Osteotomía vertebral

Es una operación en la que se practican cortes en la columna vertebral, de forma que el cirujano puede efectuar cambios en su posición.

Indicaciones

Escoliosis del adulto

Síndrome de espalda plana

Desequilibrio sagital fijo iatrogenico

Se aplica cada vez más para los casos refractarios al tratamiento no quirúrgico.

Entre las técnicas de realineación usados ​​para estas enfermedades, las técnicas comunes que se describen en la literatura incluyen laosteotomía de Smith-Petersen, Osteotomía de Ponte, osteotomía de sustracción pedicular, corpectomías totales parciales y resecciones de la columna vertebral. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Clasificación

Hay varios nombres paralelos para la osteotomía inicialmente descrita por Smith-Petersen, desafortunadamente, las variaciones de las técnicas establecidas y combinaciones híbridas de osteotomías han hecho dificil establecer comparaciones de comparaciones de los resultados.

Schwab y col. proponen un sistema de clasificación que se basa en 6 grados anatómicos de resección ( 1 a 6) correspondientes a la extensión de la resección ósea y el aumento de grado de potencial desestabilizador. Además , se añade un modificador de abordaje quirúrgico ( abordaje posterior o combinado anterior y abordajeses posteriores). Proporciona una descripción coherente de los diferentes osteotomías realizadas en la cirugía de corrección de la deformidad espinal. El estudio de fiabilidad confirmó que la clasificación es simple y consistente . Un mayor desarrollo de su uso va a proporcionar un marco común para la evaluación de la osteotomía y permitir un análisis comparativo de los diferentes tratamientos 7).

1) Boachie-Adjei O, Ferguson JA, Pigeon RG, Peskin MR. Transpedicular lumbar wedge resection osteotomy for fixed sagittal imbalance: surgical technique and early results. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(4):485–492.
2) Bridwell KH, Lewis SJ, Rinella A, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A (suppl 1):44–50.
3) Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1969;66:6–9.
4) Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis. Clin Orthop Relat Res. 1985(194):142–152.
5) Smith-Petersen MN, Larson C, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1945;27(1):1–11.
6) Ponte A. Posterior column shortening for Scheuermann’s kyphosis: an innovative one-stage technique. In: Haher T, Merola AA, eds. Surgical Techniques for the Spine. New York, NY: Thieme Medical; 2003:107–113.
7) Schwab F, Blondel B, Chay E, Demakakos J, Lenke L, Tropiano P, Ames C, Smith JS, Shaffrey CI, Glassman S, Farcy JP, Lafage V. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 2014 Jan;74(1):112-20. doi: 10.1227/NEU.0000000000000182o. PubMed PMID: 24356197.

Tuberculosis espinal

Percival Pott fue la primera persona que hizo la descripción clásica de la tuberculosis espinal (TB) en 1779, de ahí, que la tuberculosis espinal se denomine Enfermedad de Pott 1) 2) 3). 4).

Epidemiología

Es más frecuente en el tercer mundo.

Por empeoramiento de la epidemia de tuberculosis pulmonar (TB), la incidencia de la tuberculosis espinal se ha incrementado en los últimos años.

Representa el 2% de todos los casos de tuberculosis, 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y el 50% de los casos de tuberculosis esquelética.

En la columna vertebral, principalmente en la zona tóracolumbar.

Etiología

Es generalmente resultado de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis a la densa vascularización del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales. El sitio de la infección primaria es o bien un foco pulmonar o de otros focos extraóseos tales como los ganglios linfáticos, gastrointestinal, o cualquier otra víscera 5) 6).

Anatomía patológica

Se localiza en el cuerpo vertebral o disco intervertebral.

Clínica

La aparición de los síntomas suele ser insidioso y la progresión de la enfermedad es lenta.

La duración de los síntomas antes del diagnóstico oscila entre 2 semanas a varios años. Históricamente, este intervalo era al menos 12 meses en promedio, bajando a entre 3 y 6 meses en la época reciente.

La presentación depende de la etapa de la enfermedad, sitio de la enfermedad, la presencia de complicaciones, tales como déficit neurológico, abscesos o fístulas y síntomas constitucionales, como debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, aumento de la temperatura por la noche, y sudores nocturnos.

