1. Objetivo #
Establecer criterios homogéneos para decidir cuándo debe mantenerse, retirarse o recambiarse un catéter de drenaje ventricular externo (DVE), minimizando el riesgo de infección, hemorragia y complicaciones derivadas de nuevas ventriculostomías.
2. Principio general #
El DVE no debe recambiarse de forma rutinaria por tiempo de permanencia.
No se realizará recambio programado:
- a los 5 días;
- a los 7 días;
- a los 10 días;
- a los 14 días;
- ni por alcanzar cualquier otro intervalo temporal prefijado.
La IDSA establece expresamente que el recambio de los drenajes ventriculares externos a intervalos fijos no está recomendado.
Recomendación: fuerte.
Calidad de evidencia: moderada.
La Neurocritical Care Society también recomienda no cambiar rutinariamente el sitio del catéter, con recomendación fuerte y evidencia de calidad moderada. Los estudios revisados no demostraron reducción de ventriculitis con los recambios rutinarios y las nuevas ventriculostomías introducen riesgos adicionales.
3. Pregunta previa a cualquier recambio #
Antes de indicar un nuevo catéter debe responderse:
¿El paciente continúa necesitando un DVE? #
No
→ retirar el DVE.
→ no colocar otro catéter.
Sí
→ determinar si existe una indicación real de recambio.
La prolongación del tiempo de permanencia debe conducir a una reevaluación de la necesidad del drenaje, no a un recambio automático. La NCS recomienda retirar el DVE tan pronto como sea clínicamente posible.
4. Indicaciones de recambio #
4.1. Infección confirmada del DVE #
Indicación de retirada del catéter #
Ante una infección asociada al drenaje confirmada:
→ retirar el DVE infectado.
La IDSA recomienda la retirada de los drenajes de LCR infectados.
Recomendación: fuerte.
Calidad de evidencia: moderada.
Si el paciente sigue necesitando derivación de LCR #
→ retirar el sistema infectado;
→ tratamiento antimicrobiano dirigido;
→ colocar un nuevo DVE mediante una nueva técnica estéril cuando sea necesario mantener la derivación externa.
Evitar mantener un catéter infectado únicamente porque continúe funcionando.
Cuando se retira un drenaje por sospecha de infección, se recomienda cultivar los componentes retirados.
4.2. Obstrucción mecánica no corregible #
Considerar recambio cuando concurran:
- ausencia o reducción marcada del drenaje;
- evidencia clínica o radiológica de hidrocefalia o necesidad persistente de drenaje;
- imposibilidad de obtener una señal fiable de PIC cuando ésta sea necesaria;
- obstrucción del catéter que no pueda solucionarse mediante las medidas habituales de comprobación.
Antes del recambio comprobar #
- altura y nivelación del sistema;
- existencia de clamps cerrados;
- acodamiento del tubo;
- conexiones;
- posición del paciente;
- cámara de goteo;
- sistema colector;
- posible obstrucción distal;
- posición intracraneal del catéter mediante TC cuando sea necesario.
Decisión #
DVE obstruido + paciente ya no dependiente del drenaje
→ retirar.
DVE obstruido + paciente continúa necesitando derivación de LCR
→ recambiar.
La manipulación del sistema debe reducirse al mínimo porque cada apertura del circuito cerrado supone una oportunidad de contaminación.
4.3. Malposición del catéter #
La malposición radiológica por sí sola no constituye necesariamente indicación de recambio.
Mantener #
Si:
- el DVE funciona correctamente;
- cumple su objetivo terapéutico;
- no produce complicaciones.
Recambiar #
Si la malposición provoca:
- drenaje insuficiente;
- monitorización de PIC no fiable cuando ésta sea necesaria;
- lesión o complicación atribuible al catéter;
- imposibilidad de cumplir el objetivo terapéutico.
Criterio operativo del protocolo.
4.4. Desplazamiento o exteriorización accidental #
Ante desplazamiento parcial:
- no reintroducir hacia el interior un segmento del catéter que haya quedado expuesto;
- valorar la nueva posición;
- comprobar funcionalidad;
- valorar riesgo de contaminación.
Si el desplazamiento compromete la función o la esterilidad #
→ retirar el catéter.
Si continúa siendo imprescindible el drenaje #
→ colocar un nuevo DVE mediante técnica estéril.
Criterio operativo del protocolo basado en prevención de contaminación del sistema.
4.5. Rotura o pérdida de integridad del catéter #
Indicación de sustitución cuando exista:
- rotura del catéter;
- fisura;
- fuga de LCR;
- conexión proximal no reparable de forma segura;
- deterioro que comprometa el carácter cerrado del sistema.
Si la afectación se limita exclusivamente a un componente externo sustituible, no es necesario recambiar automáticamente el catéter ventricular.
5. Desconexión o contaminación del sistema externo #
Debe diferenciarse entre:
A. Problema exclusivamente distal #
Por ejemplo:
- bolsa colectora;
- cámara;
- tubuladura externa;
- conexión distal.
Si puede garantizarse la esterilidad del segmento ventricular:
→ cerrar/clampaje proximal;
→ sustituir únicamente el componente externo afectado utilizando técnica estéril;
→ evitar una nueva ventriculostomía innecesaria.
B. Contaminación que alcanza el catéter proximal o cuya extensión no puede determinarse #
→ valoración individual por Neurocirugía;
→ considerar retirada y recambio si el DVE continúa siendo imprescindible.
