Incoherencia es la palabra

Las plazas MIR de Neurocirugía que han sido ofertadas en la convocatoria del próximo año (2014), si bien se han reducido casi al 50% respecto al 2012, demuestran que el nivel de compromiso, coherencia interna y credibilidad no es adecuado.

El número total de plazas disminuye a 26, pero está muy lejos del cero que se planteó como objetivo.

La responsabilidad no es del Ministerio, ni de la SENEC o Comisión Nacional, es del responsable de la Unidad Docente, Comisión de Docencia o Gerente del Hospital que solicita plaza MIR, que desconoce u olvida que hay que renunciar a dicha plaza.

La previsión del centenar de neurocirujanos en paro que se espera en los próximos años pone en evidencia la capacidad de autogestión.

¿Qué credibilidad tenemos frente a la sociedad en general si sabedores de esta calamidad, la alentamos con 26 nuevas plazas?.

Evidentemente la autorregulación desde los Servicios ha fracasado.

Fuente: Sociedad Española de Neurocirugía

Tecnología de prototipado 3D

Es un proceso que consiste en la construcción tridimensional de objetos sólidos de un modelo digital.

La impresión 3D se realiza generalmente por una impresora de materiales utilizando la tecnología digital.

Desde el inicio del siglo XXI ha habido un gran crecimiento en las ventas de estas máquinas, y su precio ha bajado considerablemente.

La llegada de las impresoras 3D multimaterial permite la creación de modelos de neurocirugía de carácter más realista, imitando los tejidos reales.

Con la última generación de impresoras 3D se puede crear un modelo, con una entidad patológica incorporada, de consistencia y densidad variable.

Con el uso de este modelo se puede realizar la neuronavegación y planificación de colgajo en piel para realizar los pasos iniciales de una craneotomía y escisión simple del tumor.

A medida que mejore este tipo de tecnología, los modelos de esta naturaleza podrán ser ser capaces de complementar la formación en un entorno de sala de operaciones simuladas, lo que mejora la experiencia de la formación 1).

La tecnología se utiliza en el campo de la neurocirugía:

Cirugía craneofacial (Girod y colo., 2001).

Intervenciones endoscópicas endonasales (Waran y col., 2012).

Sistema ventricular (Vloeberghs y col., 1998).

Defectos craneales (Heissler y col., 1998).

Los modelos estereolitográficos periguen una mejor comprensión de la anatomía, simulación prequirúrgica, la precisión intraoperatoria en la localización de las lesiones, la fabricación precisa de los implantes, y mejorar la formación (Müller y col., 2003).

En cirugía cerebrovascular el inconveniente es el tiempo para su fabricación y entrega.

Otra es que la resina sintética es demasiado rígida para utilizarla en la disección.

Un mayor desarrollo y refinamiento de este método es necesario para mostrar un trombo mural o calcificación o la relación del aneurisma con las estructuras vasculares (Wurm y col., 2004).

Instrumentación espinal (D’Urso y col., 2005).

Bibliografía

D’Urso, Paul S, Owen D Williamson, and Robert G Thompson. 2005. “Biomodeling as an Aid to Spinal Instrumentation.” Spine 30 (24) (December 15): 2841–2845.

Girod, S, M Teschner, U Schrell, B Kevekordes, and B Girod. 2001. “Computer-aided 3-D Simulation and Prediction of Craniofacial Surgery: a New Approach.” Journal of Cranio-maxillo-facial Surgery: Official Publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery 29 (3) (June): 156–158. doi:10.1054/jcms.2000.0203.

Heissler, E, F S Fischer, S Bolouri, T Lehmann, W Mathar, A Gebhardt, W Lanksch, and J Bier. 1998. “Custom-made Cast Titanium Implants Produced with CAD/CAM for the Reconstruction of Cranium Defects.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27 (5) (October): 334–338.

