Definición #
Una metástasis intracraneal es una lesión tumoral localizada dentro del cráneo originada por la diseminación de células malignas procedentes de un tumor primario extracraneal.
Puede afectar al parénquima cerebral, las meninges, los ventrículos, los pares craneales o, con menor frecuencia, otras estructuras intracraneales.
En la práctica clínica, la mayoría corresponden a metástasis cerebrales parenquimatosas, siendo los tumores primarios más frecuentes los de pulmón, mama, melanoma, riñón y tracto gastrointestinal.
Una formulación breve para una ficha docente sería:
Metástasis intracraneal: implante tumoral secundario dentro de la cavidad craneal producido por la diseminación de una neoplasia maligna primaria situada fuera del sistema nervioso central.
Clasificación #
Desde un punto de vista anatómico, las metástasis intracraneales pueden clasificarse según el compartimento afectado:
- Metástasis parenquimatosas cerebrales
- Supratentoriales.
- Infratentoriales:
- Metástasis cerebelosas,
- troncoencefálicas.
- Son la forma más frecuente. La distribución sigue en gran medida el flujo sanguíneo cerebral; aproximadamente 80% se localizan en hemisferios cerebrales, 15% en cerebelo y 5% en tronco.
- Metástasis leptomeníngeas
- Afectan piamadre, aracnoides y espacio subaracnoideo.
- Pueden adoptar un patrón lineal o nodular y diseminarse a través del LCR.
- Metástasis durales o paquimeníngeas
- Asientan sobre la duramadre.
- Pueden simular radiológicamente un meningioma.
- Pueden aparecer de forma aislada o por extensión desde una metástasis ósea craneal.
- Metástasis intraventriculares
- Se localizan en el sistema ventricular, con frecuencia relacionadas con plexos coroideos o superficie ependimaria.
- Son poco frecuentes y pueden producir hidrocefalia obstructiva.
- Metástasis óseas craneales con extensión intracraneal
- Afectan calota o base de cráneo.
- Pueden extenderse hacia el espacio epidural, duramadre o estructuras de la base craneal. Las revisiones anatómicas de enfermedad metastásica del SNC diferencian depósitos calvariales, paquimeníngeos, leptomeníngeos y parenquimatosos1.
Tratamiento #
Si hablamos de metástasis cerebrales parenquimatosas de tumores sólidos, el tratamiento actual es multimodal. La decisión debe integrar situación neurológica y funcional, tamaño y localización de las lesiones, volumen tumoral intracraneal, número de metástasis, control de la enfermedad extracraneal, histología/perfil molecular y eficacia intracraneal del tratamiento sistémico disponible.
1. Tratamiento inicial del paciente sintomático #
El edema vasogénico sintomático se trata con dexametasona. En síntomas leves-moderados por efecto de masa suelen emplearse 4–8 mg/día; ante hipertensión intracraneal importante pueden requerirse dosis del orden de 16 mg/día, reduciéndola posteriormente tan pronto como la clínica lo permita.
Los antiepilépticos están indicados si el paciente ha presentado crisis. No se recomienda profilaxis anticonvulsivante sistemática en pacientes con metástasis cerebral que nunca han presentado una crisis, tampoco de forma rutinaria tras la resección.
2. Cirugía #
La cirugía mantiene un papel fundamental en el tratamiento de las metástasis cerebrales, pero actualmente debe entenderse como un componente del tratamiento local multimodal, habitualmente seguido de radioterapia estereotáxica sobre el lecho quirúrgico. Su principal ventaja frente a la radiocirugía es que consigue descompresión inmediata, reducción rápida del efecto de masa y diagnóstico histológico/molecular. Las guías ASCO-SNO-ASTRO consideran la cirugía especialmente útil en pacientes con tumores grandes y efecto de masa, mientras que las lesiones pequeñas, múltiples o asintomáticas suelen ser mejores candidatas a tratamiento estereotáxico.
Indicaciones #
La resección debe considerarse particularmente cuando existe:
- Metástasis sintomática de gran volumen, especialmente si produce efecto de masa, edema importante o deterioro neurológico.
- Hipertensión intracraneal o riesgo de herniación.