Los hallazgos clínicos incluyen dolor de espalda, paraparesia, cifosis, alteraciones sensoriales y disfunción intestinal y vesical 7).

Su diagnóstico a menudo se retrasa debido a estos síntomas inespecíficos, lo que conduce a complicaciones graves.

El déficit neurológico puede desarrollarse en un 10-47 % de los pacientes, debido a inflamación medular o radicular.

La infección rara vez se extiende al canal espinal.

Diagnóstico

La afectación se produce en varios niveles generalmente a nivel tóracolumbar, sobre todo del cuerpo vertebral.

Resonancia

En RM T1W1 señal hipointensa en cuerpos vertebrales y espacio discal.

Se debe de completar con secuencias T2 (T2W), y STIR en axial, sagital y coronal, seguido de secuencias T1W con contraste

En T2 la señal es hiperintensa con realce heterogéneo del cuerpo vertebral.

Las secuencias STIR son útiles para diferenciar el fluido de componente graso en secuencias sin contraste. Los hallazgos característicos incluyen la destrucción de dos cuerpos vertebrales adyacentes y las platillos; destrucción discal; edema de cuerpo vertebral, y aparición de abscesos prevertebral, paravertebrales, y epidural.

Importante alteración en la intensidad de señal con hiperintensidad en STIR e hipointensidad en T1 del cuerpo vertebral L4 y la mitad inferior del cuerpo vertebral L3 y con hiperintensidad discal a este nivel, con marcado componente de partes blandas rodeando estos cuerpos vertebrales de predominio en la porción anterior y lateral, con irregularidad del platillo superior en la parte posterior del cuerpo L3.

El disco intervertebral presenta una herniación posterior parcialmente extruida dirigida en dirección caudal. Además se aprecian varias colecciones en ambos músculos psoas, de mayor tamaño en el lado izquierdo donde se extiende hasta la pélvis con alteración de la intensidad de señal intramuscular. Tras la administración de contraste se aprecia una marcada captación de ambos cuerpos vertebrales mencionados y de las partes blandas alrededor de esto con componente intracanal de predominio más evidente a nivel L4 disminuyendo de forma marcada el diámetro ánteroposterior del canal vertebral. Llama la atención la ausencia de captación del disco intervertebral L3-L4.

Se aprecian otros dos focos de captaciones en la articulación facetaria derecha L5-S1 y en el canal sacro a la altura S2, esta última de aspecto quístico con realce parietal.

Gammagrafía

La gammagrafía puede dar falsos positivos por cambios degenerativos, cirugía reciente o fractura.

En la radiografía simple los cambios se producen a las 2-8 semanas del inicio de la infección y los cambios se traducen en pérdida de los márgenes de los platillos y pérdida de la altura del espacio discal.

El diagnóstico definitivo se establece tras identificar bacilos ácido-alcohol resistentes cuya muestra se puede obterner por vía percutánea.

Complicaciones

Absceso epidural espinal hasta el 25 % de estas lo son por tuberculosis.

Osteomielitis vertebral

Absceso del psoas

Tratamiento

La aparición de cepas resistentes pueden conducir al fracaso del tratamiento.

La medicación no consigue evitar en muchas ocasiones la aparición de cifosis por fallo mecánico de la columna anterior, lo que obliga a un tratamiento quirúrgico asociado que permita reconstruir el perfil sagital.

El tratamiento quirúrgico está indicado ante la ausencia de diagnóstico, la falta de respuesta al tratamiento farmacológico, en la prevención de la cifosis por fallo mecánico en casos de extenso defecto óseo, en presencia de grandes abscesos que no puedan ser drenados por punción dirigida por tomografía computarizada (TC) o cuando aparece déficit neurológico por absceso epidural o compresión anterior por cifosis.

Técnicas

Curetaje discovertebral, evacuación del absceso, fusión intersomática con hueso autólogo y fusión posterolateral en un segundo tiempo, con o sin material de osteosíntesis a distancia del foco séptico para evitar la colonización del material de osteosíntesis y su aflojamiento séptico es la técnica habitual incluso en pacientes de edad avanzada 8).

