Redundancia de pruebas y mejor estrategia en aneurismas

Tanto la angiografía por tomografía computarizada como la angiografía por sustracción digital se utilizan para detectar aneurismas en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

En un estudio sobre 116 hospitales entre el 2006-2011 se analizaron 4972 pacientes (1022 clipados, 3950 embolizados).

El porcentaje de pacientes con angio-TC aumentó significativamente entre un 20% en el 2006 a un 44% en el 2011, mientras que el porcentaje de pacientes que se diagnosticaron mediante angiografía se mantuvo sin cambios (96 a 94%).

Esta tendencia se ha observado tanto para pacientes con embolización (de 17 a 42%) y los pacientes clipados (32 a 54%).

Hubo un aumento significativo en el porcentaje de pacientes con control de imágen tras el tratamiento (del 41% en 2006 al 48% en 2011). Esta tendencia se observó en los pacientes clipados (33 a 65%), pero no en los pacientes embolizados (43 a 45%). Por lo que se puede concluir que existe un incremento del uso de la angio-TC desde el 2006 al 2011 sin una disminución correspondiente en el uso de la angiografía. Estos resultados plantean la cuestión de la redundancia potencial sin valor añadido clínico de la segunda prueba (McDonald y col.,2013).

Sin embargo, existe controversia acerca de la mejor estrategia terapéutica en pacientes con aneurismas rotos, y hay una gran variabilidad de centro-país, relacionada con las tasas de clipaje frente a embolizacióm. En un metaanálisis de ensayos controlados prospectivos en aneurismas rotos extrayendo la proporción de pacientes con un mal pronóstico a 1 año y episodios de resangrado del aneurisma tratado, se encontraron 3 ensayos prospectivos controlados para su inclusión. Estos estudios incluyeron 2723 pacientes.

El índice de mal pronóstico a 1 año fue significativamente menor en los pacientes asignados a la embolización con coils (razón de riesgo, 0,75, 95% intervalo de confianza, 0.65-0.87). Este efecto relativo es consistente con una reducción del riesgo absoluto del 7,8% y un número necesario a tratar de 13 años.

El efecto sobre la mortalidad no fue estadísticamente diferente entre los 2 tratamientos.

Las tasas de nuevas hemorragias en el primer mes fueron mayores en los pacientes asignados a embolizaciones, por lo que en base al análisis de los 3 ensayos de alta calidad disponibles prospectivos controlados, hay pruebas contundentes de que la embolización endovascular mediante coils se asocia con mejores resultados en comparación con el clipaje quirúrgico en pacientes susceptibles a las dos estrategias terapéuticas (Lanzino y col., 2013).

Lanzino, G, M H Murad, P I d’ Urso, and A A Rabinstein. 2013. “Coil Embolization Versus Clipping for Ruptured Intracranial Aneurysms: A Meta-Analysis of Prospective Controlled Published Studies.” AJNR. American Journal of Neuroradiology (April 11). doi:10.3174/ajnr.A3515.

McDonald, J S, D F Kallmes, G Lanzino, and H J Cloft. 2013. “Use of CT Angiography and Digital Subtraction Angiography in Patients with Ruptured Cerebral Aneurysm: Evaluation of a Large Multihospital Data Base.” AJNR. American Journal of Neuroradiology (April 11). doi:10.3174/ajnr.A3478.

Update: Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children

Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children

Evangelou et al. systematically reviewed the literature of idiopathic spinal intradural arachnoid cyst in children in total, 21 pediatric cases including the presented cases.

Epidemiology

Anterior idiopathic spinal arachnoid cysts are predominantly located in the cervical spine in 87.5 % of all cases, whereas posterior cysts can be found at thoracic and thoracolumbar segments in 84.6 % of the patients.

Clinical Features

Most children presented with motor deficits (76.2 %). Twenty-five percent of anterior spinal arachnoid cysts caused back pain as the only presenting symptom.

Treatment

Open fenestration by a dorsal approach has been used in the vast majority of cases.

Complications

No major surgical complications have been reported.

Outcome

Ninety-four percent of all patients did improve or showed no neurological deficits. Recurrence rate after successful surgical treatment was low (9.5 %).

Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts can present with neurological deficits in children. Pathologies are predominantly located in the cervical spine anteriorly and in thoracic and thoracolumbar segments posteriorly to the spinal cord. In symptomatic cases, microsurgical excision and cyst wall fenestration via laminotomy are recommended. The radiological, intraoperative, and pathological findings support the cerebrospinal fluid obstruction and vent mechanism theory of arachnoid cysts 1).


Lee et al. present three cases in the pediatric age group with spinal intradural arachnoid cysts without a preceding history of trauma. Three patients with symptomatic intradural arachnoid cysts were investigated with conventional T1- and T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI). The MRI scans demonstrated the intradural arachnoid cysts with slightly lower CSF signal intensity on the gradient echo images and slightly higher signal intensity on T1-weighted images. The first cyst was located at the level T12-L1 and compressed the conus medullaris, with neurogenic bladder and cauda equina syndrome for 2 months. The second was located at the level C5-T1 ventrally, with spastic gait and neurogenic bladder for 4 years. The other was located at T2-3 ventrally, with sudden onset of quadriplegia after jumping rope. The combined treatment of total resection and wide fenestration in our three patients produced an excellent return of neurologic function in each one, except for residual urinary disturbance in case 2. Intradural spinal arachnoid cysts appear to result from an alteration of the arachnoid trabeculae; some such cysts are ascribed anecdotally to previous trauma or arachnoiditis, whereas the majority are idiopathic and congenital. The majority of intradural spinal arachnoid cysts occur in the thoracic region and most are dorsal to the neural elements. Only 10 cases have been reported in which the intradural arachnoid cysts were located anterior to the cervical spinal cord, of which 8 were in the pediatric age group, like our case 2. Myelography, postcontrast CT myelography and MRI have been demonstrated as useful for the diagnosis of intradural arachnoid cysts. MRI is the imaging modality of choice, and the extent, size and nature of the lesion in our cases were well demonstrated by MRI. Surgical treatment is necessary if progressive neurological dysfunction appears in the course of spinal cord compression. Complete surgical excision of the cysts is the best choice of treatment, and wide fenestration and shunting of the cyst to the peritoneum, pleural cavity or right atrium were the modalities of choice. MRI offers a noninvasive and effective means to make the diagnosis of arachnoid cysts easier. Intradural arachnoid cysts may cause progressive myelopathy; however, the postoperative prognosis is good if the operation is performed prior to neurologic deficits 2)

1) Evangelou P, Meixensberger J, Bernhard M, Hirsch W, Kiess W, Merkenschlager A, Nestler U, Preuss M. Operative management of idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children: a systematic review. Childs Nerv Syst. 2013 Apr;29(4):657-64. doi: 10.1007/s00381-012-1990-7. Epub 2012 Dec 9. Review. PubMed PMID: 23224408.
2) Lee HJ, Cho DY. Symptomatic spinal intradural arachnoid cysts in the pediatric age group: description of three new cases and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 2001 Oct;35(4):181-7. Review. PubMed PMID: 11694795.

Reducir horas de trabajo del Residente en formación aumentaría los errores

Así se pone de manifiesto en un estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan y publicado en JAMA Internal Medicine.

El informe se fundamenta, básicamente, en que limitar las horas de trabajo de 30 a 16 horas consecutivas, según una norma de 2011- a los residentes de primer año ha dado como resultado un incremento en los errores referidos por los propios médicos. De hecho, desde que se puso en marcha la nueva norma, el porcentaje de residentes que informó sobre un error que perjudicó a un paciente aumentó un 23,3 por ciento.

Con los nuevos límites horarios, los facultativos dicen que se ha deteriorada la calidad asistencial y que se derivan más pacientes a otros especialistas, de manera que aumenta sustancialmente la posibilidad de cometer errores médicos, según otro estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad John Hopkins, también publicado en JAMA Internal Medicine.

Ambos estudios indican que el tiempo extra que el residente tiene para descansar como resultado de la reducción de su jornada no es relevante, que las tasas de depresión en los MIR estadounidenses tampoco han disminuido significativamente, y que el tiempo dedicado a su formación se ha visto mermado por la nueva norma de 2011. Sin embargo, ambos estudios reconocen que hacen falta investigaciones más profundas para lograr una conclusión más precisa.