La NCS recomienda manipular el sistema colector del DVE lo menos posible, ya que la ruptura de la esterilidad del circuito puede introducir microorganismos. No existe evidencia que apoye el recambio rutinario de los componentes externos.
6. Sospecha de infección sin confirmación microbiológica #
La presencia aislada de fiebre no obliga automáticamente al recambio del DVE.
Ante sospecha:
- valorar posibles focos alternativos;
- realizar exploración neurológica;
- inspeccionar el punto de inserción;
- obtener LCR cuando esté clínicamente indicado;
- solicitar cultivo de LCR;
- valorar neuroimagen;
- decidir retirada según probabilidad clínica y microbiológica de infección.
El cultivo de LCR es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de ventriculitis asociada al dispositivo. Las alteraciones aisladas de celularidad, glucosa o proteínas no confirman ni excluyen por sí solas la infección.
7. Catéter Bactiseal #
El uso de catéteres impregnados con antimicrobianos está recomendado por IDSA para los drenajes de LCR.
Recomendación: fuerte.
Calidad de evidencia: moderada.
Importante #
La duración de la actividad antimicrobiana del Bactiseal no debe utilizarse como calendario de recambio.
Por tanto:
Bactiseal ≠ recambio periódico.
No cambiar automáticamente porque el catéter alcance:
- 7 días;
- 14 días;
- 21 días;
- 28 días.
Si continúa siendo necesario y funciona correctamente, sin infección ni pérdida de integridad:
→ mantener y reevaluar diariamente la indicación del DVE.
8. Procedimiento ante indicación de recambio #
Cuando se haya decidido que el paciente necesita continuar con derivación externa:
Antes del procedimiento #
- confirmar que el DVE continúa indicado;
- revisar TC;
- revisar coagulación;
- revisar antiagregación/anticoagulación;
- comprobar analítica;
- identificar motivo concreto del recambio;
- administrar profilaxis antibiótica perioperatoria según protocolo;
- preparar nuevo catéter impregnado con antimicrobianos cuando no exista contraindicación.
La profilaxis antimicrobiana perioperatoria y el empleo de catéteres impregnados están recomendados por IDSA.
Procedimiento #
- técnica quirúrgica estéril;
- máximas barreras de protección;
- retirar el catéter previo cuando corresponda;
- evitar utilizar el mismo trayecto contaminado cuando exista infección;
- realizar nueva ventriculostomía cuando sea necesaria;
- tunelización subcutánea adecuada;
- conexión a nuevo sistema cerrado;
- comprobar funcionamiento;
- fijación segura;
- apósito estéril.
9. Cultivo del catéter retirado #
Retirada por sospecha o confirmación de infección #
→ enviar componentes para cultivo.
IDSA: recomendación fuerte, evidencia moderada.
Retirada por causa no infecciosa #
Por ejemplo:
- resolución de hidrocefalia;
- obstrucción mecánica sin sospecha infecciosa;
- retirada programada tras prueba de cierre.
→ no realizar cultivo sistemático del catéter.
IDSA: recomendación fuerte, evidencia moderada.
10. Algoritmo de decisión #
Problema con DVE
↓
¿Sigue necesitando derivación de LCR? #
No
→ Retirar. No recambiar.
Sí
↓
¿Existe infección confirmada? #
Sí
→ retirar DVE infectado
→ cultivos
→ tratamiento antibiótico
→ nuevo DVE si continúa siendo necesario.
No
↓
¿Existe obstrucción, malfunción, desplazamiento o rotura? #
No
→ Mantener. No recambiar por tiempo.
Sí
↓
¿Puede solucionarse sin sustituir el catéter ventricular? #
Sí
→ corregir problema / sustituir exclusivamente componente externo.
No
→ Recambio del DVE.
11. Indicaciones resumidas de recambio #
Recambiar #
- infección del DVE si persiste necesidad de derivación;
- obstrucción no corregible con necesidad persistente de drenaje;
- malposición con fracaso funcional;
- desplazamiento significativo;
- exteriorización con pérdida de esterilidad;
- rotura o daño del catéter;
- contaminación proximal significativa;
- pérdida no corregible de integridad del sistema.
No recambiar #
- únicamente por días de permanencia;
- por alcanzar 7, 10, 14 o 28 días;
- por fiebre aislada;
- por ventriculomegalia aislada con DVE funcionante;
- por colonización dudosa de una única muestra sin correlación clínica;
- por malposición radiológica si el catéter funciona adecuadamente;
- por necesidad de sustituir únicamente una bolsa o componente distal del sistema.
12. Regla práctica #
Un DVE no se cambia porque sea antiguo; se retira cuando deja de ser necesario y se recambia únicamente cuando sigue siendo necesario pero el sistema actual ya no puede mantenerse de forma segura o eficaz.
13. Registro obligatorio ante un recambio #
Día del DVE:
Fecha de inserción:
Tipo de catéter: Bactiseal / otro
Indicación inicial:
Continúa necesitando DVE: sí / no
Motivo del recambio: infección / obstrucción / malposición / desplazamiento / rotura / contaminación / otro
Cultivo de LCR:
Cultivo del catéter indicado: sí / no
TC revisada: sí / no
Coagulación revisada: sí / no
Nuevo DVE: sí / no
Nueva localización:
Incidencias:
Responsable:
Referencias fundamentales #
- Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017;64.
- Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, et al. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement. Neurocrit Care. 2016;24:61-81. La NCS establece una recomendación fuerte contra el recambio rutinario del sitio del catéter y destaca que sucesivas colocaciones pueden incrementar el riesgo de infección.
