Definición #
Una metástasis cerebelosa es un implante tumoral secundario localizado en el parénquima del cerebelo, originado por la diseminación —habitualmente hematógena— de una neoplasia maligna primaria situada fuera del sistema nervioso central.
Puede localizarse en los hemisferios cerebelosos o en el vermis y presentarse de forma aislada o asociada a otras metástasis intracraneales o sistémicas.
Su importancia clínica deriva de su localización en la fosa posterior, un compartimento anatómico reducido, donde el crecimiento tumoral puede producir precozmente compresión del IV ventrículo, hidrocefalia obstructiva y compresión del tronco encefálico.
Epidemiología #
Las metástasis constituyen la neoplasia intraaxial más frecuente de la fosa posterior en el adulto1
Clasificación #
No existe una clasificación universal específica de las metástasis cerebelosas comparable a una clasificación TNM. En la práctica resulta más útil clasificarlas por criterios anatómicos, numéricos y de repercusión sobre la fosa posterior, porque estos condicionan la estrategia terapéutica.
Clasificación anatómica práctica #
1. Según la localización cerebelosa
- Hemisférica: situada en uno de los hemisferios cerebelosos.
- Vermiana: centrada en el vermis.
- Hemisferio-vermiana: afecta ambos territorios.
- Profunda: próxima o relacionada con núcleos profundos y pedúnculos cerebelosos.
- Con extensión al IV ventrículo: protruye o invade el IV ventrículo y puede comprometer directamente la circulación del LCR. La relación con el IV ventrículo y el tronco encefálico es especialmente relevante desde el punto de vista quirúrgico.
2. Según la profundidad
- Superficial/cortical: próxima a la superficie pial y generalmente de acceso quirúrgico más directo.
- Profunda: completamente rodeada por parénquima cerebeloso o próxima a estructuras profundas; la profundidad anatómica influye en la complejidad y el riesgo de la resección.
3. Según el número
- Solitaria: única metástasis intracraneal.
- Cerebelosa única con otras metástasis supratentoriales.
- Múltiples metástasis cerebelosas.
- Metástasis cerebrales múltiples con afectación cerebelosa.
4. Según su repercusión sobre la circulación del LCR
- Sin compresión significativa del IV ventrículo.
- Con compresión/desplazamiento del IV ventrículo.
- Con hidrocefalia obstructiva.
- Con compresión del tronco encefálico.
Esta última división es particularmente importante, porque las lesiones de fosa posterior pueden deteriorarse rápidamente por la proximidad del IV ventrículo, tronco cerebral y vías de circulación del LCR.
Tratamiento #
El tratamiento de una metástasis cerebelosa depende del tamaño, sintomatología, número de metástasis, efecto de masa, presencia de hidrocefalia, estado funcional del paciente y situación de la enfermedad sistémica. Las metástasis sintomáticas o con importante efecto de masa deben recibir tratamiento local precoz, mediante cirugía y/o radioterapia2
La metástasis cerebelosa merece una consideración específica dentro de las metástasis cerebrales por el reducido volumen de la fosa posterior y el riesgo de compresión del IV ventrículo, hidrocefalia obstructiva, compresión del tronco y deterioro neurológico rápido. Por ello, el umbral para tratamiento local, especialmente quirúrgico, suele ser más bajo que para una lesión supratentorial equivalente.
1. Tratamiento quirúrgico #
La resección quirúrgica es el tratamiento preferente cuando existe alguna de las siguientes situaciones:
- metástasis grande, habitualmente ≥2–3 cm o con volumen significativo;
- efecto de masa importante;
- compresión o deformación del IV ventrículo;
- hidrocefalia obstructiva;
- deterioro neurológico, ataxia incapacitante o signos de hipertensión intracraneal;
- lesión hemorrágica sintomática;
- necesidad de diagnóstico histológico;
- primario desconocido;
- lesión única o dominante en un paciente con estado funcional y expectativa de supervivencia razonables.
