Paciente intervenida mediante craneotomía suboccipital y exéresis de una lesión de fosa posterior, con diagnóstico anatomopatológico de ependimoma grado 2, que durante el postoperatorio desarrolla una evolución neurológica compleja asociada a hidrocefalia y ventriculitis.
La evolución estuvo marcada por episodios repetidos de obstrucción de los drenajes ventriculares externos, obligando a su recambio en varias ocasiones. En uno de estos episodios presentó deterioro neurológico agudo con tríada de Cushing, midriasis y aumento del hemoventrículo e hidrocefalia, compatible con obstrucción del drenaje ventricular.
La complicación principal
Posteriormente desarrolló una ventriculitis/meningitis por Klebsiella pneumoniae, con cultivos de LCR persistentemente positivos a pesar de antibioterapia sistémica dirigida.
La infección no se limitó al LCR: se aisló K. pneumoniae también en la herida quirúrgica y en biopsia ósea occipital, configurando una infección postoperatoria compleja con afectación ventricular y del lecho quirúrgico.
Ante la persistencia de la infección se realizaron sucesivamente:
- recambios de drenajes ventriculares;
- limpieza de la herida quirúrgica;
- tratamiento antibiótico intravenoso;
- antibioterapia intratecal;
- y posteriormente limpieza quirúrgica del empiema ventricular con lavados y colocación de nuevo drenaje ventricular.
El problema actual
Tras el tratamiento prolongado se objetiva una clara mejoría microbiológica y radiológica.
Los cultivos recientes de LCR son negativos y la bioquímica del LCR muestra glucosa de 70 mg/dL, proteínas de 40,3 mg/dL y únicamente 5 leucocitos/µL.
Sin embargo, la neuroimagen plantea un problema diferente.
La TC había mostrado una colección/absceso del cuarto ventrículo de aproximadamente 24 × 24 mm, acompañada de edema del tronco encefálico.
La RM posterior demuestra una mejoría global muy importante, con disminución del contenido purulento intraventricular y del edema transependimario, pero persiste material fundamentalmente localizado en el cuarto ventrículo, junto con captación ependimaria difusa.
La paradoja clínica
Este caso plantea una situación particularmente interesante:
la infección parece controlada microbiológicamente, pero permanece un foco anatómico intraventricular localizado.
Es decir:
LCR prácticamente normal + cultivos negativos ≠ desaparición necesariamente completa del empiema ventricular.
El material purulento organizado puede comportarse como un compartimento parcialmente aislado de la circulación general del LCR y, por tanto, ser poco accesible tanto al drenaje ventricular convencional como al tratamiento antibiótico.
¿Por qué plantear una punción del cuarto ventrículo?
Ante la persistencia focal de la colección en el IV ventrículo, y después de múltiples drenajes ventriculares y tratamiento antibiótico prolongado, se plantea acceso directo al cuarto ventrículo para punción, aspiración y eventual lavado del contenido residual.
Los objetivos son:
- Reducir la carga infecciosa residual.
- Obtener una muestra microbiológica directa del foco.
- Favorecer la resolución de una colección que puede no comunicarse adecuadamente con los drenajes supratentoriales.
- Disminuir el efecto inflamatorio local y el edema sobre el tronco encefálico.
- Evitar que el material persistente actúe como reservorio para una nueva ventriculitis.
Situación neurológica
La paciente permanece sin sedación, con apertura ocular espontánea pero sin respuesta motora significativa a estímulos, nistagmo vertical y alteraciones oculomotoras. Presenta reflejo tusígeno conservado, aunque con incapacidad para manejar completamente las secreciones.
Los potenciales evocados muestran preservación bilateral de las vías somestésicas y auditivas, aunque con respuestas corticales y de tronco asimétricas o disminuidas.
Pregunta docente
¿Puede persistir un empiema del cuarto ventrículo aunque los cultivos de LCR sean negativos?
Sí.
Los cultivos obtenidos mediante un drenaje ventricular supratentorial reflejan el contenido del LCR que alcanza dicho catéter, pero no necesariamente permiten excluir una colección purulenta focal, organizada o parcialmente compartimentalizada en otra región del sistema ventricular.
Por ello, cuando la evolución microbiológica es favorable pero la RM continúa mostrando una colección claramente definida, la imagen y la situación clínica adquieren un papel decisivo.
Decisión quirúrgica
En este contexto se plantea realizar punción directa del IV ventrículo y evacuación del contenido residual, con obtención de muestras para microbiología y valoración intraoperatoria de la necesidad de lavado adicional.
Se trata de una estrategia de control de foco, más que simplemente de tratamiento de la hidrocefalia.
Mensaje para llevar a casa
En la ventriculitis complicada, esterilizar el LCR no siempre significa haber eliminado el foco infeccioso.
Cuando persiste material purulento localizado en el cuarto ventrículo pese a antibioterapia dirigida, drenaje ventricular y cultivos negativos, debe considerarse la posibilidad de un empiema ventricular compartimentalizado.
Idea clave
No tratar únicamente el cultivo: tratar también la anatomía de la infección.