Monitorización de la presión intracraneal tras evacuación de un hematoma mediante craneotomía #
La indicación de monitorización de la presión intracraneal (PIC) después de una craneotomía por hematoma traumático debe integrar el nivel de conciencia, la posibilidad de realizar una exploración neurológica fiable, los hallazgos radiológicos y el riesgo de progresión o resangrado.
¿Cuándo colocar un sensor de PIC? #
- GCS ≤8 con lesión intracraneal estructural.
- Hematoma subdural agudo con GCS <9.
- Paciente no explorable tras la cirugía.
- Deterioro neurológico postoperatorio.
- Ausencia de despertar no explicada por sedación.
- Hematoma residual significativo.
- Midline shift persistente o progresivo.
- Cisternas basales comprimidas o borradas.
- Colapso ventricular.
- Herniación radiológica.
- Edema cerebral significativo.
- Hemostasia intraoperatoria compleja.
- Riesgo elevado de resangrado.
- GCS >8 y exploración fiable.
- Evacuación satisfactoria.
- Cerebro relajado al finalizar.
- Sin lesión parenquimatosa importante.
- Sin necesidad de sedación prolongada.
- TC postoperatorio satisfactorio.
- Posibilidad de exploración neurológica frecuente.
¿Dónde colocar el sensor? #
Lesión focal unilateral #
Cuando sea técnicamente seguro, debe valorarse la colocación ipsilateral a la lesión.
En lesiones focales pueden existir gradientes interhemisféricos de presión. Por ello, una PIC medida en el hemisferio contralateral puede no reflejar completamente las condiciones existentes alrededor de la lesión.
Tipo de monitor #
Sensor intraparenquimatoso #
Opción habitual cuando el objetivo principal es monitorizar la PIC y no existe necesidad de drenaje terapéutico de LCR.
- Implantación rápida.
- Monitorización continua.
- No depende del tamaño ventricular.
Drenaje ventricular externo #
Considerar especialmente cuando exista:
- Hidrocefalia.
- Ventriculomegalia.
- Hemorragia intraventricular.
- Necesidad previsible de drenaje de LCR.
Objetivos de monitorización #
Una elevación mantenida de PIC debe interpretarse atendiendo también a su duración, tendencia y contexto clínico.
¿Qué hacer ante una PIC elevada? #
Ante una PIC >22 mmHg mantenida, comprobar inicialmente:
- Calidad de la señal.
- Posición de cabeza y cuello.
- Ausencia de compresión yugular.
- Sedación y analgesia.
- Adaptación al respirador.
- PaCO₂.
- Temperatura.
- PAM y CPP.
- Posible actividad comicial.
¿Cuándo repetir el TC? #
TC inmediato #
- Anisocoria de nueva aparición.
- Deterioro del nivel de conciencia.
- Empeoramiento de la respuesta motora.
- Aumento inexplicado o progresivo de la PIC.
Paciente no explorable #
Cuando persista alteración del nivel de conciencia y exista lesión traumática intracraneal, deberá realizarse neuroimagen de control precoz.
En pacientes de alto riesgo puede plantearse un TC postoperatorio dentro de las primeras 6 horas, individualizando según la evolución clínica.
PIC normal pero TC preocupante #
Una lesión unilateral puede producir importante efecto masa, desplazamiento cerebral y gradientes regionales sin generar necesariamente una elevación uniforme de la PIC.
Deben revisarse conjuntamente:
- Lateralidad y funcionamiento del sensor.
- Exploración pupilar.
- Respuesta motora.
- Tamaño y evolución del hematoma.
- Progresión del midline shift.
- Estado de las cisternas basales.
- Situación ventricular.
Algoritmo práctico #
Qué debe quedar documentado #
- Estado cerebral: relajado, moderadamente tenso, tenso o protruyente.
- Evacuación: completa o existencia de hematoma residual previsto.
- Hemostasia: satisfactoria o compleja.
- Colgajo óseo: repuesto o no repuesto, indicando el motivo.
- Monitorización: indicación, tipo de monitor, lado de implantación y PIC inicial.
Después de evacuar un hematoma, la pregunta no es únicamente
«¿está el cerebro relajado?»
La pregunta también debe ser:
«¿podremos detectar de forma fiable un nuevo deterioro
durante las próximas horas?»
