útil para el análisis de seguridad, fijación del dispositivo y necesidad de reintervención.
Prevención
La prevención del desplazamiento no intencionado del drenaje ventricular externo (DVE) debe abordarse como un problema de seguridad relacionado con el dispositivo. La estrategia más razonable combina fijación mecánica adecuada, vigilancia sistemática, prevención de tracciones y manejo específico del paciente agitado. La evidencia comparativa sobre cuál es el mejor sistema de fijación sigue siendo limitada, por lo que resulta especialmente importante la estandarización mediante protocolos locales.
1. Fijación segura desde la implantación
El catéter debe quedar firmemente fijado al cuero cabelludo, evitando que una tracción transmitida desde el sistema externo alcance directamente el segmento intracraneal. La literatura reciente continúa evaluando técnicas específicas de sutura destinadas a reducir la migración y la retirada accidental, lo que refleja que la fijación constituye un elemento central de prevención.
Debe comprobarse al finalizar la intervención:
- correcta fijación del catéter;
- integridad de las suturas;
- ausencia de tensión sobre el punto de salida;
- conexiones firmes;
- adecuada sujeción del sistema externo.
2. Vigilancia sistemática del dispositivo
El DVE debe considerarse un dispositivo crítico y revisarse de forma estructurada en cada turno. Las guías de manejo recomiendan comprobar el apósito, la integridad del sistema y las conexiones, así como efectuar vigilancia clínica y funcional continuada.
Una comprobación práctica debería incluir:
- punto de salida y apósito;
- fijación del catéter;
- conexiones y tubuladuras;
- presencia de tensión o tracción;
- funcionamiento y débito;
- características del LCR;
- posición y nivelación del sistema;
- comparación con la situación documentada previamente.
Un cambio externo evidente en la posición del catéter, pérdida de fijación o alteración inesperada del débito debe hacer sospechar desplazamiento antes de que se produzca una exteriorización completa.
3. Prevención del autorretiro
Los periodos de despertar, retirada de sedación, extubación, delirium o agitación deben considerarse situaciones de especial riesgo.
Antes de iniciar una reducción importante de sedación en un paciente portador de DVE debería comprobarse específicamente:
DVE fijado + sistema fuera del alcance del paciente + tubuladuras sin tensión + vigilancia adecuada durante el despertar.
Cuando exista agitación deben buscarse y tratarse las causas potencialmente reversibles —dolor, delirium, hipoxia, alteraciones metabólicas, abstinencia, infección, retención urinaria, etc.— y establecer una estrategia individualizada que permita simultáneamente la valoración neurológica y la protección de los dispositivos.
4. Movilizaciones y traslados
Las movilizaciones constituyen otro momento de riesgo. Antes de cambiar al paciente de cama, realizar higiene, fisioterapia, trasladarlo a TC o efectuar cualquier procedimiento debe asignarse explícitamente a un miembro del equipo la supervisión del DVE y de sus conexiones. Las iniciativas específicas de seguridad del DVE señalan los traslados intrahospitalarios como situaciones en las que pueden producirse eventos asociados al dispositivo.
Después de cualquier movilización debe comprobarse nuevamente:
posición del paciente → nivel del drenaje → fijación → conexiones → funcionamiento.
5. Evitar tracciones sobre el sistema
El sistema externo debe disponerse de manera que los movimientos de la cama, del paciente o del soporte no transmitan directamente fuerza al catéter. Las guías clínicas enfatizan que las tubuladuras y conexiones deben permanecer correctamente aseguradas precisamente para disminuir el riesgo de retirada accidental.
6. Especial vigilancia en pacientes de alto riesgo
Puede considerarse alto riesgo de desplazamiento al paciente con:
- agitación o delirium;
- antecedentes de manipulación/autorretiro de dispositivos;
- deterioro cognitivo;
- fluctuaciones importantes del nivel de conciencia;
- necesidad de movilizaciones frecuentes;
- periodos repetidos de sedación-despertar;
- DVE prolongado.
