Familia y amigos temores de recurrencia: impacto en la recuperación del paciente tras la hemorragia subaracnoidea

Es el título de portada del Journal of Neurosurgery de este mes de octubre 2013.

En el pronóstico psicosocial tras una hemorragia subaracnoidea aneurismática las deficiencias cognitivas son bastante comunes,  y la evaluación clínica importante para su manejo.

Afecta a la calidad de vida relacionada con la salud en gran medida, incluso 10 años después del inicio, lo que indica una necesidad de seguimiento y apoyo de los pacientes a largo plazo.

Los familiares y amigos pueden ser excesivamente temerosos con el paciente, y estos temores podrían desempeñar un papel crítico en la mala recuperación mostrada por muchos pacientes

Covey J, Noble AJ, Schenk T. Family and friends’ fears of recurrence: impact on the patient’s recovery after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2013 Oct;119(4):948-954. Epub 2013 Jul 23. PubMed PMID: 23876000.

Datos de riesgo de ruptura aneurismática en Finlandia

La hipertensión y el consumo de alcohol aumenta el riesgo de ruptura, pero no alcanza significación estadística.

Como factores de riesgo independientes se encuentran:

Tabaquismo

Tamaño del aneurisma (≥ 7 mm)

Edad menor de 50 años

Aneurisma de la arteria comunicante anterior

La presencia de aneurismas múltiples y un historial previo de hemorragia subaracnoidea no son factores significativos de riesgo de ruptura

El Ahmadieh y cols. sugieren que los pacientes más jóvenes (<50 años) con aneurisma no roto deben, si es posible, recibir tratamiento independientemente del tamaño del aneurisma. También sugieren que los pacientes más jóvenes, que no tienen antecedentes de tabaquismo, todavía deben ser considerados para el tratamiento del aneurisma dadas las altas tasas de éxito de las técnicas abiertas y endovasculares actuales y los resultados potencialmente desastrosos de la HSA 1).

1) El Ahmadieh TY, El Tecle NE, Lall RR, Wong AP, Bendok BR. The quest for precision medicine: towards a “standard model” of aneurysm risk prediction. Neurosurgery. 2013 Oct;73(4):N11-2. doi: 10.1227/01.neu.0000435112.26145.3a. PubMed PMID: 24051710.

 

Actualización de hematoma talámico en neurocirugía contemporánea

Hematoma talámico

Hematoma intracraneal, que se produce en el tálamo.

En 1925 y en 1930 Lhermitte y Balduino definieron las características de la hemorragia talámica.

Fisher hizo hincapié en los trastornos del lenguaje y alteraciones en la motilidad ocular en la hemorragia talámica.

Epidemiología

Representa el 30% de las hemorragias intracerebrales.

Fisiopatología

El sangrado frecuentemente se extiende y afecta a la cápsula interna, la región parieto-temporal y el mesencéfalo.

Clasificación

Según la localización en: anterior, dorsal, posterolateral, posteromedial y global.

Según el tamaño en: grande (>20 mm) y pequeño (<20 mm).

Etiología

La etiología más frecuente es la hipertensión arterial (60%)

Clínica

Dejerine y Roussy proporcionaron una descripción detallada del síndrome talámico.

Dada la complejidad en la organización de los núcleos talámicos, muchos de los estudios sobre hemorragias talámicas se han basado bien en el territorio arterial afectado (inferolateral, tuberotalámica, coroidea posterior, paramedianas), bien en la localización (anterior, dorsal, posterolateral, posteromediana o global), lo que se refleja en la gran diversidad de síntomas y signos asociados. Entre estos podemos destacar:

Anomalías en la motilidad ocular (parálisis de la mirada lateral y vertical, alteraciones en el reflejo de acomodación a la luz…) probablemente por la extensión al subtálamo. Si se extiende inferiormente, puede comprimir el mesencéfalo dorsal y puede haber alteraciones oculares más severas (pupilas mióticas arreactivas). También puede aparecer ptosis ipsilateral y miosis, nistagmo,

Trastornos del lenguaje, sobre todo, si afecta al hemisferio dominante.

Los hematomas grandes se extienden con mayor frecuencia a estructuras cercanas y producen más frecuentemente hidrocefalia, se asocian con más frecuencia a la presencia de alteración del nivel de conciencia, déficit motor severo, alteraciones oculomotoras, alteración de funciones superiores y hemianopsia, siendo peor su pronóstico, con mayor mortalidad y dependencia en las actividades de la vida diaria que los hematomas pequeños.