- Lesión generalmente >3–4 cm, donde la SRS monofraccionada resulta menos favorable por volumen y toxicidad; el tamaño no constituye por sí solo una indicación absoluta.
- Metástasis de fosa posterior con compresión del IV ventrículo, hidrocefalia o compresión del tronco.
- Diagnóstico histológico necesario, sobre todo cuando:
- el primario es desconocido;
- existe una lesión cerebral única;
- la imagen es atípica;
- debe diferenciarse progresión tumoral, radionecrosis, infección u otra lesión.
- Necesidad de obtener tejido para caracterización molecular, particularmente cuando puede modificar el tratamiento sistémico.
- Metástasis hemorrágica sintomática susceptible de evacuación/resección.
- Recurrencia local tras radiocirugía cuando existe efecto de masa o duda entre progresión tumoral y radionecrosis.
- Pacientes con varias metástasis en quienes una lesión dominante explica la mayor parte de la sintomatología: puede resecarse ésta y tratar las restantes mediante SRS.
La presencia de múltiples metástasis no contraindica por sí misma la cirugía. La decisión depende fundamentalmente de la lesión dominante, estado funcional, control de la enfermedad extracraneal, opciones sistémicas disponibles y expectativa de supervivencia.
Objetivo quirúrgico #
El objetivo es conseguir una resección macroscópicamente completa con mínima morbilidad neurológica, no una resección radical a cualquier precio.
A diferencia del glioma infiltrativo, muchas metástasis presentan una interfase relativamente bien definida con el parénquima cerebral, lo que permite desarrollar un plano circunferencial y, cuando la anatomía lo permite, realizar una resección en bloque (en bloc).
La resección incompleta deja mayor riesgo de progresión local y dificulta posteriormente la definición del volumen de radioterapia.
Resección en bloc frente a resección fragmentada #
Siempre que sea técnicamente segura, debe favorecerse la resección en bloc, particularmente en lesiones superficiales y bien delimitadas.
La técnica consiste en:
- exposición completa de la lesión;
- apertura cortical limitada cuando sea necesaria;
- identificación de la interfase tumor-parénquima;
- disección circunferencial progresiva;
- control precoz de los vasos nutricios;
- separación completa del tumor;
- extracción de la lesión sin violar su cápsula siempre que sea posible.
La resección fragmentada o piecemeal puede ser inevitable en lesiones grandes, profundas, adheridas a estructuras críticas o muy vascularizadas. Sin embargo, estudios observacionales y las recomendaciones del CNS han asociado la resección fragmentada con mayor riesgo de diseminación leptomeníngea posoperatoria, por lo que se recomienda la resección en bloc cuando pueda realizarse sin incrementar la morbilidad.
Principio práctico:
En bloc cuando sea seguro; piecemeal cuando sea necesario para preservar la función.
La preservación neurológica siempre tiene prioridad sobre el principio oncológico de resección en bloque.
Metástasis en áreas elocuentes #
En lesiones próximas a corteza motora, lenguaje, vías ópticas o tractos profundos deben emplearse, según localización:
- neuronavegación;
- monitorización neurofisiológica;
- estimulación cortical/subcortical;
- cirugía con paciente despierto en casos seleccionados;
- tractografía;
- ecografía intraoperatoria.
El concepto es el mismo que en la cirugía oncológica cerebral moderna: maximal safe resection.
Metástasis de fosa posterior #
Constituyen una situación particularmente relevante para el neurocirujano porque incluso lesiones de volumen relativamente moderado pueden provocar:
metástasis → compresión del IV ventrículo → hidrocefalia obstructiva → deterioro rápido → herniación.
La cirugía adquiere por ello mayor prioridad cuando existe hidrocefalia, compresión del tronco o deterioro clínico.
En determinados pacientes puede ser necesario tratar simultáneamente la hidrocefalia mediante:
- DVE;
- ventriculostomía endoscópica;
- menos frecuentemente una derivación permanente.
Debe evitarse, cuando sea posible, depender exclusivamente de una derivación permanente si la hidrocefalia es secundaria a una lesión obstructiva resecable.
Metástasis hemorrágicas #
La cirugía puede ser especialmente beneficiosa cuando la hemorragia produce:
- deterioro neurológico;
- efecto de masa;
- hipertensión intracraneal;
- hidrocefalia;
- diagnóstico incierto.
