Category Archives: Vascular

El Grupo de Patología Vascular de la SENEC solicitó formalmente la retirada de la Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento

Sin embargo, las cartas remitidas tanto al editor de la revista Neurología como al presidente de la SEN fueron en vano, por lo que obligó a publicar una carta, ya que consideraron que su elaboración y contenidos no son correctos y pueden generar confusión y tener graves consecuencias. Además, estas guías son innecesarias y no cuentan con el concurso y la aprobación de la SENEC.

El Grupo de Patología Vascular de la SENEC destacó diferentes puntos en los que existía total desacuerdo con lo sostenido por estas guías, y que podrían influir de forma muy negativa en el cuidado de estos pacientes, ser motivo de posibles reclamaciones judiciales o predisponer de forma contraria a pacientes y/o familiares ante el mejor tratamiento para sus allegados.

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7th Hands-On Course on Neurosurgical Approaches:Cerebral Sulci, Fissures and Gyri Subcortical White Matter

7th Hands-On Course on Neurosurgical Approaches:Cerebral Sulci, Fissures and Gyri Subcortical White Matter

Approaches for gliomas and AVMs

DATES:

January 07-11, 2014
NUMBER OF PARTICIPANTS
24 ‘laboratory’ places

ORGANIZATION:

  • Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia
  • Departamento de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia
  • Fundación Investigación del Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico Universitario, Valencia

WORKSHOP FEES:

– Full attendance (lectures and laboratory, certificate, materials, refreshments, lunches, special dinner, transfers from/to Hotel Vincci Palace):

  • Specialist: 1.500 €
  • Resident (Certificate): 1.000 €

– Lectures (excepting Hands-on): 500 €

Payment will be made only by Bank Transfer.

Registration will be effective after full payment.

Cancellation: no later than 30 days before to the Course date; complete refund minus 20% as handling fee.

SECRETARY AND REGISTRATION:

Secretaría de la Fundación Investigación del Hospital Clínico Universitario de Valencia
Avda. Blasco Ibáñez, 17
46010-Valencia, Spain
Tel.: (34) 963 862 894
https://fundanet.fihcuv.san.gva.es/cursoscongresos

CERTIFICATE OF ATTENDANCE:

Hours accredited by the Comisión de Formación Continuada of the EVES

ACCOMMODATION:(not included)

HOTEL VINCCI PALACE ****
La Paz, 42
46003-Valencia, Spain

TRAVEL AGENCY:

VIAJES TRANSVIA TOURS S.L.
Tel.: (34) 963 423 888
inma.fernandez@viajestransvia.com

FOR ADDITIONAL INFORMATION:

www.neurocirugiavalencia.com
gonzalez_jos@gva.es
formacion@incliva.es

Cavernoma intramedular

Epidemiología

Es raro, estimándose como el 5-16% de toda malformación vascular espinal.

Debido a la mayor disponibilidad de la resonancia, ha aumentado el número de hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos o paucisintomáticos.

El riesgo de sangrado se estima en 0’5-1’4% al año con una mayor predisposición al sangrado en los de localización cervical.

Son más frecuentes en mujeres y en cuanto a su localización, los más frecuentes son los dorsales seguidos por los cervicales.

La asociación de cavernomas intramedulares y cerebrales se estima en un 8% 1), y la asociación de varios cavernomas intramedulares es aún más rara (habiéndose publicado en casos aislados, algunos de ellos hereditarios)

Etiología

La radioterapia parece ser un factor de riesgo 2), como se ha descrito tras irradiación de un meduloblastoma 3).

Clínica

Se conocen 4 formas clínicas de presentación:

1) episodios de síntomas neurológicos con grados variables de recuperación entre los episodios

2) deterioro neurológico progresivo

3) inicio agudo de los síntomas con progresión rápida y marcada

4) inicio agudo de síntomas leves con deterioro lento progresivo en semanas-meses.

Diagnóstico

La técnica diagnóstica de elección es la RM donde aparecen como lesiones redondeadas pequeñas bien delimitadas de intensidad de señal mixta en T1 y T2 por la existencia de pequeñas hemorragias en distintos estadíos evolutivos y con halo hipointeso periférico por restos de hemosiderina.

La angiografía medular típicamente es negativa.

Tratamiento

Se recomienda la resección quirúrgica completa “en bloque” en los casos sintomáticos; sobre todo en aquellos que debutan con sangrado masivo agudo por el riesgo mayor de resangrado.

Se pueden conseguir resultados favorables aunque la apnea sea una parte de la presentación clínica preoperatoria.

