La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo secundaria a la rotura de un aneurisma intracraneal. Es una emergencia neurovascular cuyo pronóstico depende tanto de la lesión cerebral inicial como de complicaciones posteriores —resangrado, hidrocefalia, isquemia cerebral tardía y alteraciones sistémicas—. Las nuevas guías europeas conjuntas ESO–EANS–ESMINT 2026 son actualmente una referencia especialmente relevante.
En términos prácticos para Neurocirugía, el manejo puede resumirse así:
- Confirmar HSA y localizar el aneurisma mediante TC craneal y angio-TC; angiografía cerebral cuando sea necesaria para caracterización y planificación.
- Graduar gravedad: WFNS/Hunt-Hess y carga hemorrágica radiológica, habitualmente mediante modified Fisher.
- Evitar el resangrado y excluir el aneurisma precozmente. La guía europea 2026 propone, por consenso, tratar el aneurisma roto dentro de las primeras 24 horas, organizando el procedimiento cuando esté disponible el equipo con mayor experiencia.
- Coiling frente a clipping: decisión multidisciplinar neurocirugía–neurorradiología intervencionista. En pacientes WFNS I–III cuyo aneurisma sea igualmente tratable mediante coiling convencional o clipping, las nuevas guías recomiendan coiling como estrategia preferente; deben considerarse anatomía, hematoma asociado, edad y durabilidad del tratamiento.
- Nimodipino oral para reducir el riesgo de mal resultado relacionado con la isquemia cerebral tardía. La recomendación europea 2026 es firme.
- Hidrocefalia aguda: valorar drenaje ventricular externo cuando exista deterioro clínico/hidrocefalia sintomática.
- Isquemia cerebral tardía/vasoespasmo: vigilancia clínica estrecha; mantener euvolemia y tratar el deterioro atribuible a DCI, individualizando terapia hemodinámica y tratamiento endovascular cuando proceda.
- No utilizar de rutina antifibrinolíticos antes de excluir el aneurisma: aunque reducen el resangrado, no han demostrado mejorar el resultado funcional. Tampoco se recomienda rutinariamente estatinas, magnesio, tirilazad ni antagonistas de endotelina para prevenir DCI.
Un concepto docente especialmente útil sería:
La HSA aneurismática no termina cuando se cierra el aneurisma.
Primera amenaza: resangrado.
Segunda amenaza: hidrocefalia/HTIC.
Tercera amenaza, durante los días siguientes: isquemia cerebral tardía.
Y hay una novedad importante para un protocolo actualizado en España: en mayo de 2026 se presentaron las nuevas recomendaciones conjuntas ESO–EANS–ESMINT, por lo que un protocolo basado exclusivamente en AHA/ASA 2023 ya no recogería la referencia europea más reciente
