La derivación ventriculoperitoneal y el peligro de operar una resonancia

Pocas intervenciones neuroquirúrgicas representan tan bien la diferencia entre tratar una imagen y tratar a un paciente como la derivación ventriculoperitoneal. Cuando la indicación es correcta, la operación puede devolver la marcha, la autonomía y parte de la función cognitiva a una persona que parecía encaminada hacia una dependencia irreversible. Cuando la indicación es débil, puede convertir una enfermedad incierta en una dependencia cierta de un dispositivo permanente.

La DVP no debería implantarse porque los ventrículos parezcan grandes, porque exista un antecedente remoto de hemorragia subaracnoidea o porque un paciente anciano haya comenzado a olvidar cosas. Su indicación nace de una concordancia: debe existir una alteración de la dinámica del líquido cefalorraquídeo, esa alteración debe explicar razonablemente el deterioro clínico y, además, debe quedar alguna función potencialmente recuperable.

En la hidrocefalia aguda tras una hemorragia subaracnoidea aneurismática, la decisión suele ser directa. El deterioro neurológico acompañado de dilatación ventricular obliga a evacuar LCR con urgencia, habitualmente mediante drenaje ventricular externo. En cambio, la indicación de una derivación permanente pertenece a otro escenario. Las guías de la American Heart Association y la American Stroke Association recomiendan la derivación definitiva en la hidrocefalia crónica sintomática asociada a una hemorragia subaracnoidea. El adjetivo es fundamental: no basta con que la hidrocefalia sea persistente o radiológicamente visible; debe producir una repercusión clínica atribuible y relevante.

El problema comienza cuando la historia clínica no ofrece una relación tan limpia. La marcha se deteriora, pero el paciente también tiene artrosis, neuropatía o enfermedad vascular. Aparece incontinencia, pero existe patología prostática. La memoria empeora, pero hay lesiones isquémicas, atrofia, depresión, medicación sedante o una enfermedad neurodegenerativa incipiente. En estos casos, la tríada clásica deja de ser una respuesta y se convierte en una pregunta.

La alteración de la marcha continúa siendo, probablemente, el síntoma más útil para construir la indicación. La marcha hidrocefálica no es simplemente caminar peor: suele expresarse como reducción de la longitud del paso, aumento de la base de sustentación, dificultad para iniciar, inestabilidad en los giros, arrastre de los pies o bloqueo. Por eso no basta con escribir «marcha inestable». Debe medirse la velocidad, el número de pasos, el tiempo empleado en levantarse, caminar y girar, y, cuando sea posible, registrar la exploración en vídeo. Las guías japonesas recomiendan evaluaciones objetivas como el Timed Up and Go, las pruebas de marcha de corta distancia y escalas cognitivas antes y después de una prueba evacuadora.

La radiología también debe interpretarse como un patrón y no como una cifra. El índice de Evans conserva utilidad como medida sencilla de ventriculomegalia, y el valor de 0,30 continúa utilizándose como referencia. Sin embargo, no es una frontera biológica. La configuración de los espacios subaracnoideos, el estrechamiento de la convexidad alta, la ampliación de las cisuras de Silvio, el ángulo calloso, las astas temporales y la evolución respecto a estudios previos pueden ser más informativos que una única división entre dos diámetros. El patrón DESH tiene un valor predictivo positivo apreciable, pero su ausencia no excluye una hidrocefalia tratable; las propias guías reconocen que los casos con índice de Evans inferior a 0,30 son más difíciles de diferenciar de la atrofia y están peor estudiados.

Esta limitación resulta especialmente relevante en el caso considerado. Se trata de un varón de 76 años con antecedente, más de una década atrás, de hemorragia subaracnoidea por un aneurisma de la arteria comunicante posterior izquierda, tratado mediante embolización. Durante la fase aguda presentó hidrocefalia y necesitó un drenaje ventricular externo. El antecedente demuestra que la circulación del LCR estuvo alterada, pero no demuestra por sí solo que cualquier deterioro posterior sea consecuencia de una hidrocefalia nuevamente activa.