La cirugía debe considerarse en estos pacientes, particularmente en aquellos con hemorragias repetidas, y la apnea no se debe considerar una contraindicación absoluta para la cirugía 4).

Pronóstico

El pronóstico está relacionado con el estado neurológico preoperatorio y el tipo de presentación de síntomas 5).

Bibliografía

1) Cohen-Gadol AA, Jacob JT, Edwards DA, Krauss WE. Coexistence of intracranial and spinal cavernous malformations: a study of prevalence and natural history. J Neurosurg. 2006 Mar;104(3):376-81. PubMed PMID: 16572649.
2) Detwiler PW, Porter RW, Zabramski JM, Spetzler RF. Radiation-induced cavernous malformation. J Neurosurg. 1998 Jul;89(1):167-9. PubMed PMID: 9647193.
3) Maraire JN, Abdulrauf SI, Berger S, Knisely J, Awad IA. De novo development of a cavernous malformation of the spinal cord following spinal axis radiation. Case report. J Neurosurg. 1999 Apr;90(2 Suppl):234-8. PubMed PMID: 10199254.
4) Li D, Hao SY, Lou XH, Tang J, Xiao XR, Wu Z, Zhang LW, Zhang JT. Apnea as an uncommon preoperative manifestation of medulla cavernous malformation: surgical treatment and literature review. Br J Neurosurg. 2013 Sep 27. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24073756.
5) Choi, Gwi Hyun, Keung Nyun Kim, Sarah Lee, Gyu Yeul Ji, Jae Keun Oh, Tae Yup Kim, Do Heum Yoon, Yoon Ha, Seong Yi, y Hyunchul Shin. 2011. «The clinical features and surgical outcomes of patients with intramedullary spinal cord cavernous malformations». Acta Neurochirurgica (Julio 2). doi:10.1007/s00701-011-1016-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720938.

Más del 70% de las personas que sufren un infarto cerebral no llega a tiempo a una unidad de ictus

A pesar de que las secuelas se podrían reducir entre un 25 y un 30% si se acudiese en las 4,5 horas siguientes al comienzo de los primeros síntomas para recibir un tratamiento específico.

Esto se traduce en un aumento significativo de pacientes dependientes y discapacitados, con la consecuente disminución de la calidad de vida de los afectados, además de representar un elevado gasto sociosanitario.

En este contexto, y con el objeto de evaluar si el manejo de los pacientes con sospecha de ictus es el correcto y detectar posibles retrasos en su atención para poder corregirlos, se ha puesto en marcha el proyecto QUICK, en el que participan ocho hospitales universitarios, que ha sido presentado este martes en rueda de prensa.

“El tiempo es cerebro”, ha puesto de relieve el doctor Jaime Masjuán, de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y coordinador del estudio, quien ha insistido en que por cada veinte o treinta minutos que se actúe antes se puede salvar una vida o lograr que el paciente no quede dependiente.

En España ya está desarrollado un sistema de atención sanitaria ictus (Código ictus) en todas las comunidades que permite que los pacientes acudan rápidamente a un hospital, lo que permite que un 30% sean tratados en las primeras 4,5 horas. No obstante, hay un porcentaje importante que no se benefician de esta atención por no saber reconocer los síntomas de un ataque cerebral y retrasarse en solicitar ayuda al 112.

Uno de los motivos es la falta de un signo de alarma como puede ser el dolor, que sí se manifiesta, por ejemplo, cuando se produce un infarto de miocardio, aunque hay algunos síntomas característicos. La pérdida de fuerza en un brazo, la torcedura de la boca y una alteración del lenguaje o incapacidad de expresarse en los casos más graves son algunos de los síntomas que pueden alertar de que se puede estar produciendo un ictus.

El doctor Jaime Gállego, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN), ha subrayado que la unidad de ictus es el sistema de asistencia ideal porque ha demostrado que disminuye la mortalidad y la dependencia.

Escasez de unidades específicas

Este neurólogo, coordinador también del proyecto Quick, ha puesto de relieve que las 46 unidades de este tipo que hay en España son “insuficientes”, pues suponen un 60% de las que debería haber (lo ideal es una cama de unidad por cada 100.000-70.000 habitantes). A ello se añade una desigual distribución entre comunidades, de tal forma que por ejemplo La Rioja no dispone de ninguna y en Andalucía “faltan muchas”, ha señalado este especialista.

El doctor Gállego ha incidido en que existe “una población importante” que no tienen acceso a estas unidades especializadas. De hecho, 16 provincias de más de 300.000 habitantes no tienen. “El tratamiento en la unidad marca la diferencia”, ha insistido este neurólogo.

