Tratamiento #
Tratamiento quirúrgico #
Técnicas para maximizar la resección segura #
El objetivo de la cirugía oncológica cerebral no debe formularse simplemente como una resección máxima, sino como una resección máxima segura, en la que el límite quirúrgico viene determinado por la preservación de la función neurológica. Las guías EANS–EANO actuales enfatizan precisamente este equilibrio entre extensión de resección y riesgo funcional.
Las principales herramientas disponibles son:
- Neuronavegación. Permite planificar el abordaje y relacionar el tumor con estructuras anatómicas y vasculares. Su principal limitación es el brain shift progresivo durante la resección, que disminuye la precisión de las imágenes preoperatorias.
- Mapeo cortical y subcortical. La estimulación eléctrica directa constituye la referencia para identificar áreas y tractos funcionalmente críticos. En lesiones próximas a corteza elocuente puede realizarse mediante craneotomía despierta, especialmente cuando deben evaluarse lenguaje y funciones cognitivas superiores. El mapeo permite extender la resección hasta alcanzar un verdadero límite funcional, en lugar de depender exclusivamente de límites anatómicos o radiológicos.
- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Potenciales evocados motores y somatosensoriales, estimulación subcortical y monitorización de pares craneales permiten identificar precozmente situaciones de riesgo y son especialmente relevantes en lesiones adyacentes a vías motoras, tronco cerebral o estructuras profundas.
- Cirugía guiada por fluorescencia con 5-ALA. Facilita la identificación del tejido tumoral residual, fundamentalmente en gliomas de alto grado con captación de contraste. Su utilidad es mucho menor en gliomas difusos grado 2, donde no se recomienda de forma sistemática para aumentar la extensión de resección.
- Ecografía intraoperatoria (IOUS). Permite obtener información anatómica en tiempo real durante toda la intervención, localizar el tumor, valorar el grado de resección y compensar parcialmente los efectos del brain shift. La evidencia actual sugiere que puede incrementar la extensión de resección respecto a la cirugía convencional.
- RM intraoperatoria (iMRI). Permite detectar tumor residual antes del cierre y actualizar la información anatómica tras el desplazamiento cerebral. Puede incrementar la tasa de resección completa, aunque requiere una infraestructura considerable y prolonga el procedimiento.
- Integración multimodal. La estrategia más eficaz no consiste en elegir una única tecnología, sino en integrar información anatómica, funcional y metabólica: RM/DTI-fMRI preoperatorias + neuronavegación + mapeo neurofisiológico + fluorescencia + IOUS o iMRI según la localización y biología tumoral. La combinación de técnicas puede aportar una resección mayor que cualquiera de ellas utilizada aisladamente.
Conceptualmente, la jerarquía debe ser:
función → anatomía → imagen intraoperatoria → fluorescencia.
Es decir, ante una discrepancia entre fluorescencia o imagen residual y un límite funcional demostrado mediante estimulación, prevalece siempre el límite funcional. El objetivo moderno no es una resección radiológica a cualquier precio, sino alcanzar la máxima extensión de resección compatible con la preservación de las redes neurológicas relevantes.
Ecografía intraoperatoria #
La ecografía intraoperatoria proporciona imagen en tiempo real, permite compensar parcialmente las limitaciones de la neuronavegación derivadas del brain shift y puede ayudar a identificar tumor residual durante la resección. La evidencia de un estudio sugiere una mayor tasa de resección y mejores resultados neurológicos1
- Tchatchia G, Chelishvili I, Chutkerashvili G, Inauri N, Mermanishvili T. THE EFFECTIVENESS OF INTRAOPERATIVE ULTRASOUND IN GLIAL TUMOR SURGERY. Georgian Med News. 2026 Jun;(375):55-62. PMID: 42603316. ↩︎
