1. ACTIVACIÓN #
Paciente con TCE + hemorragia intracraneal y:
rivaroxabán actual / última dosis <48 h / hora desconocida.
→ Suspender rivaroxabán inmediatamente.
2. PRIMERA VALORACIÓN #
Registrar:
→ GCS
→ Pupilas
→ Focalidad
→ Hora exacta de última dosis
→ Dosis de rivaroxabán
→ Peso
→ Función renal
→ TAC craneal
La indicación neuroquirúrgica depende de CLÍNICA + TAC, no de la coagulación.
En HSD agudo:
>10 mm de grosor O >5 mm de desviación de línea media → indicación de evacuación, independientemente del GCS. Si existe indicación, la evacuación debe realizarse lo antes posible.
3. ANALÍTICA URGENTE #
Solicitar:
→ Hemograma
→ Creatinina/FG
→ Fibrinógeno
→ TP/INR
→ APTT
→ Anti-Xa CALIBRADO PARA RIVAROXABÁN / concentración de rivaroxabán
Si no existe ensayo específico, puede utilizarse anti-Xa calibrado para HBPM si el Laboratorio tiene validada su equivalencia. La guía europea recomienda preferentemente la determinación específica del fármaco.
⚠️ REGLA FUNDAMENTAL #
EL INR NO MIDE EL EFECTO DEL RIVAROXABÁN #
Un INR de 1,0, 1,6 o cualquier otro valor no permite cuantificar cuánto rivaroxabán queda ni decidir si el paciente puede operarse.
TP/INR y APTT pueden servir para detectar otros trastornos de la coagulación, pero no para excluir concentraciones clínicamente relevantes de un DOAC.
4. ANTI-Xa / NIVEL DE RIVAROXABÁN #
<30 ng/mL
🟢 Actividad residual muy baja.
→ Si existe indicación neuroquirúrgica: QUIRÓFANO.
→ No realizar reversión únicamente por antecedente de rivaroxabán.
30–50 ng/mL
🟡 Zona intermedia.
→ Si puede esperar con seguridad: repetir nivel y reevaluar.
→ Si la cirugía es urgente: NO retrasarla esperando alcanzar <30; valorar estrategia hemostática conjuntamente.
>50 ng/mL
🔴 Concentración clínicamente relevante para cirugía urgente.
→ Si necesita cirugía urgente/emergente: REVERSIÓN + QUIRÓFANO.
La ESAIC considera que niveles >50 ng/mL pueden ser clínicamente relevantes antes de una intervención urgente/emergente. No existe, sin embargo, un punto de corte absolutamente validado que garantice ausencia de sangrado.
5. SI HAY DETERIORO / CIRUGÍA EMERGENTE #
NO ESPERAR:
❌ normalización del INR
❌ resultado del anti-Xa si va a retrasar una cirugía vital
❌ desaparición espontánea del efecto anticoagulante
→ Avisar simultáneamente:
Neurocirugía + Anestesia/UCI + Hematología + Quirófano.
→ Iniciar reversión cuando exista efecto relevante/sospecha fundada.
En TCE con hemorragia potencialmente mortal y efecto de rivaroxabán, la guía europea contempla:
Andexanet alfa como reversor específico.
Si no está disponible:
CCP de 4 factores 25–50 U/kg, proponiendo la guía europea 25 U/kg como dosis inicial, con ajuste según situación clínica y protocolo local.
6. ALGORITMO DE GUARDIA #
TCE + HIC + rivaroxabán
↓
GCS + pupilas + TAC + última dosis + FG
↓
Pedir anti-Xa específico
↓
¿Hay indicación quirúrgica emergente? #
SÍ
→ No esperar INR.
→ No retrasar cirugía esperando anti-Xa si el paciente se deteriora.
→ Reversión si efecto relevante/probable.
→ QUIRÓFANO.
NO
→ Vigilancia neurológica estrecha.
→ Anti-Xa.
→ TAC evolutivo.
→ Reevaluación neuroquirúrgica.