A este respecto, el doctor Masjuán ha asegurado que con la puesta en marcha de estas unidades se ha cambiado la denominada “ley del tercio”: un tercio de los pacientes moría al cabo de un año, un tercio acababa en silla de ruedas y un tercio tenía una calidad de vida razonable. En la actualidad, dos tercios de los afectados sobreviven o consiguen no ser dependientes.

El proyecto Quick, enmarcado en una iniciativa de Boehringer Ingelheim a escala europea, se llevará a cabo en los hospitales Ramón y Cajal y La Paz, de Madrid; Virgen del Rocío de Sevilla; Vall d’Hebrón y Trías y Pujol, de Barcelona; La Fe de Valencia; el Hospital Navarra y el Clínico Santiago de Galicia.

Cada centro reclutará durante un periodo de dos meses a veinticinco pacientes que acudan o sean trasladados al hospital con Códico ictus activo. El objetivo es medir el intervalo de tiempo en cuanto al manejo del paciente en cada paso del proceso e identificar las áreas de mejora. Los resultados estarán listos la próxima primavera.

Familia y amigos temores de recurrencia: impacto en la recuperación del paciente tras la hemorragia subaracnoidea

Es el título de portada del Journal of Neurosurgery de este mes de octubre 2013.

En el pronóstico psicosocial tras una hemorragia subaracnoidea aneurismática las deficiencias cognitivas son bastante comunes,  y la evaluación clínica importante para su manejo.

Afecta a la calidad de vida relacionada con la salud en gran medida, incluso 10 años después del inicio, lo que indica una necesidad de seguimiento y apoyo de los pacientes a largo plazo.

Los familiares y amigos pueden ser excesivamente temerosos con el paciente, y estos temores podrían desempeñar un papel crítico en la mala recuperación mostrada por muchos pacientes

Covey J, Noble AJ, Schenk T. Family and friends’ fears of recurrence: impact on the patient’s recovery after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2013 Oct;119(4):948-954. Epub 2013 Jul 23. PubMed PMID: 23876000.

Datos de riesgo de ruptura aneurismática en Finlandia

La hipertensión y el consumo de alcohol aumenta el riesgo de ruptura, pero no alcanza significación estadística.

Como factores de riesgo independientes se encuentran:

Tabaquismo

Tamaño del aneurisma (≥ 7 mm)

Edad menor de 50 años

Aneurisma de la arteria comunicante anterior

La presencia de aneurismas múltiples y un historial previo de hemorragia subaracnoidea no son factores significativos de riesgo de ruptura

El Ahmadieh y cols. sugieren que los pacientes más jóvenes (<50 años) con aneurisma no roto deben, si es posible, recibir tratamiento independientemente del tamaño del aneurisma. También sugieren que los pacientes más jóvenes, que no tienen antecedentes de tabaquismo, todavía deben ser considerados para el tratamiento del aneurisma dadas las altas tasas de éxito de las técnicas abiertas y endovasculares actuales y los resultados potencialmente desastrosos de la HSA 1).

1) El Ahmadieh TY, El Tecle NE, Lall RR, Wong AP, Bendok BR. The quest for precision medicine: towards a “standard model” of aneurysm risk prediction. Neurosurgery. 2013 Oct;73(4):N11-2. doi: 10.1227/01.neu.0000435112.26145.3a. PubMed PMID: 24051710.

 

Actualización de hematoma talámico en neurocirugía contemporánea

Hematoma talámico

Hematoma intracraneal, que se produce en el tálamo.

En 1925 y en 1930 Lhermitte y Balduino definieron las características de la hemorragia talámica.

Fisher hizo hincapié en los trastornos del lenguaje y alteraciones en la motilidad ocular en la hemorragia talámica.

Epidemiología

Representa el 30% de las hemorragias intracerebrales.

Fisiopatología

El sangrado frecuentemente se extiende y afecta a la cápsula interna, la región parieto-temporal y el mesencéfalo.

Clasificación

Según la localización en: anterior, dorsal, posterolateral, posteromedial y global.

Según el tamaño en: grande (>20 mm) y pequeño (<20 mm).

Etiología

La etiología más frecuente es la hipertensión arterial (60%)

Clínica

Dejerine y Roussy proporcionaron una descripción detallada del síndrome talámico.

