Caso docente de Neurocirugía
1. Objetivos docentes
Al finalizar el caso, el alumno debería ser capaz de:
- Reconocer la presentación clínica de un hematoma subdural crónico (HSDc) reagudizado.
- Identificar en TC los signos de efecto de masa, desviación de línea media y herniación cerebral.
- Relacionar la situación clínica y radiológica con la indicación de tratamiento quirúrgico.
- Conocer el papel del trépano y drenaje como tratamiento del HSDc.
- Interpretar la evolución radiológica postoperatoria en relación con la evolución clínica.
- Identificar aspectos médicos asociados que pueden condicionar el manejo perioperatorio, como la hipertensión arterial.
2. Presentación del caso
Varón de 55 años, trasladado desde otro hospital por diagnóstico de hematoma subdural crónico derecho con signos de resangrado. Entre sus antecedentes constaban dislipemia, tratamiento antihipertensivo, diverticulosis colónica, antecedente de neoplasia vesical tratada y seguimiento oftalmológico por desgarro retiniano.
Pregunta 1
¿Qué elementos de la exploración neurológica considerarías especialmente importantes para decidir la urgencia del tratamiento?
3. Exploración inicial
A su llegada se encontraba:
- Afebril.
- GCS 13–14.
- Somnoliento, aunque orientado.
- Lenguaje fluente y comprensión conservada.
- Sin alteraciones evidentes de pares craneales.
- Monoparesia del miembro inferior izquierdo 4/5.
- Resto de extremidades 5/5.
- Sensibilidad conservada.
Interpretación
Nos encontramos ante un paciente con:
alteración del nivel de conciencia + déficit neurológico focal contralateral.
En este contexto, un hematoma subdural derecho no debe considerarse simplemente un hallazgo radiológico.
4. Neuroimagen
La TC craneal inicial mostró una colección extraaxial fronto-temporo-parietal derecha, predominantemente iso-hipodensa pero con focos hiperdensos, compatible con hematoma subdural crónico reagudizado, con un espesor máximo aproximado de 12 mm.
Existía un importante efecto de masa:
- borramiento de surcos de la convexidad derecha;
- desviación de la línea media de hasta 12 mm hacia la izquierda;
- herniación subfalcina;
- signos de herniación uncal;
- borramiento de cisternas ambiens.
Pregunta 2
Con estos datos, ¿cuál sería tu actitud?
A. Observación y TC en 24 horas
B. Corticoides y seguimiento ambulatorio
C. Evacuación quirúrgica
D. Únicamente tratamiento antiepiléptico
Respuesta: C. Evacuación quirúrgica.
El dato fundamental no es exclusivamente el grosor del hematoma, sino la combinación de deterioro neurológico, déficit focal y efecto de masa significativo.
5. Tratamiento
El paciente fue intervenido el mismo día del ingreso mediante:
Trépano y evacuación/drenaje del hematoma subdural
La intervención transcurrió sin incidencias documentadas.
Pregunta 3
¿Por qué un trépano puede ser suficiente en muchos hematomas subdurales crónicos?
La filosofía del procedimiento no consiste necesariamente en extirpar toda la membrana del hematoma, sino en conseguir:
- descompresión cerebral;
- evacuación del componente líquido;
- reducción del efecto de masa;
- permitir progresivamente la reexpansión cerebral.
6. Evolución postoperatoria
Tras la intervención se produjo una rápida mejoría neurológica:
- GCS 15.
- Recuperación completa de la monoparesia izquierda.
- Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades.
- Deambulación.
- Tolerancia oral.
- Herida quirúrgica seca y en buen estado.
- Afebril.
7. El punto docente más interesante: clínica frente a imagen
La TC postoperatoria realizada dos días después mostraba cambios tras el drenaje, pero persistían características radiológicas similares y todavía se describían signos de herniación uncal y subfalcina. Una nueva TC posterior informó de estabilidad del hematoma subdural derecho parcialmente drenado.
Sin embargo, clínicamente el paciente estaba:
GCS 15, sin déficit motor y con evolución favorable.
Pregunta para discusión
¿Debe reintervenirse un paciente porque la TC postoperatoria sigue siendo llamativa, aunque esté neurológicamente normal?
Este es probablemente el elemento más útil del caso para una sesión docente.
La decisión postoperatoria no puede basarse exclusivamente en la imagen. Hay que integrar:
exploración neurológica + evolución clínica + características de la colección + efecto de masa residual + evolución temporal.
En este caso concreto, el informe documenta que se optó por observación clínica y radiológica, sin nueva intervención durante el ingreso, y el paciente evolucionó favorablemente hasta el alta.
8. Problema médico asociado
Durante el ingreso se objetivaron cifras elevadas de presión arterial que requirieron valoración por Nefrología y ajuste del tratamiento antihipertensivo.
Existe además un detalle interesante desde el punto de vista de calidad de la historia clínica: en los antecedentes iniciales se consigna HTA, mientras que la interconsulta de Nefrología señala que no constaba previamente dicho diagnóstico y establece el diagnóstico de hipertensión arterial esencial.
Esto permitiría introducir otra pregunta docente:
¿Por qué es importante depurar los antecedentes de una historia clínica?
Porque la información estructurada de la historia puede condicionar decisiones clínicas, análisis epidemiológicos, codificación, GRD y explotación posterior de bases de datos.
9. Diagnóstico final
Hematoma subdural crónico derecho reagudizado, sintomático, con importante efecto de masa, desviación de línea media y signos de herniación subfalcina y uncal.
Tratado mediante trépano y drenaje, con recuperación neurológica completa durante el ingreso. El informe recoge además TCE leve-moderado e hipertensión arterial entre los diagnósticos.
10. Mensajes para llevar a casa
1. Un HSD crónico puede reagudizarse y comportarse como una lesión expansiva intracraneal potencialmente grave.
2. Somnolencia y déficit focal en presencia de un HSD son signos de alarma.
3. Una desviación de línea media importante y signos de herniación refuerzan la necesidad de descompresión urgente.
4. El trépano con drenaje continúa siendo un procedimiento eficaz en muchos HSD crónicos.
5. La recuperación clínica puede preceder a la normalización radiológica.
6. Una imagen postoperatoria todavía llamativa no equivale automáticamente a fracaso quirúrgico.
7. Las decisiones posteriores deben integrar siempre clínica + TC + evolución temporal.
11. Pregunta final para residentes
Paciente operado de HSD crónico que, 48 horas después, presenta:
- GCS 15,
- fuerza 5/5,
- sin cefalea significativa,
- deambula,
- pero mantiene colección residual y desviación de línea media en TC.
¿Qué haces?
La respuesta que merece discusión no es simplemente “operar/no operar”, sino:
¿Qué dato clínico o radiológico me haría cambiar de una conducta expectante a una nueva intervención?
Ese es, en mi opinión, el verdadero valor docente de este caso: enseñar que en Neurocirugía no tratamos una TC; tratamos a un paciente cuya TC debemos saber interpretar.