Cefalea progresiva de aproximadamente dos meses de evolución, exacerbada por maniobras de Valsalva. La RM cerebral muestra una lesión extraaxial de aproximadamente 3 cm localizada en la línea media caudal de la fosa posterior, inmediatamente por encima del foramen magno, sugestiva de meningioma y asociada a discreto aumento del tamaño ventricular. Se plantea resección mediante craneotomía suboccipital medial.
Caso clínico
Varón de 41 años, sin antecedentes médicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes quirúrgicos de amigdalectomía y septoplastia.
Presenta cefalea opresiva de aproximadamente dos meses de evolución, con empeoramiento durante las maniobras de Valsalva. El estudio mediante RM cerebral identifica una lesión de probable origen extraaxial en fosa posterior, sugestiva de meningioma.
En la exploración neurológica se encuentra consciente y orientado, sin focalidad neurológica evidente ni alteración de las funciones superiores.
Neuroimagen
La RM cerebral con contraste muestra una lesión extraaxial de aproximadamente 3 cm, localizada en la línea media caudal de la fosa posterior, inmediatamente por encima del foramen magno, compatible radiológicamente con un probable meningioma.
Se aprecia además un ligero aumento del tamaño ventr
icular, que podría indicar una repercusión incipiente sobre la circulación del LCR.
Indicación quirúrgica
A pesar de la ausencia de déficit neurológico establecido, la edad del paciente, la sintomatología progresiva, el efecto masa de la lesión y la discreta ventriculomegalia justifican el tratamiento quirúrgico.
Los objetivos son conseguir alivio sintomático, prevenir la aparición de focalidad neurológica, resolver la posible alteración incipiente de la circulación del LCR, obtener una resección completa o extensa y disponer de diagnóstico anatomopatológico definitivo.
Planificación quirúrgica
Se plantea una craneotomía suboccipital medial con exéresis tumoral.
El paciente se coloca en decúbito prono, posición Concorde, con fijación cefálica mediante cabezal de Mayfield. Se prevé utilización de microscopio quirúrgico, motor, sierra, ecografía intraoperatoria, Doppler y aspirador ultrasónico CUSA.
La incisión es longitudinal en línea media, extendiéndose desde región suboccipital hasta aproximadamente C2. La disección muscular se realiza siguiendo el plano avascular medial hasta conseguir una adecuada exposición del hueso occipital.
La craneotomía suboccipital medial se extiende inferiormente hasta el foramen magno. Antes de la apertura dural se comprueba mediante ecografía intraoperatoria la adecuada exposición de los límites tumorales.
Dado que no se aprecia un descenso significativo de las amígdalas cerebelosas, inicialmente no se considera necesaria la resección del arco posterior de C1.
Estrategia microquirúrgica
Bajo magnificación microscópica se realiza apertura dural en Y.
Por la localización medial de la lesión se espera una exposición directa del tumor tras la apertura dural. En caso de precisar mayor relajación cerebelosa puede realizarse apertura de la cisterna magna.
La resección se plantea identificando inicialmente el polo inferior del tumor, seguido de disección roma mediante lentinas y coagulación bipolar.
Se procede progresivamente a la devascularización y desinserción de la base de implantación, aparentemente situada en la región caudal y posterior.
Posteriormente se realiza debulking interno mediante CUSA para disminuir el volumen tumoral y facilitar la disección de la cápsula. La disección progresa a través del espacio tonsilo-vermiano hasta obtener, siempre que sea posible, un plano circunferencial alrededor de la lesión.
Una vez conseguida una disección segura de las estructuras neurovasculares adyacentes se procede a la exéresis completa o máxima segura de la lesión y envío de muestras para estudio anatomopatológico.
Cierre
Antes del cierre se comprueban mediante ecografía intraoperatoria los márgenes de resección.
Tras conseguir una hemostasia adecuada se realiza cierre dural primario, reforzando los posibles puntos de fuga. Se efectúa maniobra de Valsalva para comprobar la estanqueidad del cierre antes de la reposición y fijación del colgajo óseo.
Finalmente se realiza cierre por planos de musculatura, tejido subcutáneo y piel.
Riesgos principales
Las posibles complicaciones incluyen lesión vascular, fístula de LCR, hematoma postoperatorio epidural, subdural o del lecho quirúrgico, infección, dehiscencia de la herida e hidrocefalia postoperatoria.
Control postoperatorio
Se plantea control mediante TC craneal precoz para descartar complicaciones y RM cerebral postoperatoria para valorar el grado de resección tumoral.
Puntos docentes
Este caso ilustra varios principios importantes en el tratamiento de los tumores mediales y caudales de la fosa posterior.
La ausencia de déficit neurológico no excluye la indicación quirúrgica cuando existe sintomatología progresiva, efecto masa y posible repercusión sobre la circulación del LCR.
La extensión inferior del abordaje debe individualizarse. En lesiones inmediatamente superiores al foramen magno, la resección del arco posterior de C1 no es obligatoria si la exposición obtenida mediante craneotomía suboccipital resulta suficiente.
La estrategia microquirúrgica combina devascularización precoz, debulking interno y disección progresiva del plano tumor-tejido neural, priorizando siempre la preservación de las estructuras neurovasculares frente a una resección radical a cualquier coste.
Diagnóstico de trabajo
Lesión extraaxial medial de fosa posterior, inmediatamente superior al foramen magno, radiológicamente compatible con meningioma.
El diagnóstico definitivo dependerá del estudio anatomopatológico.