1. Objetivo #
Estandarizar la realización de la inyección epidural transforaminal lumbar (IETL) con especial atención a la técnica fluoroscópica, identificación de inyección vascular y selección segura de la medicación.
El objetivo técnico es conseguir la distribución del contraste y de la medicación en el espacio epidural preganglionar correspondiente a la raíz sintomática.
2. Material #
- Arco de fluoroscopia.
- Mesa radiotransparente.
- Material de asepsia y campo estéril.
- Aguja espinal adecuada a la anatomía del paciente.
- Tubuladura de extensión de pequeño calibre (microbore extension tubing).
- Jeringas estériles independientes para:
- anestesia cutánea;
- contraste;
- medicación epidural.
- Contraste yodado no iónico.
- Lidocaína 1%.
- Dexametasona fosfato sódico no particulada.
- Material de monitorización y reanimación disponible.
IPSIS recomienda específicamente utilizar una tubuladura de extensión en los procedimientos transforaminales para evitar movimientos de la punta de la aguja una vez alcanzada la posición definitiva.
3. Medicación #
3.1. Anestesia local cutánea #
Lidocaína 1%.
Administrar únicamente la cantidad necesaria para anestesiar piel y trayecto superficial.
Evitar una infiltración profunda excesiva que pueda dificultar la detección de síntomas radiculares durante el procedimiento.
3.2. Contraste #
Elección #
Iohexol, contraste yodado no iónico e hidrosoluble.
Pauta propuesta:
Iohexol 240 mg I/mL (Omnipaque® 240).
Como alternativa puede utilizarse una concentración de hasta 300 mg I/mL.
IPSIS recomienda contraste yodado no iónico y establece que, cuando existe posibilidad de entrada intratecal inadvertida, la concentración no debe superar 300 mg I/mL.
La ficha técnica española de Omnipaque confirma que el iohexol es un contraste no iónico, hidrosoluble y que las presentaciones de 240 y 300 mg I/mL están contempladas para administración subaracnoidea en mielografía, característica relevante ante una eventual punción intratecal inadvertida.
Volumen #
Utilizar el mínimo volumen necesario para demostrar claramente el patrón de distribución.
Como pauta operativa:
0,5–1 mL, administrado en pequeños incrementos bajo fluoroscopia en tiempo real.
No administrar la medicación terapéutica hasta haber comprobado un patrón satisfactorio y ausencia de captación vascular.
3.3. Corticoide #
Fármaco de primera elección #
Dexametasona fosfato sódico, no particulada.
La guía S3 de la German Spine Society de 2026 recomienda un corticoide no particulado, como dexametasona, como primera elección en la inyección transforaminal lumbar. IPSIS mantiene la misma recomendación de seguridad.
Siempre que sea posible se utilizará una presentación sin conservantes.
Dosis propuesta para el protocolo #
Dexametasona fosfato 4 mg.
Si la presentación es de 4 mg/mL:
1 mL.
La elección de 4 mg pretende utilizar la menor dosis eficaz razonable. Un ensayo aleatorizado de dosis-respuesta no encontró diferencias de eficacia entre dexametasona 4, 8 y 12 mg.
No obstante, la guía S3 de 2026 concluye que actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar una dosis óptima concreta de corticoide epidural, por lo que esta dosis constituye una estandarización del protocolo y puede adaptarse a las presentaciones disponibles en Farmacia.
3.4. ¿Debe asociarse anestésico local al corticoide? #
No es imprescindible.
Para una inyección terapéutica puede utilizarse:
Dexametasona sola como medicación epidural, tras comprobación correcta con contraste.
Si se desea asociar anestésico local por razones clínicas:
Lidocaína 1%, máximo 0,5–1 mL.
Se utilizará un anestésico de acción corta y en pequeño volumen. IPSIS recomienda evitar anestésicos locales de alta concentración o larga duración por el riesgo de bloqueo motor prolongado y señala a la lidocaína como el agente preferible cuando se decide utilizar anestésico local en una inyección transforaminal lumbar.
No utilizar como mezcla estándar #
No mezclar dexametasona con ropivacaína.
La combinación puede producir precipitación/cristalización y generar partículas con potencial riesgo embólico en caso de inyección arterial. Esta recomendación aparece tanto en la guía S3 como en las recomendaciones IPSIS.