Años después se documentaron despistes, alteraciones conductuales y un defecto predominante de la memoria episódica. La valoración neurológica relacionó estos síntomas con una lesión vascular estratégica secundaria al episodio hemorrágico. Este dato complica la interpretación actual: una derivación puede corregir una alteración hidrodinámica, pero no puede deshacer un infarto cerebral establecido.

Además, el índice de Evans calculado en una de las imágenes recientes es aproximadamente 0,26.

La cifra no excluye absolutamente una hidrocefalia sintomática, pero tampoco ofrece el respaldo radiológico clásico de una ventriculomegalia franca. En este contexto, la indicación de DVP exigiría argumentos adicionales: crecimiento ventricular respecto a exploraciones anteriores, signos morfológicos complementarios, deterioro progresivo de la marcha, pérdida funcional reciente o respuesta objetiva a la evacuación de LCR.

La posible disfunción urinaria tampoco puede asumirse automáticamente como parte de la tríada, porque el paciente presenta patología prostática y recibe tratamiento urológico. De nuevo, el síntoma existe, pero su atribución causal es incierta. La medicina clínica comienza precisamente donde termina la simple enumeración de síntomas.

Cuando la concordancia entre clínica e imagen es incompleta, la prueba evacuadora puede ayudar. Una mejoría objetiva después de retirar LCR refuerza considerablemente la expectativa de respuesta a la derivación. Sin embargo, una prueba negativa no elimina la posibilidad de beneficio: las guías recogen una sensibilidad limitada y advierten sobre los falsos negativos, especialmente cuando ha transcurrido mucho tiempo desde el inicio de los síntomas. La evaluación debe repetirse durante los días posteriores, porque la marcha suele mejorar antes que la cognición o la continencia.

Por ello, en este caso la decisión más sólida no surgiría de discutir si 0,26 está cerca o lejos de 0,30. Surgiría de comparar todas las resonancias, documentar cuantitativamente la marcha, definir la evolución de la autonomía, separar la sintomatología urinaria de la patología prostática y establecer qué componente del deterioro cognitivo parece reciente y potencialmente reversible. Solo entonces una prueba de drenaje podría responder una pregunta clínica concreta.

Si finalmente se demuestra una hidrocefalia sintomática, la edad no constituye por sí misma una contraindicación. Deben valorarse la reserva funcional, la comorbilidad, la expectativa de recuperación y el riesgo de complicaciones. Las válvulas programables permiten modificar la presión de apertura sin reintervención y son recomendadas en las guías de hidrocefalia normotensiva; los dispositivos antisifón o gravitacionales pueden considerarse cuando existe riesgo de hiperdrenaje. La infección, la obstrucción, las colecciones subdurales y la necesidad de revisiones forman parte del consentimiento y del balance real entre beneficio y daño.

La mejor indicación de DVP no es aquella que termina con una operación, sino aquella que define antes de operar qué se pretende recuperar. Caminar más rápido, girar sin caer, volver a vestirse solo, controlar la micción o recuperar iniciativa son objetivos clínicos observables. «Mejorar la hidrocefalia» no lo es.

El caso presentado contiene elementos que aumentan la sospecha —el antecedente de hemorragia subaracnoidea y de hidrocefalia aguda—, pero también factores que debilitan una relación causal automática: el largo intervalo transcurrido, el infarto estratégico, el deterioro mnésico previo, la patología urológica y un índice de Evans inferior al umbral convencional. La DVP podría estar justificada, pero la información aportada no permite fundamentarla únicamente en la imagen ni en el antecedente histórico.

Porque una derivación no trata ventrículos grandes. Trata la pérdida funcional producida por una circulación patológica del LCR. No se opera un índice de Evans: se opera a un paciente cuando existen razones suficientes para creer que todavía conserva algo que la derivación puede devolverle.