Dada la complejidad en la organización de los núcleos talámicos, muchos de los estudios sobre hemorragias talámicas se han basado bien en el territorio arterial afectado (inferolateral, tuberotalámica, coroidea posterior, paramedianas), bien en la localización (anterior, dorsal, posterolateral, posteromediana o global), lo que se refleja en la gran diversidad de síntomas y signos asociados. Entre estos podemos destacar:

Anomalías en la motilidad ocular (parálisis de la mirada lateral y vertical, alteraciones en el reflejo de acomodación a la luz…) probablemente por la extensión al subtálamo. Si se extiende inferiormente, puede comprimir el mesencéfalo dorsal y puede haber alteraciones oculares más severas (pupilas mióticas arreactivas). También puede aparecer ptosis ipsilateral y miosis, nistagmo,

Trastornos del lenguaje, sobre todo, si afecta al hemisferio dominante.

Los hematomas grandes se extienden con mayor frecuencia a estructuras cercanas y producen más frecuentemente hidrocefalia, se asocian con más frecuencia a la presencia de alteración del nivel de conciencia, déficit motor severo, alteraciones oculomotoras, alteración de funciones superiores y hemianopsia, siendo peor su pronóstico, con mayor mortalidad y dependencia en las actividades de la vida diaria que los hematomas pequeños.

Complicaciones

Por su proximidad al III ventrículo se puede producir con frecuencia irrupción ventricular una hidrocefalia obstructiva o la aparición tardía de una hidrocefalia normotensiva, que requiere colocación de una derivación ventricular permanente 1)

Tratamiento

El tratamiento por la elocuencia del tálamo ha consistido en cirugía mínimamente invasiva, tales como la evacuación guiada por estereotaxia y sus modificaciones 2) Esta se puede realizar para tratar a los pacientes con hemorragia intraventricular.

Durante la evacuación, se debe tener cuidado de no dañar la pared ventricular, plexo coroideo y venas. En particular, se debe recordar que la obstrucción de las venas provoca edema y hemorragia secundaria por congestión. Además, la lesión ependimaria perturba la adhesión del hematoma de la pared ventricular, de la misma manera que la lesión endotelial provoca trombosis intramural.

La evacuación neuroendoscópica de la hemorragia intraventricular asociada está siendo la modalidad de tratamiento de elección desde la década de 1990 3) 4) 5) 6).

En ciertos casos el hematoma causa una herniación cerebral u obstrucción del acueducto. En tales casos, la evacuación del hematoma puede contribuir a la reducción de la resistencia del flujo de LCR a través del acueducto 7).

El uso de un endoscopio rígido y un abordaje desde el punto de Keen al trígono colateral del ventrículo lateral mejora la eficiencia de la evacuación del hematoma talámico 8)

Drenaje ventricular externo

Aunque la cirugía endoscópica se ha relacionado con una menor shunt dependencia, y una menor estancia en UCI, lo cual puede disminuir la necesidad de una derivacion permanente 9).

Pronóstico

Depende del lado, dirección de la extensión, y el tamaño del hematoma.

Son de peor pronóstico que la hemorragia subcortical o putaminal 10) 11)

1) Zacharia BE, Vaughan KA, Hickman ZL, Bruce SS, Carpenter AM, Petersen NH,Deiner S, Badjatia N, Connolly ES Jr. Predictors of long-term shunt-dependent hydrocephalus in patients with intracerebral hemorrhage requiring emergency cerebrospinal fluid diversion. Neurosurg Focus. 2012 Apr;32(4):E5. doi:10.3171/2012.2.FOCUS11372. PubMed PMID: 22463115.
2) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Dec;46(6):369-71. PubMed PMID: 14968408.
3) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: A technical note. Surg Neurol. 2007;68:438–42.
4) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: A technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003;46:369–71.
5) Nishihara T, Morita A, Teraoka A, Kirino T. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: Comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation. Childs Nerv Syst. 2007;23:677–83.
6) Nishihara T, Nagata K, Tanaka S, Suzuki Y, Izumi M, Mochizuki Y, et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrit Care. 2005;2:67–74.
7) Nomura S, Ishihara H, Yoneda H, Shirao S, Shinoyama M, Suzuki M. Neuroendoscopic evacuation of intraventricular hematoma associated with thalamic hemorrhage to shorten the duration of external ventricular drainage. Surg Neurol Int. 2010 Aug 10;1. doi:pii: 43. 10.4103/2152-7806.68342. PubMed PMID: 20847924; PubMed Central PMCID: PMC2940103.
8) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: a technical note. Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):438-42; discussion 442. PubMed PMID:17905069.
9) Chen CC, Liu CL, Tung YN, Lee HC, Chuang HC, Lin SZ, Cho DY. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery. World Neurosurg. 2011 Feb;75(2):264-8.doi:10.1016/j.wneu.2010.07.041.PubMed PMID: 21492728.
10) Fewel ME, Thompson BG, Jr, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: A review. Neurosurg Focus. 2003;15:E1.
11) Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study. Surg Neurol. 2006;66:492–501.