Varón de 83 años, previamente independiente para las actividades de la vida diaria, remitido desde otro hospital para estudio de una lesión intraaxial cerebelosa derecha.
El paciente había presentado inicialmente clínica de inestabilidad, incoordinación y dificultad para la marcha, con mejoría significativa tras el inicio de tratamiento con dexametasona.
El caso fue presentado en Comité de Neurooncología, donde se decidió tratamiento quirúrgico mediante craneotomía y exéresis de la lesión.
La cirugía inicialmente programada tuvo que aplazarse por aparición de un flemón odontógeno, que precisó tratamiento con amoxicilina/clavulánico y extracción de la pieza dental afectada.
Durante el periodo de espera quirúrgica, y pese a tratamiento con dexametasona 4 mg/8 h, el paciente presentó nuevamente empeoramiento clínico progresivo durante 48 horas, caracterizado por:
- Mayor inestabilidad e incoordinación.
- Importante limitación para la deambulación.
- Varias caídas al intentar incorporarse.
- Visión borrosa sin diplopía.
- Náuseas sin vómitos.
- Sensación de rigidez en los dedos de la mano derecha.
No presentaba cefalea, pérdida de conciencia ni crisis epilépticas.
Exploración neurológica
Paciente consciente y orientado en las tres esferas.
Lenguaje conservado, sin disartria.
Pupilas isocóricas y normorreactivas. Motilidad ocular extrínseca conservada. Campos visuales sin alteraciones objetivables. No parálisis facial. Resto de pares craneales sin hallazgos relevantes.
No se objetiva déficit motor ni sensitivo.
Maniobra dedo-nariz sin dismetría evidente.
La marcha no puede explorarse adecuadamente debido a la importante sensación de inestabilidad y mareo.
Neuroimagen
El TC craneal muestra una lesión ocupante de espacio intraaxial localizada en el hemisferio cerebeloso derecho, de aproximadamente 28 × 27 mm, con centro hipodenso y periferia hiperdensa.
Existe edema perilesional asociado, aunque disminuido respecto a estudios previos, condicionando menor efecto de masa sobre el IV ventrículo y menor colapso de la cisterna pontocerebelosa.
No existe hidrocefalia.
No se identifican hemorragias intracraneales ni signos de isquemia aguda.
La línea media permanece centrada y las cisternas perimesencefálicas están conservadas.
Diagnóstico de trabajo
Lesión intraaxial cerebelosa derecha sintomática, pendiente de diagnóstico histológico.
En este contexto deben considerarse principalmente:
- Metástasis cerebelosa.
- Glioma de alto grado.
- Linfoma u otra lesión tumoral primaria menos frecuente.
- Lesión inflamatoria o infecciosa, según contexto clínico y características de RM.
El antecedente oncológico del paciente obliga especialmente a considerar una posible metástasis cerebral.
Indicación quirúrgica
La indicación de exéresis se fundamenta en:
- Lesión cerebelosa sintomática.
- Deterioro funcional progresivo.
- Efecto de masa sobre estructuras de la fosa posterior.
- Necesidad de diagnóstico histológico definitivo.
- Posibilidad de obtener control local mediante resección completa.
- Riesgo potencial de deterioro neurológico e hidrocefalia obstructiva si progresa la lesión.
Objetivos de la intervención
- Obtener diagnóstico anatomopatológico.
- Conseguir la máxima resección tumoral segura.
- Reducir el efecto de masa sobre el IV ventrículo y tronco cerebral.
- Mejorar la clínica cerebelosa.
- Prevenir deterioro neurológico secundario a progresión de la lesión.
Plan quirúrgico
Se plantea craneotomía/craniectomía suboccipital derecha y exéresis microquirúrgica de la lesión cerebelosa.
El abordaje deberá individualizarse según la localización exacta de la lesión en la RM y su relación con:
- Superficie cortical cerebelosa.
- Núcleos profundos del cerebelo.
- Pedúnculos cerebelosos.
- IV ventrículo.
- Tronco cerebral.
- Senos transverso y sigmoideo.
- Venas cerebelosas.
La entrada al tumor debe realizarse por el trayecto más corto posible a través de tejido cerebeloso, procurando minimizar la lesión del parénquima sano.
Durante la resección es fundamental identificar el plano tumor-cerebelo cuando exista, realizar debulking interno progresivo y posteriormente disección circunferencial.
Anatomía relevante
El hemisferio cerebeloso participa fundamentalmente en la coordinación de los movimientos ipsilaterales.
Una lesión cerebelosa derecha puede producir:
- Dismetría derecha.
- Disdiadococinesia.
- Temblor de intención.
- Lateropulsión.
- Ataxia de la marcha.
- Inestabilidad postural.
En lesiones profundas debe evitarse especialmente la lesión de los núcleos dentados y los pedúnculos cerebelosos, cuya afectación puede ocasionar déficits cerebelosos importantes y persistentes.
La proximidad al IV ventrículo explica el riesgo de hidrocefalia obstructiva en caso de progresión del efecto de masa.
Riesgos específicos de la cirugía
Además de los riesgos generales de una craneotomía, deben explicarse:
- Hemorragia.
- Edema de fosa posterior.
- Hematoma postoperatorio.
- Infarto cerebeloso.
- Empeoramiento de la ataxia.
- Dismetría o temblor.
- Alteraciones de pares craneales.
- Disfagia o disartria.
- Déficit motor.
- Hidrocefalia.
- Fístula de LCR.
- Pseudomeningocele.
- Infección.
- Necesidad de nueva intervención.
- Riesgo vital.
Punto docente
En las lesiones de la fosa posterior, una exploración neurológica relativamente conservada no excluye una situación clínicamente relevante.
Este paciente no presenta déficit motor ni dismetría evidente en extremidades, pero ha desarrollado una marcada incapacidad para la marcha y episodios repetidos de caída.
La ataxia axial y de la marcha puede constituir la manifestación predominante de una lesión cerebelosa, incluso con pruebas dedo-nariz prácticamente normales.
Además, en la fosa posterior pequeños cambios en el volumen tumoral o en el edema pueden producir consecuencias clínicas importantes debido al reducido espacio disponible y a la proximidad del IV ventrículo y del tronco encefálico.
Preguntas para el estudiante
1. ¿Qué síntoma del paciente localiza mejor la lesión en el cerebelo?
La inestabilidad y la alteración progresiva de la marcha.
2. ¿Por qué puede tener una maniobra dedo-nariz normal y, sin embargo, presentar una importante ataxia?
Porque las lesiones cerebelosas pueden afectar predominantemente los circuitos responsables del equilibrio y la coordinación axial, manteniendo relativamente preservada la coordinación de las extremidades.
3. ¿Qué complicación debe vigilarse especialmente en una masa de fosa posterior?
La aparición de hidrocefalia obstructiva y deterioro del nivel de conciencia por compresión del IV ventrículo y del tronco cerebral.
4. ¿Cuál es el objetivo de la cirugía?
Máxima resección tumoral segura, descompresión de la fosa posterior y obtención de diagnóstico histológico.
5. ¿Por qué no debe perseguirse una resección radical a cualquier precio?
Porque la lesión de núcleos profundos, pedúnculos cerebelosos, tronco encefálico o estructuras vasculares puede producir una morbimortalidad superior al beneficio de una resección adicional.
Concepto clave
En neurooncología no buscamos “quitar todo el tumor”; buscamos realizar la máxima resección compatible con preservar la función neurológica.