4. Pauta farmacológica estándar #
IETL terapéutica #
Pauta preferente #
1. Contraste
Iohexol 240 mg I/mL
→ aproximadamente 0,5–1 mL, o el mínimo necesario para demostrar distribución epidural adecuada y ausencia de captación vascular.
2. Medicación terapéutica
Dexametasona fosfato sódico no particulada
→ 4 mg.
3. Anestésico epidural
→ No necesario de rutina.
Opcional:
Lidocaína 1%
→ 0,5–1 mL máximo.
Pauta simplificada recomendada #
Iohexol 240 → comprobación fluoroscópica en tiempo real → dexametasona 4 mg.
Aguja foraminal → neuroestimulación opcional → iohexol 240 bajo fluoroscopia en tiempo real → ausencia de patrón vascular/intratecal → dexametasona no particulada.
5. Técnica #
5.1. Preparación #
Antes del procedimiento:
- revisar personalmente RM o TC;
- confirmar nivel y lado;
- identificar la raíz diana;
- revisar anatomía foraminal;
- comprobar posibles variantes vasculares o alteraciones anatómicas relevantes;
- revisar alergias;
- revisar anticoagulación y antiagregación;
- descartar infección;
- registrar exploración neurológica basal.
La revisión de las pruebas de imagen previas está específicamente recomendada antes de cualquier acceso epidural transforaminal.
5.2. Posición #
Paciente habitualmente en:
decúbito prono sobre mesa radiotransparente.
Colocar apoyo según necesidad para conseguir una posición confortable y adecuada visualización fluoroscópica.
5.3. Sedación #
No utilizar sedación de rutina.
El paciente debe permanecer consciente y capaz de comunicar:
- dolor;
- parestesias;
- sensación eléctrica;
- déficit;
- síntomas inesperados.
Si excepcionalmente se utiliza sedación, debe ser mínima y conservar la capacidad de comunicación. IPSIS contraindica la sedación profunda y la anestesia general para este procedimiento.
5.4. Asepsia #
Preparación cutánea preferentemente con:
clorhexidina alcohólica, respetando el tiempo de secado.
Campo estéril.
Mascarilla y guantes estériles.
Material de inyección de un solo uso.
6. Acceso fluoroscópico #
La fluoroscopia constituye la técnica de imagen de referencia para las inyecciones transforaminales lumbares.
Secuencia #
- Identificar el nivel en proyección AP.
- Corregir la inclinación craneocaudal hasta obtener una adecuada visualización de platillos y pedículo.
- Realizar oblicuidad ipsilateral suficiente para visualizar adecuadamente el foramen y planificar la trayectoria.
- Introducir la aguja bajo control fluoroscópico.
- Puede utilizarse:
- abordaje clásico subpedicular/supraneural;
- abordaje infraneural.
La guía S3 recomienda que el abordaje infraneural sea considerado como alternativa al abordaje subpedicular clásico en la planificación de la inyección transforaminal lumbar.
- Controlar la profundidad mediante proyección lateral u otra proyección adecuada antes de administrar medicación.
- Una vez situada la aguja, conectar la tubuladura de extensión evitando posteriores movimientos de la punta.
7. Comprobación con contraste: paso crítico de seguridad #
Antes de administrar anestésico o corticoide:
inyectar iohexol bajo fluoroscopia en tiempo real.
Debe visualizarse:
- progresión epidural;
- distribución perirradicular/preganglionar adecuada;
- ausencia de patrón intravascular;
- ausencia de patrón intratecal.
IPSIS establece específicamente que en una inyección transforaminal lumbar el contraste debe administrarse bajo fluoroscopia en tiempo real, en proyección AP, con o sin sustracción digital, antes de inyectar cualquier sustancia potencialmente peligrosa.
Si aparece captación vascular #
No administrar corticoide ni anestésico.
Retirar/recolocar la aguja y repetir la comprobación.
Si se sospecha flujo arterial #
Abandonar el procedimiento en esa localización.
IPSIS señala que cualquier patrón vascular debe considerarse potencialmente peligroso y que, ante sospecha de flujo arterial, debe abandonarse la inyección.
La aspiración negativa no sustituye a la comprobación fluoroscópica con contraste.