Müller, Adolf, Kartik G Krishnan, Eberhard Uhl, and Gerson Mast. 2003. “The Application of Rapid Prototyping Techniques in Cranial Reconstruction and Preoperative Planning in Neurosurgery.” The Journal of Craniofacial Surgery 14 (6) (November): 899–914.

Vloeberghs, M, F Hatfield, F Daemi, and P Dickens. 1998. “Soft Tissue Rapid Prototyping in Neurosurgery.” Computer Aided Surgery: Official Journal of the International Society for Computer Aided Surgery 3 (2): 95–97. doi:10.1002/(SICI)1097-0150(1998)3:2<95::AID-IGS7>3.0.CO;2-F.

Waran, Vicknes, Roshni Menon, Devaraj Pancharatnam, Alwin Kumar Rathinam, Yuwaraj Kumar Balakrishnan, Tan Su Tung, Rajagopalan Raman, Narayanan Prepageran, Hari Chandran, and Zainal Ariff Abdul Rahman. 2012. “The Creation and Verification of Cranial Models Using Three-dimensional Rapid Prototyping Technology in Field of Transnasal Sphenoid Endoscopy.” American Journal of Rhinology & Allergy 26 (5) (September): 132–136. doi:10.2500/ajra.2012.26.3808.

Wurm, Gabriele, Berndt Tomancok, Peter Pogady, Kurt Holl, and Johannes Trenkler. 2004. “Cerebrovascular Stereolithographic Biomodeling for Aneurysm Surgery. Technical Note.” Journal of Neurosurgery 100 (1) (January): 139–145. doi:10.3171/jns.2004.100.1.0139.

1) Waran V, Narayanan V, Karuppiah R, Owen SL, Aziz T. Utility of multimaterial 3D printers in creating models with pathological entities to enhance the training experience of neurosurgeons. J Neurosurg. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24321044.

Pipeline

Dispositivo de embolización de Covidien para el aneurisma intracraneal gigante.

Se ha descrito la hemorragia cerebral tardía cuya relación sigue siendo poco clara.

En los análisis histopatológicos de las secciones del cerebro a partir de 3 pacientes en los que se desarrollaron hemorragias intracerebrales ipsilaterales se sugiere una posible asociación con la presencia de émbolos de polivinilpirrolidona 1).

1) Hu YC, Deshmukh VR, Albuquerque FC, Fiorella D, Nixon RR, Heck DV, Barnwell SL, McDougall CG. Histopathological assessment of fatal ipsilateral intraparenchymal hemorrhages after the treatment of supraclinoid aneurysms with the Pipeline Embolization Device. J Neurosurg. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24320006.

¿De la escala Glasgow a la FOUR Score?

La escala de Glasgow para el coma ha sido adoptada de forma generalizada, a pesar de presentar importantes limitaciones,  entre las que destacan la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en pacientes intubados o afásicos,  y la no valoración de los reflejos del tronco encefálico, que aportan importante información pronóstica.

Escala

Se compone de cuatro categorías clínicamente distintas de evaluación

Respuesta ocular

4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita

3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada

2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos

1. Abre los ojos estímulos nociceptivos

0. Ojos cerrados, no los abre al dolor

Respuesta motora

4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide

3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)

2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior

1. Respuesta extensora al dolor

0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado

Reflejos de tronco

4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes

3. Reflejo fotomotor ausente unilateral

2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes

1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes

0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes

Respiración

4. No intubado, respiración rítmica

3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes

2. No intubado, respiración irregular

1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador

0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico).

La escala FOUR ha sido validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow 1).

Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se encuentran su capacidad para detectar el síndrome de enclaustramiento, así como distintos estadios de la herniación cerebral.

Se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado vegetativo y los estados de mínima conciencia 2).

