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Servicio de Neurocirugía
Versión: 1.0
Fecha: agosto de 2026
Estado: borrador para validación multidisciplinar
Revisión recomendada: cada 2 años o antes si aparecen nuevas recomendaciones, nuevos reversores o modificaciones regulatorias.
1. OBJETIVO #
Establecer un procedimiento homogéneo para el manejo de pacientes tratados con anticoagulantes o antiagregantes que:
- vayan a ser sometidos a una intervención neuroquirúrgica programada;
- precisen una intervención neuroquirúrgica urgente o emergente;
- presenten una hemorragia intracraneal bajo tratamiento antitrombótico;
- requieran reinicio de tratamiento antitrombótico después de una intervención neuroquirúrgica.
Los objetivos son:
- minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal o espinal;
- evitar retrasos innecesarios de una cirugía urgente;
- realizar la reversión farmacológica únicamente cuando esté indicada;
- minimizar acontecimientos tromboembólicos derivados de una suspensión excesivamente prolongada;
- homogeneizar las decisiones entre Neurocirugía, Anestesiología, Hematología, UCI y Farmacia.
El documento de consenso español 2025 propone precisamente una evaluación conjunta del riesgo hemorrágico del procedimiento y del riesgo tromboembólico del paciente, evitando tanto interrupciones innecesarias como estrategias de bridging indiscriminadas.
2. ÁMBITO DE APLICACIÓN #
A efectos de este protocolo se considerarán procedimientos de muy alto riesgo hemorrágico:
- craneotomía y craniectomía;
- biopsia cerebral;
- cirugía de fosa posterior;
- cirugía transesfenoidal/transcraneal con riesgo intracraneal;
- colocación o recambio de DVE;
- procedimientos intracerebrales o intraventriculares;
- evacuación de hematomas intracraneales;
- cirugía intradural espinal;
- cirugía intramedular;
- procedimientos del canal raquídeo en los que un hematoma pueda producir compromiso neurológico grave.
Los procedimientos superficiales o extracraneales menores podrán individualizarse según su riesgo hemorrágico real.
3. PRINCIPIO GENERAL #
En Neurocirugía no debe tomarse una decisión únicamente a partir del nombre del fármaco.
Antes de intervenir deben constar siempre:
- fármaco exacto;
- dosis habitual;
- hora y fecha de la última dosis;
- indicación del tratamiento;
- riesgo tromboembólico si se suspende;
- función renal, especialmente con dabigatrán;
- presencia de insuficiencia hepática;
- tratamiento concomitante antiagregante;
- tipo y urgencia de la intervención;
- existencia o ausencia de hemorragia intracraneal activa.
La guía ESAIC enfatiza la integración del fármaco, momento de la última dosis, función renal, urgencia y, cuando sea posible, medición específica del efecto anticoagulante.
4. CIRUGÍA NEUROQUIRÚRGICA PROGRAMADA #
4.1. Anticoagulantes orales directos #
Apixabán #
Suspender 72 horas antes de cirugía intracraneal, intradural o ventricular de muy alto riesgo hemorrágico.
Considerar ampliar el intervalo o determinar anti-Xa específico si existe:
- insuficiencia renal importante;
- edad avanzada y fragilidad;
- interacción farmacológica significativa;
- duda sobre última dosis;
- acumulación potencial.
Rivaroxabán #
Suspender 72 horas antes.
Mismas consideraciones que para apixabán.
Edoxabán #
Suspender 72 horas antes.
Mismas consideraciones que para apixabán.
Dabigatrán #
Por su mayor dependencia de la función renal:
| Aclaramiento de creatinina | Suspensión propuesta |
|---|---|
| ≥50 ml/min | 96 h |
| 30–49 ml/min | 120 h |
| <30 ml/min | individualizar; determinar actividad residual |
En procedimientos donde incluso un pequeño exceso de anticoagulación resulte inaceptable —entre ellos Neurocirugía— puede emplearse como objetivo práctico una concentración de DOAC <30 ng/ml, cuando la determinación específica esté disponible. Las recomendaciones actuales también apoyan interrupciones de al menos 72 h de los inhibidores Xa para procedimientos neuraxiales/de muy alto riesgo.