Casi una de cada tres resonancias magnéticas lumbares son innecesarias

En España se hacen cada año cerca de un millón de resonancias magnéticas lumbares. Cada una cuesta, de media, 244 euros. Solo hay que multiplicar para hacerse una idea del gasto que supone, entre la sanidad pública y la privada, esta prueba diagnóstica. Un gasto que, en muchos casos, es más bien un derroche, según un estudio publicado en la revista European Journal of Radiology y presentado hoy en la sede de la Organización Médica Colegial. Sus autores concluyen que aproximadamente el 30% de las resonancias realizadas por dolor lumbar son innecesarias. Y no es ese el único problema. Realizar esta prueba cuando no está indicada aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente sea operado inútilmente, según ha explicado hoy el autor principal del estudio, Francisco Kovacs.

El trabajo, financiado por la Fundación Kovacs, recopiló datos de 602 pacientes atendidos en 12 servicios de radiología públicos y privados de seis comunidades autónomas. Los resultados demuestran que, como mínimo, el 11,9% de las resonancias magnéticas (RM) lumbares prescritas a pacientes con y sin dolor referido son inapropiadas. Un porcentaje que aumenta hasta el 17,2% en la sanidad privada y hasta el 27,8% entre los pacientes sin dolor irradiado a la pierna. El estudio es muy conservador, según Kovacs. “Se trata de porcentajes mínimos, no reales. Seguramente hay muchas resonancias entre las apropiadas que realmente no lo eran”, ha explicado. La intención de los autores era asegurarse de que las RM clasificadas como dudosas o inapropiadas realmente lo fueran, aún a costa de considerar como apropiadas las que no. Kovacs añade que otros estudios hablan de un 80% de resonancias innecesarias.

La sanidad privada derrocha más recursos que la pública, según el autor del estudio

“El derroche de recursos sanitarios es mayor en la privada que en la pública, así que no tiene sentido, como se está diciendo ahora, afirmar que la privada es más eficiente”, ha afirmado Kovacs. El porcentaje de resonancias inapropiadas se duplica en la sanidad privada (17,2%) frente a la pública (7,4%), según los datos que proporciona el estudio, que también analiza el tiempo transcurrido entre la prescripción y la realización de la prueba. En la sanidad privada se tardaron, de media, cinco días. En la pública, 36.

“Estamos seguros de que ningún médico ha pedido una resonancia de mala fe, para dañar al paciente”, ha precisado Kovacs, que ha explicado los posibles motivos del exceso de prescripciones innecesarias: ejercer la medicina de complacencia, es decir, la que da la razón a las peticiones del paciente; la medicina defensiva “para cubrirse las espaldas desde el punto de vista legal” o, en el caso de la privada, “los incentivos económicos para hacer resonancias magnéticas o para operar”. En los 602 casos analizados (edad, sexo, nivel académico, motivo de prescripción, existencia o no de signos clínicos que se identifican como posibles causas para pedir una RM lumbar, etc.), la prescripción se clasificó como apropiada, dudosa o inapropiada de acuerdo con los criterios actualmente aceptados por la comunidad científica internacional, explican los autores. Solo con que hubiera un solo signo clínico que indicara la conveniencia ya se indicó apropiada.

El estudio también plantea soluciones, han subrayado sus autores. Una de ellas consistiría en dar mayor poder a los radiólogos, de manera que puedan negarse a hacer las pruebas o, al menos, hablar con los médicos prescriptores para analizar los casos. Estanislao Arana, radiólogo de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, ha afirmado que los resultados “demuestran que los radiólogos pueden identificar correctamente las resonancias magnéticas lumbares que no están justificadas, por lo que darles un mayor papel ayudaría a reducir los riesgos y costes innecesarios”. Los autores también proponen aplicar programas de reducción del uso inapropiado de la RM lumbar y establecer mecanismos que alerten a los profesionales. También plantean desarrollar programas de educación sanitaria para los pacientes, de modo que sean conscientes de que las resonancias solo son útiles en algunos casos.