Complicaciones

Por su proximidad al III ventrículo se puede producir con frecuencia irrupción ventricular una hidrocefalia obstructiva o la aparición tardía de una hidrocefalia normotensiva, que requiere colocación de una derivación ventricular permanente 1)

Tratamiento

El tratamiento por la elocuencia del tálamo ha consistido en cirugía mínimamente invasiva, tales como la evacuación guiada por estereotaxia y sus modificaciones 2) Esta se puede realizar para tratar a los pacientes con hemorragia intraventricular.

Durante la evacuación, se debe tener cuidado de no dañar la pared ventricular, plexo coroideo y venas. En particular, se debe recordar que la obstrucción de las venas provoca edema y hemorragia secundaria por congestión. Además, la lesión ependimaria perturba la adhesión del hematoma de la pared ventricular, de la misma manera que la lesión endotelial provoca trombosis intramural.

La evacuación neuroendoscópica de la hemorragia intraventricular asociada está siendo la modalidad de tratamiento de elección desde la década de 1990 3) 4) 5) 6).

En ciertos casos el hematoma causa una herniación cerebral u obstrucción del acueducto. En tales casos, la evacuación del hematoma puede contribuir a la reducción de la resistencia del flujo de LCR a través del acueducto 7).

El uso de un endoscopio rígido y un abordaje desde el punto de Keen al trígono colateral del ventrículo lateral mejora la eficiencia de la evacuación del hematoma talámico 8)

Drenaje ventricular externo

Aunque la cirugía endoscópica se ha relacionado con una menor shunt dependencia, y una menor estancia en UCI, lo cual puede disminuir la necesidad de una derivacion permanente 9).

Pronóstico

Depende del lado, dirección de la extensión, y el tamaño del hematoma.

Son de peor pronóstico que la hemorragia subcortical o putaminal 10) 11)

1) Zacharia BE, Vaughan KA, Hickman ZL, Bruce SS, Carpenter AM, Petersen NH,Deiner S, Badjatia N, Connolly ES Jr. Predictors of long-term shunt-dependent hydrocephalus in patients with intracerebral hemorrhage requiring emergency cerebrospinal fluid diversion. Neurosurg Focus. 2012 Apr;32(4):E5. doi:10.3171/2012.2.FOCUS11372. PubMed PMID: 22463115.
2) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Dec;46(6):369-71. PubMed PMID: 14968408.
3) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: A technical note. Surg Neurol. 2007;68:438–42.
4) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: A technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003;46:369–71.
5) Nishihara T, Morita A, Teraoka A, Kirino T. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: Comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation. Childs Nerv Syst. 2007;23:677–83.
6) Nishihara T, Nagata K, Tanaka S, Suzuki Y, Izumi M, Mochizuki Y, et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrit Care. 2005;2:67–74.
7) Nomura S, Ishihara H, Yoneda H, Shirao S, Shinoyama M, Suzuki M. Neuroendoscopic evacuation of intraventricular hematoma associated with thalamic hemorrhage to shorten the duration of external ventricular drainage. Surg Neurol Int. 2010 Aug 10;1. doi:pii: 43. 10.4103/2152-7806.68342. PubMed PMID: 20847924; PubMed Central PMCID: PMC2940103.
8) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: a technical note. Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):438-42; discussion 442. PubMed PMID:17905069.
9) Chen CC, Liu CL, Tung YN, Lee HC, Chuang HC, Lin SZ, Cho DY. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery. World Neurosurg. 2011 Feb;75(2):264-8.doi:10.1016/j.wneu.2010.07.041.PubMed PMID: 21492728.
10) Fewel ME, Thompson BG, Jr, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: A review. Neurosurg Focus. 2003;15:E1.
11) Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study. Surg Neurol. 2006;66:492–501.

El papel presente y futuro de la RM de 7 Tesla en las enfermedades cerebrovasculares

Sabemos que en 2009 más de 30 equipos de resonancia de 7 Tesla estaban ya a pleno funcionamiento entre EE.UU., Europa y Asia; e

En Febrero 2013 en todo el continente americano sólo existen cuatro equipos con capacidad de 7 Tesla: tres están en Estados Unidos y el cuarto está en la UAM-Iztapalapa México.

No es apropiado para la evaluación de pacientes post-operatorios que tienen clips, coils, stents o CranioFix.

Otra preocupación es la seguridad y parámetros de imagen.

Se precisa de grandes estudios comparativos con la RM de 1.5T y 3T.

En particular, la capacidad de diagnóstico para la detección de una pared aneurismática inestable, y para determinar la naturaleza de la estenosis y microhemorragias podría proporcionar una nueva visión de las modalidades de tratamiento actuales.

