Los flow diverters han cambiado profundamente el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales. Frente al concepto clásico de introducir material dentro del saco aneurismático, la estrategia es diferente: tratar la arteria que contiene el aneurisma y reconstruirla desde dentro.
Esta diferencia conceptual es importante. El objetivo inmediato no es rellenar el aneurisma, sino modificar su hemodinámica hasta conseguir su trombosis progresiva y favorecer posteriormente la neoendotelización sobre el cuello. La introducción de estos dispositivos ha permitido abordar aneurismas complejos que anteriormente podían requerir tratamientos difíciles o incluso no disponer de una alternativa satisfactoria.
¿Qué es un flow diverter? #
Un flow diverter es una prótesis endovascular de malla metálica que se despliega en la arteria portadora cubriendo el cuello del aneurisma.
Su elevada densidad de malla produce dos efectos fundamentales:
- Reduce la entrada y salida de sangre del aneurisma, generando estasis y favoreciendo su trombosis.
- Sirve de soporte para el crecimiento de neoíntima, permitiendo progresivamente reconstruir la pared del vaso a través del cuello aneurismático.
Por tanto, el tratamiento no puede entenderse como una embolización instantánea. Es un proceso biológico progresivo.
De forma simplificada:
Flow diverter → disminución del flujo intraaneurismático → estasis → trombosis → neoendotelización → exclusión progresiva del aneurisma.
¿En qué aneurismas resulta especialmente atractivo? #
Inicialmente, los flow diverters adquirieron especial relevancia en aneurismas de la circulación anterior que presentaban características poco favorables para el tratamiento convencional:
- aneurismas grandes o gigantes;
- cuello ancho;
- aneurismas fusiformes;
- aneurismas recidivados después de tratamientos previos;
- lesiones con una relación cuello/saco desfavorable para el coiling convencional.
Con la evolución tecnológica, su utilización se ha extendido a aneurismas de menor tamaño, vasos más distales y anatomías cada vez más complejas. Sin embargo, no todas las localizaciones presentan el mismo perfil de seguridad. La circulación posterior, por ejemplo, continúa planteando especiales dificultades por la presencia de perforantes y ramas críticas.
Una filosofía diferente al coiling #
El coiling intenta excluir directamente el interior del aneurisma.
El flow diversion, en cambio, trata fundamentalmente el vaso portador.
Esta diferencia explica una característica que puede desconcertar inicialmente: después de colocar correctamente un flow diverter, el aneurisma puede continuar rellenándose durante semanas o meses.
Eso no significa necesariamente que el tratamiento haya fracasado.
La oclusión suele ser progresiva y depende de numerosos factores: geometría del aneurisma, tamaño del cuello, características del flujo, aposición del dispositivo, presencia de ramas que nacen del saco y respuesta biológica de la pared vascular.
El precio de colocar metal en una arteria cerebral #
La gran superficie metálica del dispositivo también tiene consecuencias.
Uno de los principales riesgos es la trombosis del dispositivo y las complicaciones tromboembólicas, razón por la que estos procedimientos tradicionalmente se acompañan de tratamiento antiagregante.
La duración y características de la antiagregación continúan siendo objeto de investigación, particularmente con la aparición de dispositivos con modificaciones superficiales diseñadas para reducir su trombogenicidad. La literatura reciente sigue mostrando variabilidad considerable entre protocolos.
Entre las complicaciones que deben tenerse presentes están:
- trombosis del dispositivo;
- embolismos distales;
- infarto cerebral;
- oclusión de ramas cubiertas;
- hemorragia intracraneal;
- mala aposición o deformación del dispositivo;
- oclusión incompleta del aneurisma;
- y, excepcionalmente, rotura tardía del aneurisma.
Esta última complicación es infrecuente pero especialmente grave y parece relacionarse, entre otros factores, con aneurismas de gran tamaño y con fenómenos de trombosis intraaneurismática tras el procedimiento.
El gran aneurisma que se ocluye… pero continúa allí #
Aquí aparece una cuestión particularmente interesante.
Cuando observamos una angiografía de control y comprobamos que un aneurisma ya no se rellena, tendemos intuitivamente a pensar que el problema ha desaparecido.
Pero oclusión angiográfica y desaparición anatómica no son necesariamente lo mismo.
Esta cuestión ha sido estudiada recientemente por Sergio García-García y colaboradores en un trabajo publicado en 2026 en Brain & Spine: Longitudinal volume evolution of large and giant intracranial aneurysms following endovascular flow diversion. García-García pertenece al Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Barcelona y también figura afiliado al Helsinki University Hospital.
El estudio de García-García et al. #
Los autores realizaron un estudio retrospectivo, unicéntrico y longitudinal sobre 24 pacientes con aneurismas intracraneales grandes o gigantes —≥15 mm— tratados mediante flow diversion entre 2018 y 2022.
