Caso clínico
Mujer de mediana edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes cardiovasculares de relevancia, intervenida mediante craneotomía de fosa posterior y resección de un ependimoma.
El curso postoperatorio fue complejo, desarrollando hidrocefalia, ventriculitis y dependencia prolongada de drenaje ventricular externo (DVE).
Evolución clínica
Tras la cirugía inicial precisó colocación de drenaje ventricular externo, con posteriores recambios por problemas de funcionamiento y por infección del sistema ventricular.
Durante su evolución fueron necesarias:
- Diversas revisiones y recambios de DVE.
- Cirugía de revisión y limpieza ventricular.
- Tratamiento antimicrobiano dirigido.
- Seguimiento microbiológico seriado del LCR.
- Punción-evacuación de una colección purulenta localizada fundamentalmente en el IV ventrículo.
- Mantenimiento posterior del drenaje ventricular ante persistencia de dependencia del mismo.
Neurológicamente evolucionó hacia una situación de coma vigil, con apertura ocular espontánea, movimientos de retirada ante estímulos dolorosos y ausencia de conexión efectiva con el medio.
Neuroimagen
La RM cerebral de control mostró:
- Catéteres ventriculares correctamente posicionados.
- Aumento progresivo del tamaño ventricular, configurando una hidrocefalia tetraventricular.
- Índice de Evans de aproximadamente 0,33, aumentado respecto al estudio previo.
- Persistencia de edema transependimario.
- Disminución progresiva del realce de las paredes ventriculares.
- Mayor afectación inflamatoria residual a nivel del III y IV ventrículos.
- Disminución global del contenido purulento intraventricular.
- Persistencia de material patológico en el IV ventrículo, que permanecía dilatado y con cierto efecto de masa.
- Colección extraaxial suboccipital residual.
- Cambios postquirúrgicos de craniectomía suboccipital.
- Persistencia de descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno.
- Línea media centrada.
En la imagen axial T1 con contraste destaca una lesión cavitada de localización central en relación con el IV ventrículo, con marcado realce periférico, compatible, en el contexto clínico, con colección inflamatoria/infecciosa intraventricular
Problema clínico
La paciente presentaba simultáneamente tres problemas:
- Hidrocefalia tetraventricular dependiente de DVE.
- Antecedente reciente de ventriculitis y colección purulenta del IV ventrículo.
- Necesidad de establecer el momento adecuado para implantar una derivación permanente de LCR.
El mantenimiento prolongado de un DVE supone un riesgo acumulativo de infección, hemorragia, obstrucción, desplazamiento y necesidad de nuevas manipulaciones.
Por otra parte, la implantación de material protésico permanente en presencia de una infección ventricular activa comportaría un elevado riesgo de colonización e infección de la futura derivación.
Control microbiológico
Se realizaron cultivos seriados de LCR, que permanecieron sin crecimiento microbiológico en controles sucesivos.
La combinación de:
- negativización microbiológica mantenida,
- tratamiento antimicrobiano adecuado,
- mejoría radiológica de los signos de ventriculitis,
- y persistencia de dependencia del drenaje,
permitió plantear la conversión a un sistema interno definitivo.
Decisión terapéutica
Se indicó retirada del drenaje ventricular externo e implantación de una:
Derivación ventriculoperitoneal con válvula programable proGAV 2.0
La indicación fundamental fue la existencia de una hidrocefalia persistente dependiente de drenaje ventricular externo tras control razonable de la infección ventricular.
Técnica quirúrgica
Con la paciente en decúbito supino y cabeza lateralizada:
- Abordaje frontal utilizando un trépano previo.
- Implantación de catéter ventricular.
- Creación de bolsillo subcutáneo para la válvula.
- Tunelización subcutánea craneocervical, torácica y abdominal.
- Implantación de válvula programable.
- Abordaje paraumbilical.
- Acceso a cavidad peritoneal.
- Introducción del catéter distal.
- Comprobación de permeabilidad del sistema.
- Cierre por planos.
Aspectos de seguridad quirúrgica
En pacientes sometidos a múltiples recambios de drenajes resulta especialmente importante verificar antes de la intervención:
- lateralidad del DVE actualmente implantado,
- trépano que va a utilizarse,
- posición radiológica del catéter,
- concordancia entre historia clínica, exploración física y planificación,
- tipo y programación inicial de la válvula.
Este caso ilustra la importancia del checklist quirúrgico en pacientes con una larga secuencia de procedimientos neuroquirúrgicos.
Complicaciones a considerar
Intracraneales
- Hemorragia intraparenquimatosa en el trayecto del catéter.
- Hematoma epidural.
- Hematoma o higroma subdural.
- Malposición del catéter proximal.
- Obstrucción ventricular.
- Sobredrenaje.
Infecciosas
Especialmente relevantes en este caso:
- Infección de la herida.
- Infección del sistema de derivación.
- Recidiva de ventriculitis.
- Colonización del material protésico.
Mecánicas
- Desconexión.
- Migración.
