Cirugía espinal pediátrica: principios, monitorización neurofisiológica y protección de las vías sacras #
La cirugía espinal pediátrica comprende un grupo heterogéneo de procedimientos destinados al tratamiento de malformaciones congénitas, disrafismos, médula anclada, lipomas espinales, tumores, deformidades y otras lesiones de la médula, cono medular, raíces y estructuras vertebrales.
A diferencia de la cirugía espinal del adulto, requiere considerar el crecimiento, la anatomía inmadura, la frecuente presencia de anomalías congénitas complejas y la especial vulnerabilidad de las funciones motoras, sensitivas, vesicales, intestinales y sexuales.
Principales indicaciones #
Entre las patologías más frecuentes se incluyen:
- Médula anclada.
- Lipoma espinal y lipomielomeningocele.
- Mielomeningocele.
- Diastematomielia y otras formas de disrafismo.
- Seno dérmico y lesiones asociadas.
- Tumores intramedulares y extramedulares.
- Lesiones del cono medular y cauda equina.
- Malformaciones vasculares espinales.
- Deformidades vertebrales asociadas a patología neurológica.
Objetivos quirúrgicos #
Los objetivos dependen de la patología, pero generalmente incluyen:
- Liberar estructuras neurales sometidas a tracción o compresión.
- Preservar la función neurológica existente.
- Prevenir el deterioro motor, sensitivo o esfinteriano.
- Extirpar lesiones cuando sea posible sin generar un déficit neurológico inaceptable.
- Mantener la estabilidad vertebral y minimizar deformidades durante el crecimiento.
En patologías como la médula anclada o los lipomas espinales, la preservación de las raíces sacras y de las estructuras funcionales del cono medular constituye uno de los principales objetivos del procedimiento.
Evaluación preoperatoria #
Debe incluir una valoración neurológica detallada y, cuando esté indicado:
- Resonancia magnética de toda la región afectada.
- Valoración de la posición del cono medular.
- Identificación de lipomas, tractos fibrosos, quistes o malformaciones asociadas.
- Estudio urodinámico en pacientes con sospecha de disfunción vesical.
- Evaluación ortopédica en presencia de deformidades o alteraciones de miembros inferiores.
- Documentación del estado motor, sensitivo y esfinteriano basal.
Es especialmente importante conocer la situación funcional preoperatoria, ya que muchos pacientes presentan déficits previos que pueden condicionar la interpretación de la monitorización intraoperatoria.
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria #
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) permite valorar en tiempo real la integridad funcional de diferentes estructuras neurales durante la cirugía.
Dependiendo del procedimiento pueden utilizarse:
- Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP).
- Potenciales evocados motores (MEP).
- Electromiografía espontánea.
- Electromiografía estimulada.
- Mapeo directo de raíces nerviosas.
- Monitorización del esfínter anal externo.
- Reflejo bulbocavernoso.
La combinación de diferentes modalidades permite obtener información complementaria sobre las vías motoras, sensitivas y sacras.
Mapeo de raíces #
En cirugía del cono medular, cauda equina, médula anclada y lipomas espinales resulta particularmente útil la estimulación directa de estructuras nerviosas.
Permite diferenciar raíces funcionales de estructuras fibrosas, bandas de anclaje o tejido lipomatoso, reduciendo el riesgo de lesión inadvertida.
Reflejo bulbocavernoso #
El reflejo bulbocavernoso (BCR) permite valorar la integridad de las vías sacras, fundamentalmente S2–S4, implicadas en el control esfinteriano.
Su monitorización puede ser especialmente útil durante procedimientos próximos al cono medular y las raíces sacras.
El estímulo aferente desencadena una respuesta refleja que puede registrarse habitualmente a nivel del esfínter anal externo (EAS).
Una de sus principales limitaciones es que la respuesta puede ser:
- difícil de obtener,
- unilateral,
- inestable,
- o completamente ausente,
sin que ello implique necesariamente una lesión neurológica.
Protocolo secuencial para mejorar la obtención del BCR #
Montes-Peña y colaboradores estudiaron prospectivamente 242 pacientes pediátricos sometidos a cirugía espinal, proponiendo un protocolo secuencial destinado a mejorar la adquisición e interpretación del reflejo bulbocavernoso.
El protocolo combina:
- Registro bilateral del esfínter anal externo.
- Verificación de la correcta adquisición del EAS mediante estimulación tetánica.
- Estimulación inicial mediante single-train stimulation (STS).
- En caso de respuesta ausente o unilateral, utilización de double-train stimulation (DTS).
