1. Objetivo #
Establecer un procedimiento homogéneo para la indicación, manejo, vigilancia y retirada del drenaje ventricular externo (DVE), así como para la decisión de conversión a un sistema permanente de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR).
El objetivo fundamental es:
- garantizar un drenaje de LCR seguro y eficaz;
- minimizar las complicaciones infecciosas, hemorrágicas y mecánicas;
- evitar la permanencia innecesaria del DVE;
- identificar de forma precoz la recuperación de la circulación del LCR;
- identificar la hidrocefalia persistente dependiente de derivación;
- evitar tanto la retirada prematura como la implantación innecesaria de una derivación permanente.
La Neurocritical Care Society (NCS) recomienda que el DVE permanezca colocado únicamente durante el tiempo clínicamente necesario y que su retirada se produzca tan pronto como la situación clínica lo permita.
2. Ámbito de aplicación #
Pacientes adultos portadores de DVE por:
- hidrocefalia aguda obstructiva o comunicante;
- hemorragia subaracnoidea;
- hemorragia intraventricular;
- hemorragia intracerebral con hidrocefalia;
- procesos tumorales;
- lesiones de fosa posterior;
- traumatismo craneoencefálico;
- infección de una derivación permanente;
- otras situaciones en las que sea necesaria la derivación temporal de LCR o monitorización de la presión intracraneal.
Las particularidades derivadas de la enfermedad causal deberán prevalecer sobre cualquier algoritmo general.
3. Nivel de evidencia utilizado en este protocolo #
Se utilizarán las categorías originales de cada guía cuando estén disponibles:
AHA/ASA
- Clase 1: recomendación fuerte.
- Clase 2a: razonable.
- Clase 2b: puede considerarse.
- Clase 3: ausencia de beneficio o daño.
- B-NR: evidencia moderada procedente de estudios no aleatorizados.
- C-LD: evidencia limitada.
Neurocritical Care Society
- Recomendación fuerte.
- Recomendación condicional.
- Declaración de buena práctica.
- Calidad de evidencia alta, moderada, baja o muy baja.
IDSA
- Recomendación fuerte o débil.
- Evidencia alta, moderada o baja.
Cuando no exista recomendación formal, se indicará expresamente:
Criterio operativo del protocolo — evidencia limitada/consenso clínico.
La propia NCS reconoce que una parte importante del manejo del DVE se apoya en estudios observacionales y que existe escasez de evidencia de alta calidad.
4. Indicación #
La colocación de un DVE está indicada cuando sea necesaria una derivación temporal de LCR o monitorización/tratamiento de la presión intracraneal y exista una indicación neuroquirúrgica específica.
En la hemorragia subaracnoidea aneurismática con hidrocefalia aguda sintomática debe realizarse de forma urgente una derivación de LCR mediante DVE y/o drenaje lumbar según el patrón de circulación del LCR.
Grado de recomendación: AHA/ASA Clase 1, nivel B-NR.
5. Inserción del DVE #
La colocación se realizará mediante técnica estéril estandarizada y siguiendo el procedimiento quirúrgico del Servicio.
Se recomienda utilizar un catéter impregnado con antimicrobianos como parte de un protocolo global de prevención de infección.
Grado de recomendación: NCS, recomendación fuerte; evidencia moderada. IDSA, recomendación fuerte; evidencia moderada.
En la HSA aneurismática, la AHA/ASA recomienda que los centros dispongan de un protocolo estructurado de DVE que incluya inserción, manejo, formación y monitorización.
Grado de recomendación: Clase 1, B-NR.
6. Profilaxis antibiótica #
Administrar profilaxis antimicrobiana perioperatoria según el protocolo de profilaxis quirúrgica y microbiología local.
No se recomienda mantener sistemáticamente antibióticos durante todo el tiempo de permanencia del DVE.
La NCS recomienda una dosis perioperatoria y desaconseja la profilaxis prolongada, mientras que IDSA recomienda profilaxis perioperatoria y desaconseja su prolongación durante todo el periodo de drenaje.