Importante #
No realizar bridging con HBPM en pacientes tratados con DOAC.
Su vida media relativamente corta y rápido inicio de acción hacen innecesario el puente en la inmensa mayoría de los pacientes y pueden aumentar el riesgo hemorrágico.
4.2. Antagonistas de vitamina K #
Acenocumarol #
Suspender 3 días antes.
Warfarina #
Suspender 5 días antes.
Realizar INR preoperatorio.
Objetivo para neurocirugía: INR <1,5.
Si el INR permanece elevado, no debe iniciarse automáticamente cirugía programada sin reevaluación.
Los intervalos de 3 días para acenocumarol y 5 días para warfarina están incluidos en el consenso multidisciplinar español 2025.
Bridging #
No realizar bridging de forma rutinaria.
Considerarlo únicamente ante riesgo tromboembólico excepcionalmente elevado, por ejemplo:
- determinadas prótesis valvulares mecánicas;
- tromboembolismo arterial reciente;
- TVP/TEP muy reciente;
- situaciones trombofílicas de muy alto riesgo.
La indicación debe constar explícitamente en la historia y, cuando sea posible, consensuarse con Hematología/Cardiología/Anestesiología. El consenso español actual restringe el puente con heparina a pacientes seleccionados de alto riesgo trombótico.
4.3. Heparinas #
| Tratamiento | Suspensión mínima antes de cirugía |
|---|---|
| HBPM profiláctica | 12 h |
| HBPM terapéutica | 24 h |
| HBPM terapéutica + insuficiencia renal grave | considerar 36–48 h |
| Heparina no fraccionada IV | 4–6 h |
En tratamiento con HNF se verificará normalización del TTPa cuando sea clínicamente relevante.
4.4. Antiagregantes #
Para cirugía intracraneal/intradural de muy alto riesgo hemorrágico:
| Fármaco | Suspensión propuesta |
|---|---|
| AAS | 5 días |
| Clopidogrel | 5 días |
| Ticagrelor | 5 días |
| Prasugrel | 7 días |
Estos intervalos son concordantes con el consenso español actualizado, que contempla excepciones según riesgo trombótico.
Excepción importante: riesgo coronario elevado #
No suspender unilateralmente una doble antiagregación en pacientes con:
- stent coronario reciente;
- síndrome coronario agudo reciente;
- antecedente de trombosis del stent;
- cardiopatía isquémica considerada de muy alto riesgo.
Cuando la cirugía sea programable se valorará aplazar la intervención.
Si no puede aplazarse, la estrategia deberá acordarse con Cardiología y Anestesiología.
5. CIRUGÍA URGENTE O EMERGENTE #
5.1. Actuación inicial #
Ante un paciente anticoagulado/antiagregado que requiere neurocirugía urgente:
1. Suspender inmediatamente el fármaco.
2. Determinar con exactitud:
- última dosis;
- dosis administrada;
- función renal;
- indicación del tratamiento;
- otros antitrombóticos.
3. Solicitar:
- hemograma y plaquetas;
- TP/INR;
- TTPa;
- fibrinógeno;
- creatinina y función renal;
- pruebas cruzadas/reserva de hemoderivados cuando proceda.
4. Si está disponible sin retrasar la cirugía:
- apixabán/rivaroxabán/edoxabán → anti-Xa calibrado para el fármaco;
- dabigatrán → tiempo de trombina diluido o ecarin clotting time.
ADVERTENCIA #
Un TP o TTPa normal NO descarta una concentración clínicamente relevante de DOAC.
6. DABIGATRÁN: REVERSIÓN URGENTE #
Si:
- existe hemorragia intracraneal grave, o
- el paciente requiere intervención neuroquirúrgica urgente y existe actividad anticoagulante relevante,
administrar:
IDARUCIZUMAB #
5 g IV, administrados como dos dosis consecutivas de 2,5 g.