- Acodamiento.
- Obstrucción proximal o distal.
- Malfunción valvular.
Abdominales
- Perforación visceral.
- Peritonitis.
- Pseudoquiste abdominal.
- Migración del catéter distal.
Control postoperatorio
Tras la intervención resulta indicado realizar:
- TC craneal de control para comprobar la posición del catéter y descartar complicaciones hemorrágicas.
- Estudio radiográfico del trayecto valvular.
Asimismo, debe mantenerse vigilancia de:
- situación neurológica,
- tamaño ventricular,
- heridas quirúrgicas,
- temperatura,
- parámetros inflamatorios,
- posibles signos de infección,
- funcionamiento del sistema de derivación.
Discusión docente
¿Por qué se trata de una hidrocefalia especialmente compleja?
No nos encontramos ante una hidrocefalia postoperatoria aislada.
La secuencia clínica puede resumirse como:
cirugía de fosa posterior → alteración de la circulación del LCR → hidrocefalia → DVE prolongado → ventriculitis → recambios del DVE → infección/colección purulenta del IV ventrículo → dependencia persistente del drenaje.
Cada acontecimiento condiciona el siguiente y aumenta progresivamente la dificultad terapéutica.
¿Por qué no implantar inmediatamente una DVP?
Una derivación ventriculoperitoneal introduce material protésico permanente.
En presencia de infección ventricular activa puede producirse colonización bacteriana y formación de biofilm, convirtiendo el sistema en un reservorio infeccioso de difícil erradicación.
Por ello, antes de convertir un drenaje externo en una derivación permanente debe existir evidencia suficiente de control de la infección.
¿Debe normalizarse completamente la RM antes de colocar una DVP?
No necesariamente.
Los cambios radiológicos asociados a ventriculitis pueden persistir después de haberse conseguido el control microbiológico.
La decisión debe integrar:
- situación clínica,
- microbiología del LCR,
- características citoquímicas del LCR,
- respuesta al tratamiento antimicrobiano,
- tendencia de la neuroimagen,
- necesidad real de derivación permanente.
Persistencia radiológica no equivale necesariamente a infección activa.
¿Por qué no retirar simplemente el DVE?
Porque existe dependencia persistente del drenaje.
La ventriculomegalia progresiva y el edema transependimario indican incapacidad para mantener una dinámica adecuada del LCR sin derivación.
La retirada aislada del DVE podría provocar una nueva descompensación hidrocefálica.
¿Qué aporta una válvula programable?
Una válvula programable permite modificar posteriormente las características de drenaje sin necesidad de una nueva intervención.
Resulta especialmente útil cuando existen:
- hidrocefalias complejas,
- alteraciones de la compliance cerebral,
- riesgo de sobredrenaje,
- ventriculomegalia mantenida,
- necesidad previsible de ajustes sucesivos.
Preguntas para discusión
- ¿Qué criterios microbiológicos deben cumplirse antes de colocar una DVP después de una ventriculitis?
- ¿Cuánto peso debemos dar a los cultivos negativos frente a la persistencia de alteraciones inflamatorias en RM?
- ¿Qué actitud adoptaríamos ante un cultivo positivo conocido después de haber implantado la derivación?
- ¿Dónde está el equilibrio entre prolongar un DVE y asumir el riesgo de una derivación definitiva?
- ¿Cómo demostramos objetivamente la dependencia de un drenaje ventricular externo?
- ¿Qué programación inicial elegiríamos para una válvula programable en una hidrocefalia tetraventricular compleja?
- ¿Qué posibilidades de recuperación neurológica cabe esperar después de corregir la hidrocefalia si persiste un trastorno grave de conciencia?
- ¿Qué peso tienen en el pronóstico el daño relacionado con la cirugía de fosa posterior, la ventriculitis, la hidrocefalia y la afectación del IV ventrículo?
Mensajes docentes
- La hidrocefalia secundaria a cirugía de fosa posterior puede convertirse en un problema clínico independiente de la enfermedad tumoral inicial.
- El mantenimiento prolongado de un DVE aumenta progresivamente el riesgo de infección y complicaciones mecánicas.
- Tras una ventriculitis, la implantación de una derivación definitiva requiere evidencia razonable de control de la infección.
- La esterilidad microbiológica y la normalización radiológica no necesariamente se producen simultáneamente.
- La indicación de DVP debe basarse en la dependencia real del drenaje y no únicamente en la existencia de ventriculomegalia.
- Las válvulas programables permiten adaptar posteriormente el drenaje a la evolución clínica y radiológica.
- En pacientes sometidos a múltiples procedimientos, la verificación de lateralidad, dispositivos presentes y trayectos previos es una parte crítica del checklist.
Diagnóstico docente final
Hidrocefalia tetraventricular persistente dependiente de drenaje ventricular externo tras resección de ependimoma de fosa posterior, complicada con ventriculitis y colección purulenta del IV ventrículo, con control microbiológico posterior y conversión a derivación ventriculoperitoneal programable.