Grado de recomendación:
- profilaxis perioperatoria: IDSA fuerte, evidencia moderada;
- evitar profilaxis prolongada: IDSA fuerte, evidencia moderada;
- NCS: recomendación fuerte contra el tratamiento durante toda la duración del DVE, aunque con evidencia de calidad baja.
7. Prescripción del DVE #
Toda indicación deberá especificar:
- altura del drenaje en cm H₂O;
- referencia anatómica utilizada para nivelación;
- modalidad de drenaje;
- objetivo terapéutico;
- necesidad o no de monitorización de PIC;
- circunstancias en las que debe cerrarse temporalmente;
- circunstancias que requieren aviso inmediato a Neurocirugía.
La modalidad podrá ser:
- drenaje continuo;
- drenaje intermitente;
- DVE cerrado utilizado fundamentalmente para monitorización de PIC.
No existe evidencia suficientemente sólida que permita recomendar universalmente el drenaje continuo frente al intermitente. La guía AHA/ASA de 2023 considera débiles o inconcluyentes los datos referentes a drenaje continuo/no continuo y volumen diario óptimo.
Criterio operativo: individualizar según etiología, PIC, situación clínica, características radiológicas y objetivo del drenaje.
8. Vigilancia diaria #
Registrar al menos:
- situación neurológica;
- Glasgow o nivel de conciencia;
- pupilas;
- altura prescrita del DVE;
- PIC cuando esté indicada;
- volumen drenado;
- características macroscópicas del LCR;
- permeabilidad del sistema;
- estado del punto de inserción;
- temperatura;
- incidencias o manipulaciones del sistema.
Cada día deberá constar además una respuesta explícita a la siguiente pregunta:
¿Continúa siendo necesario el DVE? #
La permanencia del dispositivo deberá reevaluarse diariamente.
La NCS considera buena práctica retirar el DVE tan pronto como la situación clínica permita hacerlo.
9. Prevención de infección #
Mantener el sistema cerrado y reducir al mínimo imprescindible las manipulaciones.
No realizar recambios programados del catéter por el mero hecho de alcanzar un número determinado de días de permanencia.
Grado de recomendación: IDSA fuerte, evidencia moderada; NCS fuerte, evidencia moderada.
No realizar cultivos ni análisis rutinarios diarios de LCR en ausencia de sospecha clínica de infección.
Grado de recomendación:
NCS: recomendación condicional, evidencia baja.
IDSA: recomendación fuerte, evidencia baja.
10. Sospecha de ventriculitis #
Considerar infección asociada a DVE ante:
- fiebre sin otro foco evidente;
- deterioro neurológico inexplicado;
- nueva alteración del nivel de conciencia;
- signos meníngeos;
- cambios inflamatorios del LCR;
- secreción o signos inflamatorios en el punto de inserción.
El recuento celular, proteínas o glucosa del LCR por sí solos no permiten confirmar ni excluir con seguridad una ventriculitis asociada a dispositivos.
El cultivo de LCR constituye la prueba microbiológica fundamental para establecer el diagnóstico.
IDSA: cultivo de LCR, recomendación fuerte, evidencia alta.
11. Inicio de la retirada o destete del DVE #
Debe plantearse la retirada tan pronto como la enfermedad causal y la situación neurológica permitan comprobar si el paciente continúa dependiendo del drenaje.
Se considerará candidato a prueba de cierre cuando:
- se encuentre neurológicamente estable o estabilizado respecto a su situación basal;
- la causa aguda de hidrocefalia esté corregida o razonablemente en resolución;
- no precise drenaje activo como tratamiento de hipertensión intracraneal;
- no exista deterioro radiológico que desaconseje el cierre;
- se considere clínicamente seguro comprobar la autonomía de la circulación del LCR.
No deberá exigirse como requisito una cifra arbitraria de débito diario de LCR.
