Tratamiento de la osteoporosis: prevenir la siguiente fractura #
La osteoporosis no debe entenderse simplemente como una disminución de la densidad mineral ósea. Su verdadera importancia clínica es otra: aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad y, una vez producida una primera fractura, aumenta considerablemente la probabilidad de que aparezcan nuevas fracturas.
Por ello, el objetivo moderno del tratamiento no es únicamente mejorar una densitometría, sino evitar la siguiente fractura.
Antes de tratar: ¿qué riesgo tiene realmente el paciente? #
La elección del tratamiento debe basarse en el riesgo individual de fractura, considerando edad, fracturas previas, densidad mineral ósea, comorbilidades, riesgo de caídas y otros factores clínicos. Herramientas como FRAX pueden complementar esta valoración.
Esto permite separar, de forma simplificada, dos grandes situaciones:
Riesgo alto de fractura → generalmente tratamiento antirresortivo.
Riesgo muy alto o inminente de fractura → puede estar indicado iniciar directamente un tratamiento osteoformador o anabólico.
Este segundo grupo incluye especialmente pacientes con fracturas vertebrales recientes o múltiples y situaciones en las que el riesgo de sufrir otra fractura en poco tiempo es especialmente elevado.
1. Medidas generales: el tratamiento empieza antes del fármaco #
Todo paciente con osteoporosis necesita una estrategia global.
Debe asegurarse una alimentación adecuada, una ingesta suficiente de calcio y vitamina D, ejercicio regular con carga y fortalecimiento muscular, prevención de caídas, abandono del tabaco y moderación del consumo de alcohol. La suplementación de calcio o vitamina D debe individualizarse, priorizando el calcio procedente de la dieta y corrigiendo el déficit de vitamina D cuando exista.
El ejercicio es especialmente importante porque no solo actúa sobre el hueso: mejora fuerza, equilibrio y capacidad funcional, elementos fundamentales para disminuir el riesgo de caídas.
2. Bisfosfonatos: la primera línea clásica #
Los bisfosfonatos reducen la resorción ósea inhibiendo la actividad osteoclástica.
Entre los más utilizados se encuentran:
- Alendronato
- Risedronato
- Ácido zoledrónico
En la mayoría de los pacientes con riesgo elevado de fractura constituyen una de las opciones iniciales más coste-efectivas. El zoledronato intravenoso tiene además la ventaja de administrarse generalmente una vez al año.
Alendronato y zoledronato han demostrado reducción de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.
Sin embargo, deben considerarse sus limitaciones: tolerancia digestiva en los preparados orales, función renal y, muy raramente, complicaciones como osteonecrosis mandibular o fracturas femorales atípicas durante tratamientos prolongados.
3. Denosumab: potente inhibición de la resorción #
Denosumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra RANKL que disminuye la formación y actividad de los osteoclastos.
Se administra mediante una inyección subcutánea cada seis meses y reduce las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.
Pero existe una particularidad fundamental que todo médico debe recordar:
Denosumab no debe suspenderse sin haber planificado el tratamiento posterior.
Tras su retirada puede producirse una rápida reactivación del remodelado óseo acompañada de pérdida de masa ósea y aumento del riesgo de fracturas vertebrales. Por ello, si se decide finalizarlo, debe establecerse una estrategia antirresortiva posterior, habitualmente con un bisfosfonato.
Es uno de los ejemplos más claros de por qué actualmente importa tanto la secuencia de los tratamientos, y no solamente qué medicamento se prescribe inicialmente.
4. Tratamientos osteoformadores: construir hueso cuando el riesgo es muy alto #
En pacientes con osteoporosis grave y riesgo muy elevado de fractura puede ser preferible comenzar aumentando rápidamente la formación de hueso.
Aquí entran fundamentalmente:
Teriparatida #
Es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea que, administrado de forma intermitente, estimula predominantemente la formación ósea.
Se administra mediante inyección subcutánea diaria y en Europa su duración máxima autorizada es de 24 meses. Está indicada tanto en mujeres posmenopáusicas como en hombres con osteoporosis y riesgo elevado de fractura.