Jeon JS, Kim JE. The Present and Future Roles of 7Tesla MRI in Cerebrovascular Diseases. Neurosurgery. 2013 Aug;73(2):N20-2. doi:
10.1227/01.neu.0000432625.34095.6b. PubMed PMID: 23867273.

En España el Hospital Clinic de Barcelona dispone de una RM de 7 Tesla, dedicada exclusivamente a la investigación, en colaboración con la Universidad de Barcelona.

Vídeo

MEMORIA DE ROTACIÓN NEUROCIRUGÍA VASCULAR UCSF

Mi rotación en San Francisco en el servicio de Neurocirugía Vascular con el Dr.
Michael Lawton ha sido de una duración de 3 meses iniciándose en noviembre del
2102 y finalizando en febrero del 2013. Mi estancia se ha centrado en el Hospital
Moffit de la UCSF (University of California San Francisco) que es dónde se realiza la
mayoría de casos de neurocirugía vascular.
Éste es un hospital de referencia y de gran experiencia en Neurocirugía Vascular
dónde realizan entre 5 y 10 casos complejos de patología neurovascular a la
semana. Un número elevado de los pacientes son referenciados por otros
neurocirujanos vasculares de EUA debido a su elevada dificultad quirúrgica.
Semanalmente se formaliza una sesión de vascular de una hora de duración dónde
asisten neurólogos y neurordiólogos; se comentan los casos que requieren un
abordaje multidisciplinar. En estas sesiones también se discuten casos tratados de
forma novedosa y se expone su evolución clínica.
He tenido la posibilidad de comentar los casos de neurocirugía vascular realizados
antes y después del tratamiento quirúrgico. También he podido hacer un
seguimiento de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos, hacer su
valoración en planta y en consultas externas.
He tenido la oportunidad de poder asistir a las siguientes cirugías de patología
neurovascular compleja:
– 8 Aneurismas de ACM
– 5 Aneurismas de la ACA
– 1 Aneurisma de la Arteria coroidea anterior
– 4 Aneurisma de la Comunicante Posterior
– 2 Aneurismas de la Pericallosa
– 5 MAV cerebrales
– 2 Aneurismas del TOP Basilar
– 2 Aneurismas de la oftálmica
– 1 Aneurismas de la Cerebelosa Superior
– 1 Aneurisma de la PICA
– 2 Aneurisma Bifurcación Carótida
– 4 By-pass cerebrales
– 2 Aneurisma Cerebral posterior
– 3 Fistulas Arterio-venosas durales
– 5 Cavernomas de entre ellos 2 eran Cavernomas de tronco
– 5 casos de neurocirugía vascular infantil ( 1 aneurisma, 2 liberaciones
arteria vertebral, 1 Cavernoma, 1 MAV).
He asistido a la realización de abordajes complejos de la base de cráneo como el
abordaje orbitozigomático, el fresado de la clinoides anterior para aneurismas de
la oftálmica, fresado de la clinoides posterior para un aneurisma mediobasilar y
abordaje Far lateral para aneurismas de la PICA proximal. Durante mi estancia en la UCSF he participado en sus sesiones de formación en
neurociurgía general “Grand Rounds” realizadas todos los jueves por la mañana por
expertos de nombre de diversas universidades estatales.
He participado en una revisión de las complicaciones intraoperatorias en MAVs
cerebrales que hemos enviado como comunicación en el próximo congreso que se
celebrará en San Francisco.
Durante mi estancia asistí al Congreso realizado conjuntamente con
neuroradiología y neurología sobre el tratamiento de la patología vascular cerebral
(3rd SNIS International Endovascular Stroke Conference and Joint Cerebrovascular
Section Annual Meeting).
La formación actual de los Neurocirujanos que estamos dedicando la mayor parte
de nuestros esfuerzos a la neurocirugía vascular es compleja debido a la
disminución de casos en nuestros centros a favor del tratamiento endovascular. A
pesar del incremento en la embolización continuarán existiendo pacientes con
patología vascular que deberán ser tratados mediante cirugía. Por esta razón, no
debemos abandonar esta técnica y continuar mejorando con la experiencia ya
acumulada en centros de alto prestigio como la UCSF.
Me gustaría agredecer al Dr. Lawton y a todo su equipo, en especial a su Fellowship
la Dra Ana Rodríguez, su especial interés en la formación del rotante; así como su
gentileza y su predisposición a enseñar. Creo que actualmente es un centro de gran
calidad dónde un Neurocirujano Vascular ya iniciado puede aprender y mejorar
mucho sus habilidades.
Ramon Torné Torné
Médico Adjunto del Servicio de Neurocirugía Vall d’Hebron
Barcelona a 6 de mayo del 2013