Criterio operativo del protocolo — evidencia limitada.
12. Método de destete #
Cuando sea clínicamente posible se favorecerá una estrategia de destete rápido mediante cierre del DVE, evitando prolongar varios días la elevación progresiva del nivel únicamente con el objetivo de reducir la probabilidad de DVP.
La NCS establece como declaración de buena práctica que la retirada debe completarse tan rápidamente como sea clínicamente factible para reducir la duración total del DVE y el riesgo de infección.
El ensayo aleatorizado clásico de Klopfenstein et al. no demostró una reducción de la necesidad de DVP con la retirada gradual frente al cierre rápido y encontró una estancia en UCI más prolongada con el destete gradual.
La evidencia más reciente sigue apuntando en la misma dirección. Un metaanálisis publicado en 2026 que reunió seis estudios y aproximadamente 1.800 pacientes con HSA aneurismática no encontró aumento significativo de la necesidad de DVP ni de infección con el destete rápido, mientras que éste se asoció a una reducción de la estancia hospitalaria.
Recomendación del protocolo #
Preferir prueba de cierre directa cuando la situación clínica lo permita.
Nivel de respaldo: declaración de buena práctica NCS + evidencia comparativa de calidad limitada/moderada; no existe una recomendación universal de alto nivel que establezca una única técnica de destete para todas las etiologías.
13. Prueba de cierre #
Como estrategia operativa del Servicio:
Cerrar el DVE durante aproximadamente 24 horas #
con:
- vigilancia neurológica estrecha;
- monitorización de PIC cuando esté indicada y sea técnicamente fiable;
- posibilidad inmediata de reapertura;
- control radiológico según situación clínica y etiología.
La duración de 24 horas procede de protocolos utilizados en estudios comparativos y constituye un criterio operativo, no un estándar universal demostrado.
14. Criterios de fracaso de la prueba de cierre #
Se considerará fracasada si aparece alguno de los siguientes hallazgos atribuible razonablemente a hidrocefalia o hipertensión intracraneal:
Clínicos #
- deterioro del nivel de conciencia;
- nueva desorientación o deterioro cognitivo;
- cefalea progresiva significativa;
- náuseas o vómitos;
- nuevo déficit neurológico compatible con la situación.
Presión intracraneal #
Puede utilizarse como criterio operativo:
PIC >20 mmHg mantenida durante más de 5 minutos, después de excluir elevaciones transitorias producidas por tos, movilización, dolor, aspiración, agitación o problemas técnicos.
Este umbral fue utilizado en el ensayo aleatorizado que comparó cierre rápido y destete gradual, pero no debe considerarse por sí solo un umbral universal validado para todas las patologías.
Radiológicos #
- aumento significativo de la ventriculomegalia;
- aparición o aumento de edema transependimario;
- progresión radiológica de la hidrocefalia acompañada de datos clínicamente relevantes.
15. Conducta ante fracaso del cierre #
Si fracasa la prueba:
- reabrir el DVE;
- recuperar el nivel de drenaje previamente eficaz;
- reevaluar la situación clínica;
- identificar si existe una causa reversible de dependencia transitoria.
Considerar especialmente:
- sangre intraventricular residual;
- obstrucción temporal de las vías de LCR;
- edema cerebral;
- postoperatorio inmediato;
- infección;
- fase aguda de la enfermedad causal;
- alteraciones que todavía puedan modificar la dinámica del LCR.
Si persiste una causa potencialmente reversible #
Mantener temporalmente el DVE y repetir la prueba cuando dicha causa haya mejorado.
Si la causa aguda se encuentra resuelta #
Realizar una nueva valoración de dependencia y considerar una nueva prueba de cierre o tratamiento definitivo.
16. Prueba de cierre satisfactoria #
Se considerará satisfactoria cuando el paciente tolere el cierre sin:
- deterioro neurológico atribuible a hidrocefalia;
- hipertensión intracraneal clínicamente significativa;
- necesidad de reapertura;
- progresión radiológica significativa cuando se realice neuroimagen.