Las guías multidisciplinares consideran especialmente candidatos a cirugía a los pacientes con tumores grandes y efecto de masa, mientras que el beneficio es menor cuando existen múltiples lesiones cerebrales y enfermedad sistémica no controlada.
En la fosa posterior, una metástasis que está provocando hidrocefalia o compresión significativa del tronco debe considerarse una urgencia neuroquirúrgica relativa o absoluta según la situación clínica. Cuando la resección puede realizarse de manera inmediata, la exéresis tumoral suele resolver simultáneamente la causa de la obstrucción del LCR. Si existe hidrocefalia clínicamente relevante y la cirugía definitiva debe demorarse, puede ser necesaria una derivación temporal de LCR, habitualmente mediante DVE, individualizando cuidadosamente su manejo.
Técnica quirúrgica #
El objetivo es conseguir una resección macroscópicamente completa con mínima manipulación tumoral y máxima preservación del parénquima cerebeloso, procurando, siempre que sea anatómicamente seguro, una resección en bloque. En las metástasis de fosa posterior esto adquiere especial importancia porque la resección fragmentada se ha asociado retrospectivamente con mayor riesgo de diseminación leptomeníngea.
1. Planificación preoperatoria #
La RM con contraste debe definir la relación de la lesión con vermis, hemisferio cerebeloso, pedúnculos, cuarto ventrículo, tronco, senos transverso/sigmoide y superficie pial. La neuronavegación es especialmente útil para lesiones profundas o pequeñas. La presencia de hidrocefalia obstructiva debe evaluarse específicamente; la necesidad de DVE debe individualizarse y no es obligatoria en todos los pacientes, dado que la resección de la lesión puede resolver la obstrucción.
2. Posición #
Para una metástasis hemisférica posterior o paramediana, una opción habitual es:
- Decúbito prono con fijación de Mayfield, cabeza ligeramente flexionada.
- Alternativamente, park-bench/lateral para lesiones muy laterales próximas al ángulo pontocerebeloso.
- El objetivo es conseguir una trayectoria lo más perpendicular posible a la superficie tumoral y evitar retracción cerebelosa innecesaria.
3. Abordaje #
La craneotomía debe ser suboccipital y centrada exactamente sobre la lesión, preferentemente guiada por navegación:
- Paramediana para metástasis hemisféricas.
- Lateral/retrosigmoidea ampliada, excepcionalmente, para lesiones muy laterales.
- Mediana para lesiones vermianas o centrales.
No es necesario realizar una exposición extensa de toda la fosa posterior si la lesión puede alcanzarse mediante un corredor corto y directo.
4. Apertura dural y acceso al cerebelo #
Se abre la duramadre de forma curvilínea, preservando los senos. La superficie cerebelosa suele mostrar una zona de abombamiento o alteración de coloración cuando la lesión es superficial.
Si la metástasis no aflora:
- Localización mediante navegación o ecografía intraoperatoria.
- Pequeña corticectomía en la zona de menor riesgo funcional.
- Trayectoria directa evitando, en lo posible, núcleos cerebelosos profundos, pedúnculos cerebelosos y estructuras del tronco.
5. Identificación del plano tumor-cerebelo #
La mayoría de las metástasis presentan un plano relativamente bien definido entre pseudocápsula tumoral y cerebelo edematoso.
Una vez localizado:
- se identifica circunferencialmente el plano;
- se coagulan y seccionan progresivamente los pequeños vasos nutricios;
- se evita entrar prematuramente en el tumor;
- se mantiene la disección sobre la superficie de la metástasis y no dentro del cerebelo.
El principio práctico es “tumor hacia dentro, cerebelo hacia fuera”, con mínima tracción sobre el parénquima sano.
6. Resección en bloque #
Cuando el tamaño y la relación anatómica lo permiten, ésta sería mi técnica preferida:
disección circunferencial → devascularización progresiva → liberación del polo profundo → extracción en bloque.