Durante la intervención debe intentarse identificar y resecar el componente tumoral además del hematoma, ya que la simple evacuación del hematoma no constituye tratamiento oncológico definitivo.
Cirugía de lesiones múltiples #
El número de metástasis ya no constituye el criterio dominante para decidir cirugía.
Por ejemplo:
6 metástasis cerebrales + una lesión cerebelosa de 4 cm que comprime el IV ventrículo
→ resección de la lesión cerebelosa
→ SRS de las restantes
→ tratamiento sistémico según histología y perfil molecular.
Este enfoque es frecuentemente preferible a intentar resecar múltiples lesiones asintomáticas.
Tratamiento después de la resección #
La cirugía aislada no debe considerarse tratamiento local suficiente en la mayoría de los pacientes.
Después de una resección completa existe un riesgo significativo de recidiva en el lecho quirúrgico. Por ello, actualmente se recomienda habitualmente:
resección → RM posoperatoria → SRS/SRT sobre la cavidad quirúrgica.
Para una o dos metástasis resecadas, ASCO-SNO-ASTRO recomienda ofrecer SRS sobre la cavidad cuando sea técnicamente posible. La radioterapia estereotáxica posoperatoria proporciona control local y permite evitar en muchos pacientes la irradiación holocraneal y su mayor impacto neurocognitivo.
En cavidades grandes puede utilizarse radioterapia estereotáxica hipofraccionada en lugar de una única fracción, buscando reducir el riesgo de radionecrosis.
RM posoperatoria #
Es recomendable obtener una RM cerebral precoz con contraste, idealmente dentro de las primeras 24–48 horas, para:
- documentar el grado de resección;
- detectar complicaciones;
- establecer una referencia basal;
- planificar posteriormente la irradiación de la cavidad.
Cirugía de rescate #
La reintervención puede plantearse ante una lesión previamente tratada mediante SRS cuando aparece:
- crecimiento progresivo;
- edema sintomático;
- efecto de masa;
- deterioro neurológico;
- dependencia prolongada de corticoides;
- incertidumbre entre radionecrosis y recurrencia tumoral.
En esta situación la cirugía tiene un doble valor: terapéutico y diagnóstico.
Concepto actual #
La estrategia moderna puede resumirse así:
Metástasis pequeña, asintomática y sin efecto de masa
→ preferentemente SRS ± tratamiento sistémico.
Metástasis grande y sintomática con efecto de masa
→ cirugía → SRS/SRT de la cavidad.
Múltiples metástasis + una lesión dominante sintomática
→ resección de la lesión dominante + SRS de las restantes.
Metástasis de fosa posterior + hidrocefalia/compresión del tronco
→ cirugía prioritaria, con tratamiento de la hidrocefalia cuando sea necesario.
Lesión previamente irradiada que aumenta de tamaño y produce efecto de masa
→ considerar cirugía de rescate, especialmente si existe duda radionecrosis/progresión.
El cambio conceptual más importante es que la cirugía ya no compite con la radiocirugía. En el paciente seleccionado, ambas técnicas son complementarias: la cirugía elimina inmediatamente el volumen tumoral peligroso y la radiocirugía esteriliza microscópicamente el lecho quirúrgico.
3. Radiocirugía estereotáxica / radioterapia estereotáxica #
La SRS constituye el tratamiento local preferido de las metástasis pequeñas o moderadas sin indicación quirúrgica. ASTRO recomienda SRS para pacientes con buen estado funcional y 1–4 metástasis intactas y la considera también razonable, de forma condicionada, en pacientes seleccionados con 5–10 lesiones.
En lesiones mayores, próximas a estructuras críticas o cuando preocupa la radionecrosis, puede utilizarse radioterapia estereotáxica hipofraccionada en lugar de una única fracción. Cada vez tiene más importancia el volumen tumoral intracraneal total y no exclusivamente contar el número de lesiones.
4. Radioterapia holocraneal #
La WBRT ya no es el tratamiento automático de cualquier paciente con metástasis múltiples. Su principal papel queda en enfermedad cerebral extensa o difusa que no puede abordarse razonablemente mediante cirugía/SRS, determinadas situaciones de progresión intracraneal generalizada o pacientes en los que las alternativas focales no son apropiadas.