En este contexto deberá procederse a la retirada del DVE, salvo contraindicación específica.
17. Retirada del DVE #
Antes de la retirada:
- comprobar la situación de coagulación;
- revisar tratamiento anticoagulante o antiagregante;
- comprobar que no existe otra indicación para mantener el sistema;
- retirar mediante técnica aséptica;
- realizar cierre adecuado del punto de salida.
Tras la retirada se mantendrá vigilancia neurológica.
La realización de TC sistemática después de la retirada deberá individualizarse. Se realizará ante deterioro neurológico o sospecha clínica de recurrencia de hidrocefalia.
18. Decisión de internalización #
La indicación de una derivación permanente no debe basarse exclusivamente en:
- número de días de DVE;
- débito diario de LCR;
- tamaño ventricular aislado;
- un único fracaso precoz del cierre;
- una cifra aislada de PIC.
Debe demostrarse una hidrocefalia persistente clínicamente relevante y dependiente de derivación, una vez consideradas las causas potencialmente reversibles.
En pacientes con HSA aneurismática e hidrocefalia crónica sintomática, la AHA/ASA recomienda una derivación permanente de LCR para mejorar el resultado neurológico.
Grado de recomendación: Clase 1, B-NR.
19. Número de fracasos de cierre y decisión de DVP #
No existe evidencia suficiente para establecer como regla universal que un número concreto de pruebas fallidas —por ejemplo, dos— obligue a implantar una DVP.
Por tanto:
Primer fracaso #
Reabrir DVE → identificar causas reversibles → corregirlas → nueva valoración.
Fracaso repetido #
Si existe un nuevo fracaso clínico/radiológico reproducible una vez resuelta la fase aguda, aumenta considerablemente la sospecha de dependencia persistente de LCR.
En ese momento deberá valorarse:
- DVP;
- ETV en hidrocefalia obstructiva seleccionada;
- otra modalidad definitiva de derivación según etiología y anatomía.
Decisión definitiva #
Debe integrar:
clínica + neuroimagen + dinámica del LCR + etiología + reproducibilidad del fracaso + evolución temporal.
El número de pruebas fallidas constituye información relevante, pero no debe utilizarse aisladamente para indicar una derivación permanente.
20. Internalización en presencia de infección #
No implantar una derivación permanente en presencia de una infección activa del sistema de LCR no controlada.
IDSA establece criterios específicos para la reimplantación después de una infección de una derivación:
- Staphylococcus coagulasa negativo o Cutibacterium acnes, sin alteraciones significativas del LCR y cultivos negativos durante 48 h: puede considerarse reimplantación desde el tercer día;
- con alteraciones del LCR pero cultivos repetidos negativos: después de 7 días de tratamiento;
- si persisten cultivos positivos: esperar hasta mantener cultivos negativos durante 7–10 días consecutivos;
- Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos: nueva derivación 10 días después de la negativización de los cultivos.
No se recomienda suspender los antibióticos para comprobar posteriormente si reaparecen cultivos positivos.
Estas recomendaciones de IDSA son fuertes, aunque la calidad de evidencia para el momento de reimplantación es baja.
21. Algoritmo de decisión #
Paciente con DVE
↓
¿Persiste una indicación para drenaje activo de LCR o control de PIC?
Sí
→ mantener DVE
→ revisar diariamente indicación.
No
↓
¿La causa aguda de hidrocefalia está resuelta o suficientemente estabilizada?
No
→ mantener temporalmente
→ reevaluar.
Sí
↓
Prueba de cierre #
preferentemente cierre directo cuando sea clínicamente seguro
↓
Tolera el cierre #
Clínicamente estable
- sin hipertensión intracraneal significativa
- sin hidrocefalia progresiva clínicamente relevante
→ Retirada del DVE
No tolera el cierre #
→ reabrir DVE
↓
¿Existe una causa reversible?