Idarucizumab está específicamente autorizado en Europa para pacientes tratados con dabigatrán que necesitan reversión rápida por cirugía urgente/procedimiento urgente o hemorragia potencialmente mortal/no controlada.
No retrasar una intervención vital esperando la eliminación espontánea del dabigatrán cuando existe indicación clara de reversión.
7. APIXABÁN/RIVAROXABÁN: HEMORRAGIA INTRACRANEAL GRAVE #
Debe diferenciarse:
A. Hemorragia potencialmente mortal o no controlada #
Puede considerarse:
ANDEXANET ALFA #
Está autorizado por EMA para reversión de apixabán o rivaroxabán cuando existe hemorragia potencialmente mortal o no controlada.
Dosis baja #
- bolo IV 400 mg;
- seguido de 4 mg/min durante 120 minutos.
Dosis alta #
- bolo IV 800 mg;
- seguido de 8 mg/min durante 120 minutos.
Selección #
| Fármaco | Última dosis | <8 h o tiempo desconocido | ≥8 h |
|---|---|---|---|
| Apixabán | ≤5 mg | baja | baja |
| Apixabán | >5 mg o desconocida | alta | baja |
| Rivaroxabán | ≤10 mg | baja | baja |
| Rivaroxabán | >10 mg o desconocida | alta | baja |
La selección debe comprobarse siempre con la ficha técnica vigente antes de la administración.
8. ANDEXANET: ADVERTENCIA ESPECÍFICA #
Andexanet alfa NO debe utilizarse automáticamente como “pretratamiento” de cualquier cirugía urgente en pacientes que hayan tomado apixabán o rivaroxabán.
Su indicación europea es la hemorragia potencialmente mortal o no controlada, no la simple necesidad de realizar una intervención urgente.
Además, ANNEXA-I demostró mejor control de la expansión del hematoma con andexanet frente al tratamiento habitual, pero con un incremento de acontecimientos trombóticos, incluidos ictus isquémicos. Por ello, su utilización debe reservarse para situaciones en las que el beneficio hemostático esperado justifique ese riesgo.
9. CIRUGÍA URGENTE BAJO APIXABÁN/RIVAROXABÁN SIN HEMORRAGIA ACTIVA #
Si no existe hemorragia activa:
- determinar última dosis y función renal;
- medir anti-Xa específico si está disponible rápidamente;
- retrasar la intervención algunas horas cuando la situación neurológica lo permita;
- si la cirugía no puede demorarse y existe actividad anticoagulante clínicamente relevante, valorar PCC de 4 factores como estrategia hemostática no específica.
Para procedimientos en los que cualquier anticoagulación residual sea inaceptable, puede emplearse como referencia una concentración <30 ng/ml.
PCC 4 factores #
En una emergencia neuroquirúrgica con actividad anticoagulante significativa puede considerarse:
25–50 U/kg IV, utilizando habitualmente el extremo superior del intervalo cuando se requiere reversión hemostática intensa.
La dosis definitiva deberá adaptarse al preparado disponible y al protocolo de Hemostasia/Farmacia del hospital.
10. EDOXABÁN #
Andexanet alfa no tiene indicación europea autorizada para reversión de edoxabán.
En hemorragia grave o cirugía emergente con actividad significativa:
- suspender edoxabán;
- determinar anti-Xa específico si está disponible;
- considerar PCC de 4 factores;
- proceder a control quirúrgico de la hemorragia cuando esté indicado.
11. ANTAGONISTAS DE VITAMINA K: REVERSIÓN URGENTE #
Ante hemorragia intracraneal grave o neurocirugía emergente bajo acenocumarol/warfarina con INR elevado:
Administrar conjuntamente: #
PCC de 4 factores + vitamina K IV.
Vitamina K:
10 mg IV.
La dosis de PCC debe ajustarse al INR, peso y ficha técnica del preparado disponible.