La resección en bloc evita la exposición repetida del campo a fragmentos tumorales y se ha asociado, en series retrospectivas, con menor recurrencia local y menor incidencia de enfermedad leptomeníngea que la resección piecemeal. Esta consideración es particularmente relevante en la fosa posterior.
7. ¿Cuándo hacer debulking? #
En una metástasis grande, hemorrágica, muy tensa o íntimamente relacionada con estructuras profundas, la seguridad neurológica prima sobre el principio oncológico de resección en bloque.
Puede realizarse entonces:
- apertura controlada de la cápsula;
- aspiración/debulking central;
- reducción progresiva del volumen;
- movilización posterior de la pseudocápsula;
- disección final circunferencial.
No intentaría una resección en bloque forzada si obliga a traccionar sobre el pedúnculo cerebeloso, tronco o cuarto ventrículo. Los datos favorables al en bloc son principalmente retrospectivos y no justifican aumentar la morbilidad neurológica.
8. Polo profundo: el momento crítico #
Éste suele ser el punto técnicamente más importante.
Debe identificarse claramente:
tumor → plano gliótico → parénquima cerebeloso profundo → pedúnculo/tronco/cuarto ventrículo.
La coagulación debe ser particularmente conservadora cerca del pedúnculo cerebeloso y del suelo del IV ventrículo. Ante una adherencia verdadera a una estructura funcional crítica, es preferible dejar una mínima cantidad de tumor que producir un déficit grave, especialmente considerando la posibilidad de tratamiento focal posterior.
9. Revisión de la cavidad #
Tras retirar la lesión:
- inspección microscópica circunferencial de los 360° de la cavidad;
- búsqueda de cualquier nódulo residual;
- hemostasia meticulosa;
- ecografía intraoperatoria si existe duda sobre resto tumoral;
- irrigación abundante.
La resección macroscópicamente completa continúa siendo un objetivo importante, especialmente en metástasis solitarias y en pacientes seleccionados para tratamiento multimodal posterior.
10. Cierre #
Hemostasia absoluta antes del cierre, especialmente porque un pequeño hematoma en fosa posterior puede tener consecuencias importantes.
Después:
duramadre estanca → reposición ósea → cierre muscular/fascial cuidadoso → subcutáneo → piel.
Debe buscarse un cierre dural hermético para disminuir fístula de LCR y pseudomeningocele, complicaciones especialmente relevantes tras cirugía de fosa posterior
2. Radiocirugía estereotáxica #
La SRS/fSRS constituye la alternativa principal para lesiones pequeñas o moderadas sin efecto de masa crítico.
Es particularmente apropiada en:
- metástasis cerebelosas pequeñas;
- pacientes neurológicamente estables;
- ausencia de hidrocefalia;
- ausencia de compresión significativa del tronco;
- lesiones múltiples;
- pacientes con riesgo quirúrgico elevado;
- lesiones profundas o de difícil acceso.
Para metástasis intactas <2 cm, ASTRO recomienda habitualmente SRS en fracción única, con rangos de 20–24 Gy, ajustados a localización y órganos de riesgo. Para lesiones mayores se favorece progresivamente la SRS hipofraccionada, en lugar de aumentar la dosis en una única fracción.
¿Una metástasis cerebelosa grande debe operarse siempre? #
No necesariamente. Datos multicéntricos publicados en 2026 sobre 61 pacientes con metástasis cerebelosas ≥5 cm³ tratados inicialmente mediante SRS mostraron un control local del 93 %, con solamente un 5 % requiriendo posteriormente cirugía. Son datos retrospectivos y de pacientes seleccionados, por lo que no sustituyen a la cirugía en una lesión grande que produce hidrocefalia, deterioro neurológico o compresión crítica, pero amplían el papel potencial de la fSRS en lesiones grandes clínicamente estables.
3. Tratamiento después de la cirugía #
Actualmente, la estrategia habitual después de una resección completa es:
resección → SRS/fSRS sobre la cavidad quirúrgica
en lugar de irradiación holocraneal sistemática.