Sí
→ tratar/esperar resolución
→ nueva prueba.
No
↓
Fracaso persistente o reproducible
→ hidrocefalia probablemente dependiente de derivación
↓
Tratamiento definitivo #
DVP / ETV / otra derivación según etiología y anatomía
22. Regla operativa del Servicio #
Todo paciente portador de un DVE deberá tener diariamente documentado uno de estos cuatro planes: mantener, cerrar, retirar o valorar internalización.
La ausencia de una decisión explícita favorece la prolongación innecesaria del drenaje. La NCS recomienda minimizar la duración total del DVE y completar su retirada tan pronto como sea clínicamente posible.
23. Registro diario recomendado #
Día de DVE:
Indicación:
Nivel: ___ cm H₂O
Modalidad: continuo / intermitente / cerrado
Débito 24 h: ___ ml
PIC:
Situación neurológica:
TC:
Sospecha de infección: sí / no
Causa inicial resuelta: sí / no / parcialmente
Prueba de cierre: no indicada / prevista / en curso / superada / fallida
Plan de hoy: mantener / cerrar / retirar / valorar internalización
Observaciones:
Responsable:
24. Indicadores de calidad #
Se recomienda monitorizar periódicamente:
- número de DVE colocados;
- días totales de DVE;
- duración mediana del DVE;
- tasa de ventriculitis asociada a DVE;
- infecciones por 1.000 días de DVE;
- porcentaje de catéteres impregnados;
- número de muestras de LCR por paciente;
- porcentaje de DVE recambiados sin indicación clínica;
- porcentaje de pacientes con prueba de cierre;
- tiempo entre elegibilidad para cierre y primera prueba;
- porcentaje de DVP;
- fracaso de retirada con necesidad posterior de nueva derivación.
La utilización de protocolos estructurados de inserción, manejo, vigilancia y educación está recomendada por AHA/ASA para reducir las complicaciones del DVE en HSA.
25. Recambio del catéter #
No se realizará recambio programado del DVE ni del catéter Bactiseal por tiempo de permanencia. Se procederá a retirada o sustitución ante infección del drenaje, malfunción mecánica no corregible, desplazamiento significativo o pérdida de integridad/esterilidad del sistema.
Bibliografía fundamental #
1. Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, Zabramski JM, Andaluz N, Bhimraj A, et al. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement. A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2016;24:61–81. doi:10.1007/s12028-015-0224-8. Referencia matriz para el manejo general del DVE.
2. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54:e314–e370. doi:10.1161/STR.0000000000000436. Referencia principal para hidrocefalia aguda y crónica en HSA y necesidad de derivación permanente.
3. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017;64:e34–e65. Referencia principal para prevención, diagnóstico y manejo de infección y momento de reimplantación.
4. Klopfenstein JD, Kim LJ, Feiz-Erfan I, et al. Comparison of rapid and gradual weaning from external ventricular drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized trial. J Neurosurg. 2004;100:225–229. Ensayo aleatorizado fundamental sobre cierre rápido frente a destete gradual.
5. Brown GW, Lisitsyna A, Ashraf M, et al. Rapid versus gradual weaning of external ventricular drains in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Sci. 2026;70:140–150. doi:10.23736/S0390-5616.25.06669-X. Síntesis más reciente para la estrategia de retirada: no demuestra mayor dependencia de DVP con cierre rápido y encuentra menor estancia hospitalaria.
Conclusión #
El protocolo se fundamenta en tres principios:
- El DVE debe mantenerse únicamente mientras exista una indicación activa.
- Cuando sea clínicamente posible debe comprobarse precozmente la independencia mediante una prueba de cierre, sin evidencia de beneficio de prolongar sistemáticamente un destete gradual.
- La DVP debe indicarse por hidrocefalia sintomática persistentemente dependiente de derivación y no por un número arbitrario de días, mililitros drenados o pruebas de cierre fallidas.