- Interpretación del fracaso persistente en función de la posibilidad de verificar o no el registro del esfínter.
Con STS se obtuvo inicialmente una respuesta bilateral en el 61,2 % de los pacientes.
La incorporación de DTS aumentó significativamente la monitorabilidad:
- adquisición bilateral final: 87,2 %;
- rescate de respuestas inicialmente ausentes: 57,5 %;
- conversión de respuestas unilaterales en bilaterales: 81,5 %;
- adquisición final del BCR: 93 %.
Solo el 7 % de los pacientes mantuvo una ausencia persistente de respuesta.
Los autores observaron además que la menor edad se asociaba con mayor probabilidad de ausencia persistente del BCR.
Interpretación práctica #
Ante un BCR inicialmente ausente o unilateral no debe asumirse inmediatamente la existencia de una alteración neurológica.
Una estrategia razonable es:
BCR ausente o unilateral → verificar registro del esfínter anal externo → optimizar estimulación → utilizar doble tren → reinterpretar la respuesta.
Si el esfínter anal externo tampoco puede verificarse adecuadamente, debe considerarse un posible problema de adquisición o de la vía eferente.
Si el registro del esfínter es correcto pero el BCR continúa ausente, puede existir una limitación en la adquisición de la vía aferente.
Este enfoque ayuda a diferenciar una verdadera alteración neurológica de una limitación técnica de la monitorización.
Anestesia #
La técnica anestésica debe adaptarse a la monitorización neurofisiológica prevista.
Los agentes anestésicos pueden modificar considerablemente la amplitud y reproducibilidad de los potenciales evocados y de las respuestas reflejas.
Por ello es fundamental la coordinación entre:
- neurocirujano,
- anestesiólogo,
- neurofisiólogo.
Una comunicación fluida resulta especialmente importante cuando aparece un cambio significativo en los parámetros monitorizados.
Principios técnicos #
Algunos principios generales de la cirugía espinal pediátrica incluyen:
- Disección microquirúrgica cuidadosa.
- Identificación anatómica antes de seccionar cualquier estructura.
- Confirmación neurofisiológica de estructuras potencialmente funcionales.
- Preservación máxima de raíces nerviosas.
- Evitar tracción excesiva sobre el cono medular.
- Hemostasia meticulosa.
- Cierre dural estanco.
- Prevención de fístula de líquido cefalorraquídeo.
En los lipomas espinales debe existir un equilibrio entre la resección del tejido lipomatoso y la preservación del tejido neural funcional.
Complicaciones #
Entre las principales complicaciones se encuentran:
- Déficit motor nuevo.
- Alteraciones sensitivas.
- Disfunción vesical o intestinal.
- Lesión de raíces sacras.
- Fístula de líquido cefalorraquídeo.
- Pseudomeningocele.
- Infección.
- Hematoma postoperatorio.
- Retethering.
- Deformidad vertebral progresiva.
- Dolor neuropático.
La monitorización neurofisiológica no elimina el riesgo neurológico, pero aporta información adicional que puede permitir modificar la estrategia quirúrgica antes de que una lesión se haga irreversible.
Seguimiento #
El seguimiento debe valorar:
- función motora;
- sensibilidad;
- marcha;
- función vesical e intestinal;
- dolor;
- deformidades ortopédicas;
- cambios radiológicos cuando estén indicados.
Los pacientes intervenidos por disrafismo o médula anclada pueden desarrollar reanclaje medular durante el crecimiento, por lo que el seguimiento clínico prolongado resulta fundamental.
Conclusión #
La cirugía espinal pediátrica requiere integrar anatomía, técnica microquirúrgica y monitorización neurofisiológica.
En procedimientos próximos al cono medular y a las raíces sacras, la evaluación del reflejo bulbocavernoso puede aportar información especialmente relevante sobre la integridad de las vías S2–S4.
La utilización de protocolos secuenciales que combinen la verificación del esfínter anal externo y la estimulación de doble tren puede aumentar significativamente la monitorabilidad del BCR y reducir la incertidumbre ante respuestas inicialmente ausentes o unilaterales1
Referencias #
- Montes-Peña VJ, Álvarez-Díaz P, AlShaya WA, AlSayegh SO, AlEissa S, AlEnazy F, Alamri A, Jahangiri FR. Sequential intraoperative protocol to improve bulbocavernosus reflex monitorability during pediatric spinal surgery. Childs Nerv Syst. 2026;42(1):333. doi:10.1007/s00381-026-07437-z. PMID:42608611. ↩︎