El seguimiento mediante resonancia magnética permitió diferenciar dos variables que resultan fundamentales:
el volumen total del aneurisma y el volumen que todavía permanecía permeable.
Los resultados son muy ilustrativos.
El volumen permeable disminuyó significativamente después del tratamiento, aproximadamente 1,15 cm³, con p = 0,001.
Sin embargo, el volumen total del aneurisma disminuyó aproximadamente 0,86 cm³, sin alcanzar significación estadística (p = 0,19).
La tasa de oclusión completa fue del 79 %.
Es decir, los flow diverters conseguían cerrar eficazmente muchos aneurismas, pero el saco aneurismático no necesariamente disminuía de tamaño en la misma proporción.
¿Por qué es clínicamente importante? #
Porque algunos aneurismas grandes y gigantes no producen síntomas solamente por su riesgo de rotura.
También pueden comportarse como una auténtica lesión ocupante de espacio.
Pueden comprimir:
- nervios ópticos;
- pares craneales;
- estructuras cavernosas;
- tronco cerebral;
- o estructuras adyacentes dependiendo de su localización.
Si después del tratamiento el aneurisma queda trombosado pero mantiene buena parte de su volumen, el efecto masa puede persistir.
Esto obliga a separar dos objetivos terapéuticos diferentes:
1. Conseguir la exclusión hemodinámica del aneurisma.
2. Conseguir la regresión anatómica de la masa aneurismática.
El primero puede alcanzarse sin que necesariamente ocurra el segundo.
Una lectura crítica necesaria #
El trabajo de García-García tiene una limitación evidente: solamente incluye 24 pacientes.
Por tanto, afirmar que el volumen total no disminuye porque el resultado presenta un valor de p = 0,19 sería excesivo.
La conclusión correcta es más prudente:
en esta serie no pudo demostrarse una disminución estadísticamente significativa del volumen total.
No demostrar una diferencia no equivale a demostrar que esa diferencia no existe.
Además, los aneurismas grandes y gigantes constituyen una población muy heterogénea. El comportamiento de un aneurisma de 15 mm puede ser muy diferente del de uno de 30 o 40 mm, y también influyen la localización, la trombosis previa, la morfología y las características del cuello.
Otro dato relevante del estudio es que se produjeron cuatro fallecimientos entre los 24 pacientes, incluyendo tres roturas aneurismáticas fatales posteriores al tratamiento, lo que recuerda la complejidad y el riesgo inherentes a este tipo de aneurismas.
Una nueva forma de valorar el seguimiento #
Este trabajo plantea una idea interesante para el seguimiento de los aneurismas grandes y gigantes.
Quizá no sea suficiente preguntar:
¿Está ocluido?
También deberíamos preguntarnos:
¿Está disminuyendo de tamaño?
La angiografía aporta información fundamental sobre la circulación residual y la oclusión del aneurisma, mientras que la resonancia magnética puede proporcionar información adicional sobre su evolución anatómica, la organización del trombo, el edema circundante y el efecto masa.
En determinados pacientes, ambas preguntas pueden ser clínicamente muy diferentes.
La perla docente #
El concepto más importante puede resumirse en una frase:
Un aneurisma ocluido no es necesariamente un aneurisma que haya desaparecido.
El flow diverter puede conseguir primero la exclusión hemodinámica. La reducción anatómica del saco puede producirse posteriormente, hacerlo de forma incompleta o mostrar una evolución muy variable entre pacientes.
Esta diferencia adquiere especial relevancia cuando el motivo para tratar un aneurisma grande o gigante no es únicamente prevenir su rotura, sino también aliviar su efecto masa.
Conclusión #
Los flow diverters representan uno de los principales cambios conceptuales de la neurocirugía endovascular moderna: en lugar de atacar directamente el saco aneurismático, permiten reconstruir progresivamente la arteria portadora.
Sus resultados han ampliado enormemente las posibilidades terapéuticas de los aneurismas complejos, aunque exigen una adecuada selección de pacientes y asumir riesgos específicos relacionados con la trombogenicidad del dispositivo, las ramas cubiertas y las complicaciones hemorrágicas.
El trabajo de García-García y colaboradores añade además una observación particularmente útil: la oclusión angiográfica y la reducción volumétrica no necesariamente evolucionan de forma paralela.
Por ello, especialmente en los aneurismas grandes y gigantes, el éxito del tratamiento quizá no deba juzgarse exclusivamente por si el aneurisma continúa llenándose.
También importa saber qué está ocurriendo con el aneurisma que hemos dejado detrás.
Referencia destacada #
García-García S, Ziebart A, Niemelä M, Numminen J, Raj R. Longitudinal volume evolution of large and giant intracranial aneurysms following endovascular flow diversion. Brain & Spine. 2026;6:106172. doi:10.1016/j.bas.2026.106172.
