Presentación del caso
Varón de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño y cardiopatía isquémica con stent coronario.
Como antecedente oncológico destaca carcinoma urotelial tratado con quimioterapia neoadyuvante y cirugía radical con derivación urinaria tipo Bricker.
Consulta por un cuadro progresivo de malestar general, vómitos, mareo, inestabilidad y caídas. Neurológicamente permanece consciente y orientado, sin déficit motor significativo, aunque presenta marcada intolerancia a la sedestación por sensación de inestabilidad y náuseas.
Pruebas de imagen
El TC craneal identifica una lesión en el hemisferio cerebeloso derecho, rodeada de abundante edema vasogénico y con efecto de masa.
La RM cerebral muestra una lesión intraaxial única de aproximadamente 19 × 22 × 18 mm, con:
- signos de sangrado reciente;
- realce heterogéneo periférico;
- importante edema vasogénico;
- efecto de masa;
- colapso parcial del IV ventrículo.
Por contexto radiológico y antecedentes oncológicos, la primera posibilidad diagnóstica es una metástasis cerebral hemorrágica.
Pregunta docente 1
¿Debe operarse una lesión cerebelosa de apenas 2 cm en un paciente de 83 años?
La decisión no debe basarse únicamente en el diámetro tumoral ni en la edad.
En este caso confluyen varios elementos que favorecen el tratamiento quirúrgico:
- lesión única;
- localización en fosa posterior;
- clínica atribuible a la lesión;
- importante edema;
- efecto de masa sobre el IV ventrículo;
- necesidad de diagnóstico histológico;
- ausencia de enfermedad sistémica ampliamente diseminada demostrada.
El riesgo fundamental de una lesión de fosa posterior no viene únicamente determinado por su tamaño, sino por el reducido margen anatómico disponible para tolerar edema o crecimiento adicional.
Estudio de extensión
El TC toracoabdominopélvico no demuestra:
- recidiva local evidente;
- adenopatías patológicas;
- metástasis viscerales u óseas claramente identificables.
Por tanto, se encuentra ante una lesión cerebral aparentemente única sin enfermedad extracraneal activa demostrable mediante TC.
Primera decisión del comité
Resección quirúrgica con finalidad diagnóstica y terapéutica.
La intervención inicialmente prevista tuvo que aplazarse por la existencia de un proceso infeccioso odontógeno.
Tras resolverlo, se realizó craneotomía y exéresis completa de la lesión.
Anatomía patológica
El estudio demuestra:
Metástasis de carcinoma con morfología y perfil inmunohistoquímico compatible con origen urotelial.
Inmunohistoquímica:
- CK AE1/AE3: positivo
- CK7: positivo
- CK20: positivo
- GATA3: positivo
- Uroplakina III: positivo
- P40: positivo
- TTF1: negativo
El conjunto resulta compatible con metástasis cerebelosa de carcinoma urotelial, en el contexto del antecedente oncológico conocido.
Pregunta docente 2
¿Ha terminado el tratamiento con la resección?
No.
La cirugía ha resuelto tres problemas fundamentales:
- el efecto de masa;
- la obtención de diagnóstico;
- la eliminación macroscópica de la metástasis.
Pero permanece el problema del control microscópico del lecho quirúrgico.
Decisión posterior del comité
Radioterapia estereotáxica sobre el lecho de resección, junto con reestadificación y valoración por Oncología Médica.
No existe, con los datos disponibles, indicación de nueva cirugía ni de irradiación holocraneal de entrada.
Pregunta docente 3
¿Qué aporta este caso?
La enseñanza principal es que:
la edad cronológica por sí sola no constituye una contraindicación para neurocirugía oncológica.
Un paciente de 83 años puede beneficiarse claramente de una intervención cuando existe:
- una lesión única;
- una causa estructural potencialmente reversible de deterioro neurológico;
- un riesgo anatómico relevante;
- posibilidad razonable de resección;
- y una estrategia terapéutica posterior coherente.
El razonamiento correcto no es:
“Tiene 83 años, ¿merece la pena operarlo?”
Sino:
“¿Qué riesgo supone no tratar esta lesión y qué beneficio funcional y oncológico puede proporcionar una resección segura?”
Mensajes para llevar a casa
- Las metástasis de fosa posterior merecen especial atención, porque pequeños incrementos del volumen tumoral o del edema pueden comprometer precozmente el IV ventrículo y el tronco cerebral.
- El tamaño aislado de la metástasis no determina la indicación quirúrgica. Importan la localización, los síntomas, el edema y el efecto de masa.
- En una lesión única y sintomática, la cirugía puede aportar simultáneamente diagnóstico, descompresión y control tumoral inmediato.
- La ausencia de enfermedad extracraneal demostrable aumenta el interés por conseguir un buen control local intracraneal.
- La resección de una metástasis cerebral no necesariamente termina el tratamiento local: debe discutirse tratamiento estereotáxico complementario del lecho.
- La edad debe integrarse con situación funcional, comorbilidad y objetivos terapéuticos, no utilizarse aisladamente como criterio de exclusión.
Frase final
En neurooncología no operamos imágenes ni edades: operamos problemas clínicos. En este paciente, una metástasis cerebelosa pequeña producía un problema anatómico grande y potencialmente reversible.