No esperar el efecto aislado de la vitamina K cuando se necesita una reversión inmediata.
12. HEPARINA NO FRACCIONADA #
Suspender la perfusión.
Si existe hemorragia grave o necesidad de reversión inmediata:
PROTAMINA #
Orientativamente:
1 mg de protamina por cada 100 U de heparina administrada recientemente.
Debe tenerse en cuenta el tiempo transcurrido desde la administración de la heparina y evitar sobredosificación.
13. ENOXAPARINA #
La protamina produce una reversión incompleta del efecto anti-Xa de la HBPM.
Si última dosis <8 horas #
1 mg protamina por cada 1 mg de enoxaparina.
Si han transcurrido 8–12 horas #
0,5 mg protamina por cada 1 mg de enoxaparina.
La neutralización de la actividad anti-Xa es sólo parcial, aproximadamente del 60–75 %, y debe interpretarse como medida hemostática, no como antagonización completa.
14. PACIENTE ANTIAGREGADO CON HEMORRAGIA INTRACRANEAL #
AAS #
HIC sin indicación quirúrgica urgente #
No transfundir plaquetas sistemáticamente.
La transfusión de plaquetas en pacientes tratados con aspirina y HIC espontánea que no necesitan cirugía puede ser perjudicial y no se recomienda rutinariamente.
HIC + neurocirugía urgente #
Puede considerarse:
- transfusión de plaquetas;
- desmopresina;
- valoración individual de la función plaquetaria cuando esté disponible.
Las recomendaciones AHA/ASA contemplan que la transfusión plaquetaria puede considerarse en pacientes tratados con aspirina que necesitan neurocirugía urgente, diferenciándolos claramente del paciente no quirúrgico.
15. DESMOPRESINA #
En hemorragia intracraneal clínicamente significativa bajo antiagregación puede considerarse:
Desmopresina 0,3 μg/kg IV, dosis única.
Debe vigilarse:
- natremia;
- balance hídrico;
- riesgo de hiponatremia.
Su beneficio clínico no está demostrado con la misma solidez que el de los reversores específicos de anticoagulantes, por lo que debe considerarse una medida complementaria y no un sustituto de la hemostasia quirúrgica.
16. CLOPIDOGREL, TICAGRELOR Y PRASUGREL EN EMERGENCIA #
No existe un antídoto específico disponible para utilización rutinaria.
Ante hemorragia intracraneal grave con indicación quirúrgica:
- suspender el P2Y12;
- valorar transfusión de plaquetas;
- considerar desmopresina;
- valorar estudio de función plaquetaria si está disponible y cambia la conducta.
En pacientes tratados recientemente con ticagrelor, la transfusión plaquetaria puede presentar eficacia limitada debido a la presencia de fármaco circulante.
17. NO RETRASAR LA HEMOSTASIA QUIRÚRGICA #
La administración de reversores no sustituye:
- evacuación del hematoma;
- control del punto hemorrágico;
- control de la presión arterial;
- corrección de hipotermia;
- corrección de hipocalcemia;
- corrección de fibrinógeno u otras alteraciones de la coagulación cuando estén presentes.
Cuando exista una lesión neuroquirúrgica que exija descompresión inmediata, la reversión farmacológica debe realizarse en paralelo a la preparación de quirófano, no de forma secuencial si ello provoca una demora clínicamente relevante.
18. REINICIO POSTOPERATORIO #
Principio fundamental #
No existirá una orden automática de reinicio de anticoagulación terapéutica a las 48 o 72 horas después de neurocirugía.
Cada paciente deberá ser reevaluado según:
- procedimiento realizado;
- hemostasia intraoperatoria;
- presencia de drenajes;
- evolución neurológica;
- imagen postoperatoria cuando esté indicada;
- riesgo de resangrado;
- indicación original de anticoagulación;
- riesgo tromboembólico actual.