Cuando se administra WBRT a un paciente con expectativa de supervivencia razonable, deben utilizarse, siempre que sean factibles, protección hipocampal y memantina, porque reducen el deterioro neurocognitivo.
5. Tratamiento sistémico #
El paradigma ha cambiado notablemente con terapias dirigidas e inmunoterapia capaces de conseguir respuesta intracraneal. En determinados pacientes asintomáticos, el tratamiento local puede diferirse después de discusión multidisciplinar cuando existe una terapia sistémica con eficacia demostrada en SNC. Esto es especialmente relevante en determinados cánceres de pulmón con alteraciones moleculares, melanoma y cáncer de mama HER2 positivo. En pacientes sintomáticos, sin embargo, las guías favorecen tratamiento local precoz independientemente del tratamiento sistémico previsto.
Algoritmo práctico #
| Situación | Estrategia preferente |
|---|---|
| Lesión grande, sintomática, efecto de masa | Cirugía → SRS del lecho |
| Fosa posterior + hidrocefalia/compresión | Cirugía prioritaria ± derivación de LCR |
| Metástasis única pequeña | SRS |
| 1–4 metástasis pequeñas | SRS |
| 5–10, buen PS y volumen total razonable | Considerar SRS de todas las lesiones |
| Múltiples lesiones con carga intracraneal extensa | WBRT ± tratamiento sistémico |
| Enfermedad asintomática + terapia sistémica muy activa en SNC | Puede considerarse tratamiento sistémico inicial |
| Enfermedad cerebral sintomática | Tratamiento local precoz |
| Muy mal estado funcional/prognóstico corto | Tratamiento sintomático/paliativo individualizado |
El concepto quirúrgico más importante #
Desde el punto de vista neuroquirúrgico, yo lo resumiría así:
La indicación de cirugía viene determinada fundamentalmente por la lesión que amenaza al paciente, no por el número total de metástasis.
Una metástasis cerebelosa de 4 cm con hidrocefalia, una lesión frontal de 5 cm con deterioro neurológico o una metástasis hemorrágica con efecto de masa son problemas mecánicos que la inmunoterapia o la radiocirugía no resuelven con la rapidez de una resección. Después, la SRS y el tratamiento sistémico permiten controlar el resto de la enfermedad. Este planteamiento encaja con el enfoque multidisciplinar recomendado por ASCO-SNO-ASTRO y EANO-ESMO.
Diagnóstico y seguimiento #
Evaluación de respuesta al tratamiento #
La respuesta terapéutica de las metástasis cerebrales debe evaluarse de forma multidimensional, combinando RM cerebral, situación neurológica, necesidad de corticoides y evolución de la enfermedad extracraneal. Para estandarizar la respuesta intracraneal, los criterios de referencia son los RANO-BM (Response Assessment in Neuro-Oncology–Brain Metastases).
Seguimiento radiológico #
La RM cerebral con contraste es la técnica fundamental. Tras una resección quirúrgica debe realizarse una RM postoperatoria precoz, idealmente dentro de las primeras 48 horas, para documentar el grado de resección y establecer una referencia para los controles posteriores.
Posteriormente, EANO-ESMO recomienda seguimiento clínico y mediante neuroimagen aproximadamente cada 2–3 meses, adelantándolo ante aparición de nueva sintomatología neurológica.
En cada control deben valorarse por separado:
- control de la lesión tratada o de la cavidad quirúrgica;
- aparición de nuevas metástasis cerebrales;
- progresión de otras lesiones intracraneales previamente conocidas;
- posible diseminación leptomeníngea;
- edema y efecto de masa;
- situación de la enfermedad extracraneal.