23 Congreso de la Sociedad de Neurocirugía de Levante

Los días 25 y 26 de Octubre, se celebrará el 23 Congreso de la Sociedad de Neurocirugía de Levante en Castellón.

Este año se ha añadido un Curso-Taller Pre-congreso, desde un enfoque práctico respecto a la manipulación instrumental en modelos artificiales. “Hands on”

El programa científico contará por la mañana con tres mesas redondas temáticas con un Ponente invitado por cada una y comunicaciones a la mesa.

Se celebrará en la provincia de Castellón y en el propio hotel Balneario El Palasiet en Benicassim, sede del Congreso.

www.23congresoneurocirugialevante.com

Reordenación de Servicios de Neurocirugía en España

image__Consejo_Interterritorial_list_84181El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) ha estudiado un informe elaborado desde la subdirección general de Cartera Básica de Servicios del SNS y Fondo de Cohesión, con el objetivo de consensuar un procedimiento común de trabajo y análisis y elaborar unas propuestas preliminares de reordenación de servicios en el ámbito de la neurocirugía.

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Sanidad respalda el trabajo del Servicio de Neurocirugía

La consejera de Sanidad y Política Social, María Ángeles Palacios, informó hoy de la apertura de una investigación interna en el Servicio Murciano de Salud para conocer con detalle la asistencia que ha recibido una paciente intervenida de urgencia en la Arrixaca por un aneurisma cerebral tras haber pasado más de 150 días en la lista de espera quirúrgica.

Para la consejera, “dada la complejidad de este caso, se ha abierto una investigación para conocer con detalle la asistencia que recibió la paciente desde su diagnóstico y su entrada en lista de espera hasta la intervención de urgencia”. Palacios mostró, en primer lugar, su “total apoyo a la paciente y su familia en estos difíciles momentos”, y a la vez, su “respaldo al trabajo de todos los profesionales del Servicio de Neurocirugía de la Arrixaca”.
Palacios matizó que “en ningún caso se ha hablado jamás de culpar o apuntar a los profesionales, al contrario, Sanidad respalda las decisiones que se han tomado en este caso con criterio médico”. La consejera explicó que “se trata de un caso muy complejo, ya que el servicio debe priorizar y valorar las circunstancias de la paciente y su estado para intervenir, y así se hizo”.
Desde la Consejería se ha repetido muchas veces en los dos últimos años que la lucha contra las listas de espera es constante en la Región de Murcia. La consejera recordó que “se hacen públicos los datos de esperas de todos los servicios cada seis meses, y se han puesto medidas, grupos de trabajo, se han doblado las intervenciones y superado la utilización de los quirófanos más allá del 70 por ciento, siempre desde la autocrítica constante”.
La consejera subrayó que “se realiza un esfuerzo colectivo muy importante para atender las patologías más urgentes”. Específicamente en Neurocirugía, continuó Palacios, “hemos pasado a doblar el número de intervenciones a la semana gracias a la apertura este año de un nuevo quirófano”.
Palacios indicó que “a todos nos gustaría poder operar a todos los pacientes que tienen que esperar a ser intervenidos y que no hubiera nadie en espera. Por eso tratamos de que la organización de la lista sea lo más justa y eficiente posible. A cualquier jefe de servicio y a cualquier representante de la Sanidad de España le gustaría poder operar más”.
La consejera explicó brevemente la forma de trabajar del Servicio de Neurocirugía. “El equipo médico del Servicio, uno de los más importantes y con mayor reconocimiento de la Arrixaca, se reúne todas las semanas para determinar qué casos son más urgentes para intervenir y toman las decisiones con el mejor criterio. Confiamos en su trabajo como ha demostrado su experiencia durante muchos años”.
Asimismo, Palacios destacó que “ahora lo que más nos preocupa es la situación de la paciente, Juana Vidal”, que permanece hemodinámicamente estable, en estado muy grave, en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Arrixaca.
Palacios aseguró que “como siempre que se produce una situación de este tipo, pondremos todo nuestro esfuerzo en conocer hasta el último detalle de lo sucedido, tanto los responsables de la Sanidad murciana como los equipos de profesionales”.