La literatura y las recomendaciones perioperatorias generales permiten reinicios tempranos en determinados procedimientos, pero esa evidencia no debe extrapolarse automáticamente a cirugía intracraneal o intradural. El consenso español insiste en individualizar el momento de reintroducción según riesgo trombótico y hemorrágico.
19. TROMBOPROFILAXIS POSTOPERATORIA #
Desde el postoperatorio inmediato #
- movilización precoz cuando sea posible;
- compresión neumática intermitente;
- medidas mecánicas de profilaxis.
Profilaxis farmacológica #
Considerar HBPM/HNF profiláctica cuando:
- exista hemostasia satisfactoria;
- no haya evidencia clínica de sangrado;
- la imagen sea estable cuando se considere necesaria.
En cirugía intracraneal/intradural, una ventana práctica habitual será 24–48 horas, pero la orden deberá ser explícita del equipo responsable.
20. ANTICOAGULACIÓN TERAPÉUTICA POSTOPERATORIA #
El reinicio deberá figurar explícitamente en la evolución neuroquirúrgica:
“AUTORIZADA anticoagulación terapéutica”
o
“NO autorizada anticoagulación terapéutica. Reevaluar en ___ horas.”
En pacientes de muy alto riesgo tromboembólico puede considerarse inicialmente HNF IV por su vida media corta y posibilidad de suspensión/reversión rápida, antes de retornar al tratamiento oral definitivo.
21. REINICIO DE ANTIAGREGACIÓN #
El reinicio de AAS/P2Y12 será individualizado.
Factores a considerar:
- indicación de la antiagregación;
- stent coronario;
- tiempo desde PCI/SCA;
- hemostasia;
- presencia de hematoma residual;
- cirugía intracraneal frente a espinal;
- necesidad de reintervención.
En pacientes con stent coronario reciente o riesgo coronario elevado, el reinicio deberá planificarse conjuntamente con Cardiología.
22. RESPONSABILIDADES #
Neurocirujano responsable #
Debe documentar:
- riesgo hemorrágico del procedimiento;
- urgencia;
- necesidad o no de reversión;
- autorización para tromboprofilaxis;
- autorización para reinicio de anticoagulación/antiagregación.
Anestesiología #
- verificar última dosis y pruebas de coagulación;
- colaborar en la administración de reversores;
- manejo hemostático intraoperatorio.
Hematología/Hemostasia #
Interconsulta especialmente recomendable cuando exista:
- anticoagulación múltiple;
- fallo de reversión;
- insuficiencia renal grave;
- trombofilia;
- prótesis valvular mecánica;
- alto riesgo tromboembólico;
- alteraciones complejas de coagulación.
Farmacia Hospitalaria #
Mantener actualizado:
- disponibilidad de idarucizumab;
- disponibilidad de andexanet alfa;
- PCC de 4 factores;
- protamina;
- procedimiento de dispensación urgente;
- fichas de administración.
23. ALGORITMO OPERATIVO — CIRUGÍA PROGRAMADA #
Paciente anticoagulado/antiagregado
↓
Identificar fármaco + última dosis + indicación + función renal
↓
Clasificar riesgo hemorrágico neuroquirúrgico
↓
Suspender según intervalo establecido
↓
¿Riesgo trombótico excepcionalmente alto?
- NO → sin bridging.
- SÍ → valoración multidisciplinar.
↓
Día de cirugía
Confirmar:
- última dosis;
- INR si AVK;
- función renal;
- ausencia de anticoagulación residual relevante si existen dudas.
↓
Cirugía
↓
Plan explícito de tromboprofilaxis y reinicio antitrombótico.
24. ALGORITMO OPERATIVO — CIRUGÍA URGENTE #
Necesidad de neurocirugía urgente
↓
¿Qué fármaco y cuándo fue la última dosis?
↓
¿Existe hemorragia intracraneal activa?
NO #
- determinar actividad residual;
- retrasar unas horas si clínicamente posible;
- utilizar reversión sólo si existe actividad relevante y la cirugía no puede demorarse.