La pérdida de gran número de niveles vertebrales funcionales aconseja utilizar técnicas que reduzcan tanto el número de segmentos vertebrales fusionados como la pérdida de balance articular y recuperen el perfil sagital.

La artrodesis intersomática instrumentada sobre los cuerpos vertebrales afectados, con aporte de hueso corticoesponjoso para solucionar el defecto estructural anterior y restablecer el perfil fisiológico, puede cumplir estos objetivos.

Cuando la inestabilidad estructural lo aconseja, se asocia a la fusión anterior una artrodesis posterolateral transpedicular (fusión circunferencial de 360°).

Desafortunadamente , los materiales existentes no han cumplido completamente los requisitos para la reconstrucción, por lo tanto , hay una necesidad urgente de desarrollar nuevos implantes.

Poli -DL -láctico ( PDLLA ) y nano- hidroxiapatita (NHA ) son dos sistemas de administración de fármacos prometedores lo que nos podría ayudar a superar las dificultades en la reconstrucción en el futuro 9).

Cervical

Desbridamiento anterior, descompresión, injerto óseo, y la instrumentación son métodos seguros y eficaces en el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis de la columna cervical inferior 10).

La tuberculosis aislada del coxis es extremadamente rara, pero su existencia pone de relieve la importancia de considerar la tuberculosis como un diagnóstico a pesar de que existan sitios inusuales 11).

Bibliografía

1) Chauhan A, Gupta BB. Spinal tuberculosis. Indian Acad Clin Med. 2007;8:110–4.
2) World Health Organisation. The global tuberculosis control. November. 2010
3) Padyana M, Bhat RV, Dinesha M, Nawaz A. HIV-Tuberculosis: A Study of Chest X-Ray Patterns in Relation to CD4 Count. N Am J Med Sci. 2012;4:221–5.
4) Moore SL, Rafi M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am. 2001;39:329–42.
5) Boachie-Adjei O, Squillante RG. Tuberculosis of the spine. Orthop Clin North Am. 1996;27:95–103.
6) Schirmer P, Renault CA, Holodniy M. Is spinal tuberculosis contagious? Int J Infect Dis. 2010;14:e659–66.
7) Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg. 1995;83:243–7.
8) Wang X, Luo C, Wu P. Single-stage transpedicular decompression, debridement, posterior instrumentation and fusion for thoracic tuberculosis with kyphosis and spinal cord compression in aged. Spine J. 2013 Nov 18. pii: S1529-9430(13)01719-1. doi: 10.1016/j.spinee.2013.11.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24262862.
9) Dong J, Zhang S, Liu H, Li X, Liu Y, Du Y. Novel alternative therapy for spinal tuberculosis during surgery: reconstructing with anti-tuberculosis bioactivity implants. Expert Opin Drug Deliv. 2013 Dec 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24328922.
10) He M, Xu H, Zhao J, Wang Z. Anterior debridement, decompression, bone grafting, and instrumentation for lower cervical spine tuberculosis. Spine J. 2013 Dec 3. pii: S1529-9430(13)01198-4. doi: 10.1016/j.spinee.2013.06.076. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24314763.
11) Kim, Do Un, Seok Won Kim, and Chang Il Ju. 2012. “Isolated Coccygeal Tuberculosis.” Journal of Korean Neurosurgical Society 52 (5) (November): 495–497. doi:10.3340/jkns.2012.52.5.495.

Consistency grading system

Dentro de las escalas, esta es una propuesta como sistema de clasificación del meningioma basado en su consistencia quirúrgica.

Proporciona una evaluación fiable, práctica y también cuenta la heterogeneidad en la consistencia del tumor.

La consistencia puede estandarizarse como base para estudios futuros relacionados con los resultados quirúrgicos, la previsibilidad de la consistencia y la vascularización mediante técnicas de neuroimagen, y la eficacia de los diferentes instrumentos quirúrgicos 1).