La irradiación estereotáxica de la cavidad mejora el control local y permite evitar gran parte de la toxicidad neurocognitiva asociada a WBRT. ASTRO recomienda radioterapia estereotáxica postoperatoria en pacientes con metástasis resecadas y enfermedad cerebral limitada cuando técnicamente sea posible.
En cavidades grandes, irregulares o adyacentes al tronco cerebral suele preferirse fraccionamiento estereotáxico frente a una única fracción.
4. Radioterapia holocraneal #
La WBRT ya no constituye el tratamiento rutinario de una metástasis cerebelosa única.
Se reserva fundamentalmente para situaciones como:
- numerosas metástasis no susceptibles de SRS;
- enfermedad intracraneal difusa;
- determinadas situaciones de progresión cerebral extensa;
- algunos casos de enfermedad leptomeníngea;
- pacientes en los que otras estrategias locales no son razonables.
Cuando se indica WBRT en pacientes con expectativa de supervivencia suficiente, deben considerarse técnicas de preservación hipocampal y memantina para disminuir el deterioro neurocognitivo.
5. Tratamiento sistémico #
El tratamiento sistémico depende esencialmente del tumor primario y de su perfil molecular, no de la localización cerebelosa:
- terapias dirigidas en NSCLC con alteraciones moleculares accionables;
- inmunoterapia en melanoma, pulmón y otros tumores sensibles;
- tratamientos anti-HER2 con actividad intracraneal en cáncer de mama HER2+;
- terapias específicas según histología y biomarcadores.
Pero existe una regla práctica importante: una metástasis cerebelosa sintomática no debe dejarse sin tratamiento local únicamente porque exista un tratamiento sistémico con actividad intracraneal. Las guías ASCO-SNO-ASTRO recomiendan tratamiento local para las metástasis cerebrales sintomáticas independientemente del tratamiento sistémico empleado.
6. Corticoides #
En presencia de edema sintomático o efecto de masa puede administrarse dexametasona.
Como referencia:
- síntomas leves-moderados: 4–8 mg/día;
- hipertensión intracraneal o síntomas graves: pueden requerirse dosis mayores, habitualmente alrededor de 16 mg/día, con reducción tan pronto como la situación clínica lo permita.
No existe indicación para mantener corticoides de forma rutinaria en un paciente asintomático sin edema clínicamente relevante.
Algoritmo práctico #
Metástasis cerebelosa
→ hidrocefalia / compresión de IV ventrículo o tronco / deterioro neurológico / gran efecto de masa
→ cirugía preferente
→ anatomía patológica
→ SRS/fSRS de la cavidad
→ tratamiento sistémico según primario.
→ lesión pequeña-moderada, paciente estable y sin hidrocefalia
→ SRS/fSRS primaria
→ tratamiento sistémico.
→ lesión grande pero estable, sin hidrocefalia ni compresión crítica y cirugía desfavorable
→ valorar fSRS primaria en comité multidisciplinar; la evidencia reciente sugiere que puede ser eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados.
→ múltiples metástasis
→ SRS si el volumen intracraneal total y la situación clínica lo permiten; WBRT para enfermedad más extensa/no susceptible de tratamiento estereotáxico.
Concepto fundamental #
En la metástasis cerebelosa, el número de centímetros por sí solo no decide la cirugía. Lo determinante es la combinación de volumen tumoral + edema + relación con IV ventrículo/tronco + hidrocefalia + estado neurológico. Una lesión de 2,5 cm que obstruye el IV ventrículo puede tener una indicación quirúrgica mucho más urgente que una metástasis hemisférica cerebelosa de mayor tamaño sin efecto de masa.
- Shih RY, Smirniotopoulos JG. Posterior Fossa Tumors in Adult Patients. Neuroimaging Clin N Am. 2016 Nov;26(4):493-510. doi: 10.1016/j.nic.2016.06.003. Epub 2016 Sep 2. PMID: 27712791. ↩︎
- Michael A. Vogelbaum et al.
Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol 40, 492-516(2022).DOI:10.1200/JCO.21.02314 ↩︎