Criterios RANO-BM #
RANO-BM considera enfermedad mensurable, de forma convencional, aquella con diámetro máximo ≥10 mm y permite seleccionar hasta cinco lesiones diana.
| Respuesta | Criterio radiológico principal |
|---|---|
| Respuesta completa (RC) | Desaparición de todas las lesiones diana y ausencia de nuevas lesiones |
| Respuesta parcial (RP) | Disminución ≥30 % de la suma de los diámetros máximos respecto al basal |
| Enfermedad estable (EE) | No cumple criterios de respuesta parcial ni de progresión |
| Progresión (PD) | Incremento ≥20 % de la suma de diámetros respecto al nadir, progresión inequívoca de enfermedad no mensurable o aparición de nuevas lesiones |
La clasificación definitiva no depende exclusivamente de la medida tumoral: RANO-BM incorpora también la situación clínica y el uso de corticoides. Una respuesta radiológica acompañada de deterioro neurológico significativo requiere buscar progresión, toxicidad del tratamiento, crisis epilépticas, enfermedad vascular u otras causas.
Particularidades después de radiocirugía #
Después de SRS, un aumento transitorio del tamaño de la lesión o del realce no implica necesariamente recurrencia tumoral. Puede corresponder a pseudoprogresión o, más tardíamente, a cambios por radiación/radionecrosis. Por ello, una única RM con aumento de realce debe interpretarse en su contexto temporal y clínico antes de indicar tratamiento de rescate.
Cuando la RM convencional no permite diferenciar adecuadamente recidiva tumoral frente a efecto del tratamiento, son especialmente útiles la RM de perfusión y, cuando está disponible, el PET con aminoácidos. La guía conjunta EANM/EANO/RANO/SNMMI de 2025 reconoce específicamente el valor de PET con trazadores como FET, FDOPA o MET en este escenario.
Pacientes tratados con inmunoterapia #
La inmunoterapia introduce otra dificultad: puede producir pseudoprogresión inmunomediada. Los criterios iRANO contemplan que una progresión radiológica precoz durante los primeros meses de inmunoterapia, si el paciente permanece clínicamente estable, pueda necesitar confirmación mediante una RM posterior antes de declarar fracaso definitivo del tratamiento.
Evaluación clínica #
En cada visita debe documentarse:
estado neurológico + ECOG/Karnofsky + dosis de dexametasona + crisis epilépticas + función cognitiva + toxicidad terapéutica.
Esto es particularmente importante porque el objetivo del tratamiento de las metástasis cerebrales no es únicamente reducir el volumen tumoral, sino conseguir control intracraneal manteniendo función neurológica y calidad de vida. RANO-BM integra precisamente la evolución clínica con los cambios radiológicos.
Concepto práctico #
En la práctica, yo dejaría establecida una evaluación en cuatro niveles independientes:
1. Control local: lesión tratada o cavidad quirúrgica.
2. Control cerebral distante: aparición de nuevas metástasis.
3. Estado neurológico: función, síntomas y necesidad de corticoides.
4. Control sistémico: evolución extracraneal del tumor.
Esta separación es importante: un paciente puede tener control local completo de una metástasis resecada y radiada, pero simultáneamente desarrollar nuevas metástasis cerebrales, lo que representa fracaso intracraneal distante, no fracaso del tratamiento local.
Imagen molecular y nuevos biomarcadores #
La inmunoPET dirigida frente a ICOS constituye una estrategia emergente para visualizar de forma no invasiva la activación de células T inducida por la inmunoterapia. En modelos de metástasis cerebral de melanoma, la captación de [89Zr]DFO-ICOS se correlacionó con la respuesta al bloqueo combinado PD-1/CTLA-4 y con la activación linfocitaria intratumoral, lo que la plantea como una potencial herramienta para la evaluación precoz de la respuesta y la diferenciación entre progresión y pseudoprogresión2
- Barajas RF Jr, Cha S. Metastasis in Adult Brain Tumors. Neuroimaging Clin N Am. 2016 Nov;26(4):601-620. doi: 10.1016/j.nic.2016.06.008. Epub 2016 Sep 2. PMID: 27712796; PMCID: PMC5104196. ↩︎
- Kuo RC, Verma R, Nagy SC, Kalita M, Aubert S, Ballesteros-Álvarez J, Almeida PM, Vogel H, Alam IS, Lim M, James ML. ICOS-ImmunoPET Monitors T Cell Activation After Combination Immune Checkpoint Blockade in a Mouse Model of Melanoma Brain Metastasis. Adv Sci (Weinh). 2026 Aug 15:e76803. doi: 10.1002/advs.76803. Epub ahead of print. PMID: 42603288. ↩︎