Resultados

Es una escala fiable para evaluar el nivel de conciencia en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, mostrando una buena correlación con la GCS y la escala de ictus del NIH 3)

Ha mostrado más robustez que la Glasgow Coma Scale (GCS) en la predicción de mortalidad a los 30 días en pacientes neuroquirúrgicos con conciencia severamente dañada. No hubo diferencias relevantes en la predicción pobre y buen resultado con respecto a las escala de Glasgow4).

1) Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.
2) Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745
3) Idrovo L, Fuentes B, Medina J, Gabaldón L, Ruiz-Ares G, Abenza MJ, Aguilar-Amat MJ, Martínez-Sánchez P, Rodríguez L, Cazorla R, Martínez M, Tafur A, Wijdicks EF, Diez-Tejedor E. Validation of the FOUR Score (Spanish Version) in acute stroke: an interobserver variability study. Eur Neurol. 2010;63(6):364-9. doi: 10.1159/000292498. Epub 2010 Jun 16. PubMed PMID: 20551672.
4) Chen B, Grothe C, Schaller K. Validation of a new neurological score (FOUR Score) in the assessment of neurosurgical patients with severely impaired consciousness. Acta Neurochir (Wien). 2013 Nov;155(11):2133-9; discussion 2139. doi: 10.1007/s00701-013-1854-2. Epub 2013 Sep 8. PubMed PMID: 24013867.

Adenosina en neurocirugía

Indicación

Aneurisma

Es capaz de proporcionar breves períodos de profunda hipotensión sistémica con baja morbilidad perioperatoria. Sobre la base de estos datos, una dosis de 0,3 a 0,4 mg / kg de peso corporal puede ser la dosis inicial recomendada para alcanzar aproximadamente 45 segundos de profunda hipotensión sistémica durante la anestesia con remifentanilo y propofol 2)

La cirugía en aneurisma intracraneal no está asociado con un aumento de las complicaciones cardíacas perioperatorias o mortalidad en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria y puede considerarse una técnica segura para ayudar al clipaje de los aneurismas complejos 3) 4)

Malformación arteriovenosa

Puede ser un método viable de detención de flujo parcial en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales 5).

Bibliografía

1) Kulik, Tobias B, Shimon N Aronhime, German Echeverry, Alex Beylin, y H Richard Winn. 2010. The relationship between oxygen and adenosine in astrocytic cultures. Glia 58, no. 11 (Abril 28): 1335-1344. doi:10.1002/glia.21011.
2) Bebawy JF, Gupta DK, Bendok BR, Hemmer LB, Zeeni C, Avram MJ, Batjer HH, Koht A. Adenosine-induced flow arrest to facilitate intracranial aneurysm clip ligation: dose-response data and safety profile. Anesth Analg. 2010 May 1;110(5):1406-11. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181d65bf5. PubMed PMID: 20418302.
3) Khan SA, McDonagh DL, Adogwa O, Gokhale S, Toche UN, Verla T, Zomorodi AR, Britz GW. Perioperative Cardiac Complications and 30 Day Mortality in Patients Undergoing Intracranial Aneurysmal Surgery With Adenosine Induced Flow Arrest: A Retrospective Comparative Study. Neurosurgery. 2013 Nov 25. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24276504.
4) Bendok BR, Gupta DK, Rahme RJ, Eddleman CS, Adel JG, Sherma AK, Surdell DL, Bebawy JF, Koht A, Batjer HH. Adenosine for temporary flow arrest during intracranial aneurysm surgery: a single-center retrospective review. Neurosurgery. 2011 Oct;69(4):815-20; discussion 820-1. doi: 10.1227/NEU.0b013e318226632c. Review. PubMed PMID: 21637138.
5) Pile-Spellman J, Young WL, Joshi S, Duong H, Vang MC, Hartmann A, Kahn RA, Rubin DA, Prestigiacomo CJ, Ostapkovich ND. Adenosine-induced cardiac pause for endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformations: technical case report. Neurosurgery. 1999 Apr;44(4):881-6; discussion 886-7. PubMed PMID: 10201317.