Tiene especial interés en pacientes con osteoporosis grave y fracturas vertebrales.
Romosozumab #
Romosozumab supone un concepto diferente.
Es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina y presenta una doble acción:
aumenta la formación ósea y disminuye simultáneamente la resorción.
Se administra una vez al mes durante 12 meses y puede considerarse como tratamiento inicial en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave y riesgo muy alto de fractura.
Sin embargo, la selección del paciente es fundamental. En Europa está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o ictus, por lo que el riesgo cardiovascular debe formar parte de la decisión terapéutica.
5. Una de las claves actuales: tratamiento secuencial #
Probablemente uno de los cambios conceptuales más importantes en el tratamiento moderno de la osteoporosis es comprender que el tratamiento no termina cuando finaliza un fármaco.
Después de un tratamiento osteoformador con teriparatida o romosozumab debe iniciarse sin demora un tratamiento antirresortivo, como alendronato, zoledronato o denosumab, para conservar la ganancia ósea obtenida.
Por tanto, en un paciente de riesgo muy alto puede plantearse:
Romosozumab o teriparatida → formación rápida de hueso → antirresortivo → mantenimiento de la ganancia obtenida.
Esta estrategia es conceptualmente diferente al antiguo modelo de comenzar siempre por un bisfosfonato e ir escalando solamente cuando este fracasa.
6. ¿Y qué ocurre en la práctica clínica real? #
Un estudio publicado en 2026 desde la Fracture Liaison Service del Hospital Universitario de Navarra analizó 68 pacientes mayores tratados con romosozumab, denosumab, zoledronato o teriparatida.
Los pacientes seleccionados para romosozumab tenían un perfil basal de mayor riesgo de fractura.
Sin embargo, entre los pacientes evaluables, la cumplimentación del tratamiento programado a los 12 meses fue:
- Romosozumab: 100 %
- Denosumab: 100 %
- Zoledronato: 100 %
- Teriparatida: 52,9 %
La diferencia entre romosozumab y teriparatida fue estadísticamente significativa.
Una explicación clínicamente plausible es la diferencia en la carga terapéutica: administración mensual con romosozumab frente a inyecciones diarias con teriparatida. Las guías actuales también reconocen esta diferencia en frecuencia de administración.
El estudio no demuestra que romosozumab sea más eficaz que los demás tratamientos, ya que se trata de una pequeña cohorte retrospectiva y no aleatorizada, pero muestra algo importante: el mejor tratamiento pierde gran parte de su utilidad si el paciente no consigue completarlo.
7. Un esquema práctico #
Riesgo elevado de fractura #
Bisfosfonato
↓
Alendronato / risedronato / zoledronato
Alternativa según el paciente:
Denosumab
Riesgo muy alto de fractura #
Especialmente ante fracturas vertebrales recientes, múltiples o osteoporosis especialmente grave:
Tratamiento osteoformador
Romosozumab / teriparatida
↓
Posteriormente tratamiento antirresortivo
Bisfosfonato o denosumab.
¿Qué debe recordar el clínico? #
La osteoporosis es una enfermedad crónica y su manejo debe plantearse como una estrategia a largo plazo, no como la prescripción aislada de un medicamento.
El tratamiento adecuado depende del riesgo inicial de fractura, de las características del paciente y también de qué tratamiento se utilizará posteriormente.
En pacientes de riesgo elevado, los antirresortivos continúan siendo fundamentales.
En pacientes de riesgo muy alto, especialmente aquellos con fracturas vertebrales, el paradigma está cambiando hacia una estrategia más agresiva:
primero construir hueso y después conservarlo.
Y existe una última enseñanza igualmente importante:
no basta con que un tratamiento sea eficaz; tiene que poder administrarse, completarse y mantenerse dentro de una estrategia terapéutica coherente.
Pregunta docente #
¿Qué estrategia puede ser especialmente útil en un paciente con osteoporosis grave y riesgo muy alto de una nueva fractura?
Respuesta: iniciar un tratamiento osteoformador, como romosozumab o teriparatida cuando esté indicado, seguido sin demora de un tratamiento antirresortivo para mantener la ganancia ósea obtenida.