SÍ #
Identificar fármaco:
Dabigatrán
→ idarucizumab 5 g IV.
Apixabán/rivaroxabán
→ hemorragia vital/no controlada: considerar andexanet alfa.
→ alternativa/no disponibilidad: PCC 4F.
Edoxabán
→ PCC 4F.
AVK
→ PCC 4F + vitamina K IV.
HNF
→ protamina.
HBPM
→ protamina, sabiendo que la reversión es parcial.
Antiagregantes
→ no plaquetas rutinarias en HIC no quirúrgica.
→ si cirugía urgente: considerar plaquetas ± desmopresina.
↓
No retrasar una descompresión neuroquirúrgica vital mientras se completa la reversión.
25. CHECKLIST OBLIGATORIO #
Antes de cirugía de un paciente anticoagulado/antiagregado deberá quedar registrado:
- Fármaco.
- Dosis.
- Última administración.
- Indicación.
- Función renal.
- Riesgo trombótico.
- Tipo de cirugía.
- Urgencia.
- INR si AVK.
- Nivel específico de DOAC si está indicado/disponible.
- Reversor administrado.
- Hora de administración.
- Plan de tromboprofilaxis.
- Plan de reinicio de anticoagulación.
- Plan de reinicio de antiagregación.
26. REGLAS DE SEGURIDAD DEL SERVICIO #
1. #
TP/TTPa normales no excluyen actividad clínicamente relevante de un DOAC.
2. #
Los DOAC no requieren bridging perioperatorio rutinario.
3. #
Andexanet no debe administrarse automáticamente antes de cualquier cirugía urgente. Su indicación EMA se refiere a hemorragia potencialmente mortal/no controlada por apixabán o rivaroxabán.
4. #
Idarucizumab sí está indicado para reversión urgente de dabigatrán ante cirugía urgente o hemorragia potencialmente mortal/no controlada.
5. #
No transfundir plaquetas sistemáticamente en la HIC espontánea bajo AAS si no existe indicación neuroquirúrgica urgente.
6. #
El reinicio de anticoagulación terapéutica después de neurocirugía requiere autorización explícita del neurocirujano responsable.
7. #
En Neurocirugía debe prevalecer la seguridad frente a una anticoagulación residual mínima, porque pequeñas hemorragias en un espacio cerrado pueden tener consecuencias neurológicas desproporcionadas.
27. REFERENCIAS FUNDAMENTALES #
- Vivas D, et al. Perioperative and periprocedural management of antithrombotic therapy: 2025 consensus document of SEC, SEDAR, SEACV… SENEC… Revista Española de Cardiología. Documento multidisciplinar español actualizado.
- Grottke O, et al. ESAIC Guideline. Reversal of direct oral anticoagulants in patients with life-threatening bleeding. 2024.
- European Medicines Agency. Ondexxya (andexanet alfa). Ficha técnica europea.
- European Medicines Agency. Praxbind (idarucizumab). Ficha técnica europea.
- Connolly SJ, et al. ANNEXA-I. Andexanet for Factor Xa Inhibitor–Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024.
- Greenberg SM, et al. AHA/ASA Guideline for spontaneous intracerebral hemorrhage.
VALIDACIÓN #
Este protocolo deberá ser revisado y validado antes de su implantación formal por representantes de:
Neurocirugía — Anestesiología/Reanimación — Hematología/Hemostasia — Farmacia Hospitalaria — UCI — Comisión de Calidad/Protocolos.
Especialmente deberán confirmarse localmente:
- disponibilidad real de andexanet alfa;
- disponibilidad y marca de PCC 4 factores;
- dosis máxima establecida para PCC;
- circuito de dispensación urgente de idarucizumab y andexanet;
- disponibilidad 24/7 de anti-Xa calibrado para DOAC;
- disponibilidad de dTT/ECT;
- unidades de concentrado de plaquetas utilizadas por Hemoterapia;
- circuito para interconsulta urgente con Hematología.