Bibliografía 
1) Zada G, Yashar P, Robison A, Winer J, Khalessi A, Mack WJ, Giannotta SL. A proposed grading system for standardizing tumor consistency of intracranial meningiomas. Neurosurg Focus. 2013 Dec;35(6):E1. doi: 10.3171/2013.8.FOCUS13274. PubMed PMID: 24289117.

El Nobel de Medicina Randy Schekman critica la “tiranía” de las revistas líderes

Para reforzar su punto de vista, el premio Nobel —que recogió ayer su galardón en la capital sueca— ha anunciado su decisión solemne de no publicar nunca más en Nature, Science y Cell,  las tres revistas científicas con más índice de impacto.

Las revistas Nature y Science, son premio Príncipe de Asturias de las ciencias.

Admite que ha publicado todo lo que ha podido en esas tres revistas, incluidos los papers (artículos técnicos) que le acaban de valer el premio Nobel.

Ha fundado su propia revista electrónica, eLife (), una de las publicaciones científicas “en abierto” que pretenden estimular una nueva era en la evaluación, presentación y divulgación del progreso científico, o una ciencia tres punto cero, no indexada en PUBMED y escrita en la plataforma gratuita WordPress.

Hay otro galardonado con el mismo premio, el biólogo Peter Lawrence de la Universidad de Cambridge, que no solo apoya a Schekman, sino que viene sosteniendo posturas similares desde hace 10 años. “Este asunto viene de lejos y se ha ido volviendo peor en los últimos años”.

“Muchos investigadores son plenamente conscientes de cómo la evaluación del trabajo científico y su tasación por los burócratas está asesinando la ciencia”, dice Lawrence con característica elocuencia. “Por supuesto que todos somos culpables de haber representado nuestro papel, y así lo admite el propio Randy (Schekman); pero es bueno que esté utilizando su premio Nobel para publicitar sus opiniones, y espero que ello incremente la percepción pública de por qué la ciencia ha perdido su corazón”.

El punto principal, entonces y ahora, es que los artículos científicos se han vuelto símbolos para el progreso en la profesión científica, y los verdaderos propósitos de comunicación y registro están desapareciendo”.

Michael Eisen, profesor de la Universidad de California en Berkeley y uno de los fundadores de Public Library of Science (PLoS), la primera y principal colección de revistas científicas publicadas en abierto,  no alberga grandes esperanzas: “Hablando como alguien que ya abandonó esas revistas (Nature, Science y Cell) hace 13 años, y que ha estado intentando convencer a sus colegas para que hagan lo mismo desde entonces, me temo que la estructura de incentivos que Randy denuncia es tan poderosa y ubicua que ni siquiera el liderazgo de un premio Nobel tan brillante y respetado podrá disolverla”.

Incoherencia es la palabra

Las plazas MIR de Neurocirugía que han sido ofertadas en la convocatoria del próximo año (2014), si bien se han reducido casi al 50% respecto al 2012, demuestran que el nivel de compromiso, coherencia interna y credibilidad no es adecuado.

El número total de plazas disminuye a 26, pero está muy lejos del cero que se planteó como objetivo.

La responsabilidad no es del Ministerio, ni de la SENEC o Comisión Nacional, es del responsable de la Unidad Docente, Comisión de Docencia o Gerente del Hospital que solicita plaza MIR, que desconoce u olvida que hay que renunciar a dicha plaza.

La previsión del centenar de neurocirujanos en paro que se espera en los próximos años pone en evidencia la capacidad de autogestión.

¿Qué credibilidad tenemos frente a la sociedad en general si sabedores de esta calamidad, la alentamos con 26 nuevas plazas?.

Evidentemente la autorregulación desde los Servicios ha fracasado.

Fuente: Sociedad Española de Neurocirugía

Tecnología de prototipado 3D

Es un proceso que consiste en la construcción tridimensional de objetos sólidos de un modelo digital.

La impresión 3D se realiza generalmente por una impresora de materiales utilizando la tecnología digital.

Desde el inicio del siglo XXI ha habido un gran crecimiento en las ventas de estas máquinas, y su precio ha bajado considerablemente.

La llegada de las impresoras 3D multimaterial permite la creación de modelos de neurocirugía de carácter más realista, imitando los tejidos reales.