8. Administración de la medicación #
Una vez demostrado:
- patrón epidural adecuado;
- ausencia de captación vascular;
- ausencia de distribución intratecal;
administrar lentamente:
dexametasona fosfato sódico 4 mg.
Puede administrarse dexametasona sola.
Si se ha decidido asociar anestésico:
lidocaína 1%, 0,5–1 mL, manteniendo un volumen total reducido.
Suspender la administración ante:
- dolor radicular intenso no habitual;
- parestesias persistentes;
- déficit motor;
- dolor muy intenso durante la inyección;
- resistencia inesperada;
- cualquier síntoma neurológico nuevo.
9. Control final #
Registrar fluoroscópicamente:
- posición final de la aguja;
- patrón satisfactorio del contraste.
IPSIS recomienda conservar imágenes que documenten tanto la posición final de la aguja como la distribución apropiada del contraste.
Retirar la aguja y colocar apósito.
10. Control posterior #
Realizar:
- constantes;
- exploración motora de miembros inferiores;
- sensibilidad;
- valoración del dolor;
- capacidad para bipedestación/deambulación antes del alta cuando proceda.
Mantener observación durante el tiempo necesario según medicación utilizada y situación clínica.
Entregar instrucciones sobre:
- síntomas de alarma neurológicos;
- signos de infección;
- cefalea postural;
- empeoramiento progresivo del dolor;
- alteraciones esfinterianas;
- fiebre.
En pacientes diabéticos debe advertirse de la posibilidad de hiperglucemia secundaria al corticoide y recomendar control más estrecho de glucemia durante aproximadamente las primeras 48 horas o hasta alcanzar valores basales.
11. Variante: bloqueo radicular selectivo diagnóstico #
Cuando la finalidad sea exclusivamente identificar la raíz sintomática:
NO administrar corticoide.
Después de comprobar la posición con contraste:
anestésico local exclusivamente: 0,2–0,3 mL.
La guía S3 recomienda explícitamente este pequeño volumen para preservar la selectividad diagnóstica del bloqueo.
Por tanto:
Diagnóstico = contraste + 0,2–0,3 mL de anestésico local.
Terapéutico = contraste + dexametasona no particulada ± pequeña cantidad de lidocaína.
12. Medicaciones que no se utilizarán de rutina #
- Corticoides particulados como primera elección.
- Mezcla dexametasona + ropivacaína.
- Anestésicos locales de larga duración o alta concentración.
- Gadolinio como sustituto rutinario del contraste yodado.
IPSIS recomienda contraste yodado no iónico y desaconseja el gadolinio para procedimientos epidurales debido al riesgo asociado a una eventual administración intratecal.
13. Pauta de bolsillo #
Inyección epidural transforaminal lumbar terapéutica #
Paciente despierto → fluoroscopia → aguja transforaminal → extensión microbore → iohexol 240 bajo fluoroscopia en tiempo real → comprobar NO vascular → dexametasona no particulada 4 mg → control neurológico.
Lidocaína epidural: opcional, no necesaria de rutina.
Nunca dexametasona + ropivacaína.
14. Consideración farmacológica #
La administración epidural de dexametasona debe realizarse conforme al protocolo institucional y al consentimiento informado. Las fichas técnicas españolas consultadas de dexametasona inyectable contemplan vías intravenosa, intramuscular, intraarticular o infiltración local, pero no incluyen específicamente la vía epidural; por ello, el uso epidural debe considerarse fuera de las vías recogidas en ficha técnica para dichas presentaciones.
Fuentes principales #
- German Spine Society. Guía nacional S3 sobre inyecciones epidurales, publicada en 2025 y recogida en Interventional Pain Medicine 2026. Recomienda fluoroscopia, consideración del abordaje infraneural y dexametasona/no particulado como primera elección lumbar.
- International Pain and Spine Intervention Society (IPSIS). Epidural Access/Injection Safety Practices, actualización 2026: contraste en tiempo real, extensión microbore, dexametasona inicial, lidocaína si se emplea anestésico y vigilancia posterior.
- AEMPS/CIMA. Ficha técnica española de iohexol/Omnipaque.
- Ahadian FM et al. Ensayo aleatorizado de dosis de dexametasona transforaminal lumbar: 4 frente a 8 frente a 12 mg, sin diferencias significativas de eficacia entre dosis.