Tras un primer desplazamiento accidental, el paciente debería considerarse de alto riesgo para recurrencia y aplicarse medidas preventivas reforzadas.
7. Protocolo de actuación ante sospecha de desplazamiento
Ante disminución inesperada del débito, pérdida de la oscilación, modificación visible de la posición externa del catéter o deterioro neurológico:
comprobar sistema externo → evitar manipulaciones innecesarias → valoración neuroquirúrgica → TC cuando esté indicado → determinar posición del extremo ventricular y situación de la hidrocefalia.
Si el DVE se exterioriza accidentalmente, debe cubrirse el punto de salida de forma estéril y solicitar valoración neuroquirúrgica inmediata.
Bundle preventivo propuesto
DVE-SAFE
S – Secure: fijación robusta y conexiones seguras.
A – Agitation: identificar y controlar el riesgo de agitación/autorretiro.
F – Follow: comprobar sistemáticamente posición y funcionamiento.
E – Every movement: revisar el DVE antes y después de cada movilización o traslado.
Aplicación al caso docente
En un paciente que ya ha presentado un primer autorretiro accidental, la aparición posterior de una segunda migración extraventricular debe considerarse una señal para revisar específicamente:
fijación + vigilancia seriada + manejo de la agitación + movilizaciones + protocolo de cuidados del DVE.
El objetivo no es únicamente evitar la pérdida del catéter, sino evitar una nueva ventriculostomía potencialmente prevenible.
Perlas docentes
- El desplazamiento no intencionado del DVE incluye tanto el autorretiro accidental como la migración progresiva del catéter.
- Debe diferenciarse de la malposición primaria, en la que el catéter nunca estuvo correctamente intraventricular.
- La agitación, el despertar y la extubación son momentos de especial riesgo para la pérdida accidental del dispositivo.
- Un DVE que aparece posteriormente fuera del ventrículo debe considerarse una complicación mecánica relacionada con dispositivo.
- Tras un primer desplazamiento accidental, el paciente debe considerarse de alto riesgo de recurrencia.
- La fijación, la longitud externa visible y las conexiones deberían revisarse de forma sistemática y tras cada movilización.
- La disminución brusca del débito no siempre significa resolución de la hidrocefalia: puede indicar obstrucción o migración del catéter.
- La retirada accidental de un DVE no obliga automáticamente a reimplantarlo; la decisión depende de clínica, neuroimagen y dependencia real de LCR.
- La necesidad de una nueva ventriculostomía convierte el evento en una complicación clínicamente relevante y potencialmente Clavien-Dindo III.
- Dos pérdidas consecutivas del acceso ventricular deben activar una revisión del proceso asistencial, no considerarse simplemente “mala suerte”.
- El objetivo de la morbimortalidad no es buscar culpables, sino identificar qué parte del riesgo era previsible, detectable y potencialmente prevenible.
- La mejor prevención del tercer DVE empieza después del primer desplazamiento.
- Ortega-Angulo C, Royuela A, Kalantari T, Rodríguez-Boto G, Gutiérrez-González R. Tunneled antibiotic-impregnated vs. bolt-connected, non-coated external ventricular drainage: a comparison of complications. Front Neurol. 2023;14:1202954. doi:10.3389/fneur.2023.1202954. ↩︎
- Jensen TS, Carlsen JG, Sørensen JC, Poulsen FR. Fewer complications with bolt-connected than tunneled external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(8):1491-1494. ↩︎
- Patel S, Nischal SA, Sinha A, Kale KM, Patel PD, Jallo J, Prasad SK. Safety and effectiveness of bolt-mounted versus tunnelled external ventricular drains: A systematic review, meta-analysis and trial-sequential analysis. J Clin Neurosci. 2026;145:111860. doi:10.1016/j.jocn.2026.111860. ↩︎
- Gutiérrez-González R, Mediavilla T, Ortega-Angulo C, Kalantari T, Zamarrón A. Risk factors for complications in bolt-connected external ventricular drains. Neurol Neurochir Pol. 2025;59(4):420-430. doi: 10.5603/pjnns.105168. ↩︎