Con la última generación de impresoras 3D se puede crear un modelo, con una entidad patológica incorporada, de consistencia y densidad variable.

Con el uso de este modelo se puede realizar la neuronavegación y planificación de colgajo en piel para realizar los pasos iniciales de una craneotomía y escisión simple del tumor.

A medida que mejore este tipo de tecnología, los modelos de esta naturaleza podrán ser ser capaces de complementar la formación en un entorno de sala de operaciones simuladas, lo que mejora la experiencia de la formación 1).

La tecnología se utiliza en el campo de la neurocirugía:

Cirugía craneofacial (Girod y colo., 2001).

Intervenciones endoscópicas endonasales (Waran y col., 2012).

Sistema ventricular (Vloeberghs y col., 1998).

Defectos craneales (Heissler y col., 1998).

Los modelos estereolitográficos periguen una mejor comprensión de la anatomía, simulación prequirúrgica, la precisión intraoperatoria en la localización de las lesiones, la fabricación precisa de los implantes, y mejorar la formación (Müller y col., 2003).

En cirugía cerebrovascular el inconveniente es el tiempo para su fabricación y entrega.

Otra es que la resina sintética es demasiado rígida para utilizarla en la disección.

Un mayor desarrollo y refinamiento de este método es necesario para mostrar un trombo mural o calcificación o la relación del aneurisma con las estructuras vasculares (Wurm y col., 2004).

Instrumentación espinal (D’Urso y col., 2005).

Bibliografía

D’Urso, Paul S, Owen D Williamson, and Robert G Thompson. 2005. “Biomodeling as an Aid to Spinal Instrumentation.” Spine 30 (24) (December 15): 2841–2845.

Girod, S, M Teschner, U Schrell, B Kevekordes, and B Girod. 2001. “Computer-aided 3-D Simulation and Prediction of Craniofacial Surgery: a New Approach.” Journal of Cranio-maxillo-facial Surgery: Official Publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 29 (3) (June): 156–158. doi:10.1054/jcms.2000.0203.

Heissler, E, F S Fischer, S Bolouri, T Lehmann, W Mathar, A Gebhardt, W Lanksch, and J Bier. 1998. “Custom-made Cast Titanium Implants Produced with CAD/CAM for the Reconstruction of Cranium Defects.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27 (5) (October): 334–338.

Müller, Adolf, Kartik G Krishnan, Eberhard Uhl, and Gerson Mast. 2003. “The Application of Rapid Prototyping Techniques in Cranial Reconstruction and Preoperative Planning in Neurosurgery.” The Journal of Craniofacial Surgery 14 (6) (November): 899–914.

Vloeberghs, M, F Hatfield, F Daemi, and P Dickens. 1998. “Soft Tissue Rapid Prototyping in Neurosurgery.” Computer Aided Surgery: Official Journal of the International Society for Computer Aided Surgery 3 (2): 95–97. doi:10.1002/(SICI)1097-0150(1998)3:2<95::AID-IGS7>3.0.CO;2-F.

Waran, Vicknes, Roshni Menon, Devaraj Pancharatnam, Alwin Kumar Rathinam, Yuwaraj Kumar Balakrishnan, Tan Su Tung, Rajagopalan Raman, Narayanan Prepageran, Hari Chandran, and Zainal Ariff Abdul Rahman. 2012. “The Creation and Verification of Cranial Models Using Three-dimensional Rapid Prototyping Technology in Field of Transnasal Sphenoid Endoscopy.” American Journal of Rhinology & Allergy 26 (5) (September): 132–136. doi:10.2500/ajra.2012.26.3808.

Wurm, Gabriele, Berndt Tomancok, Peter Pogady, Kurt Holl, and Johannes Trenkler. 2004. “Cerebrovascular Stereolithographic Biomodeling for Aneurysm Surgery. Technical Note.” Journal of Neurosurgery 100 (1) (January): 139–145. doi:10.3171/jns.2004.100.1.0139.

1) Waran V, Narayanan V, Karuppiah R, Owen SL, Aziz T. Utility of multimaterial 3D printers in creating models with pathological entities to enhance the training experience of neurosurgeons. J Neurosurg. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24321044.