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Casi una de cada tres resonancias magnéticas lumbares son innecesarias

En España se hacen cada año cerca de un millón de resonancias magnéticas lumbares. Cada una cuesta, de media, 244 euros. Solo hay que multiplicar para hacerse una idea del gasto que supone, entre la sanidad pública y la privada, esta prueba diagnóstica. Un gasto que, en muchos casos, es más bien un derroche, según un estudio publicado en la revista European Journal of Radiology y presentado hoy en la sede de la Organización Médica Colegial. Sus autores concluyen que aproximadamente el 30% de las resonancias realizadas por dolor lumbar son innecesarias. Y no es ese el único problema. Realizar esta prueba cuando no está indicada aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente sea operado inútilmente, según ha explicado hoy el autor principal del estudio, Francisco Kovacs.

El trabajo, financiado por la Fundación Kovacs, recopiló datos de 602 pacientes atendidos en 12 servicios de radiología públicos y privados de seis comunidades autónomas. Los resultados demuestran que, como mínimo, el 11,9% de las resonancias magnéticas (RM) lumbares prescritas a pacientes con y sin dolor referido son inapropiadas. Un porcentaje que aumenta hasta el 17,2% en la sanidad privada y hasta el 27,8% entre los pacientes sin dolor irradiado a la pierna. El estudio es muy conservador, según Kovacs. “Se trata de porcentajes mínimos, no reales. Seguramente hay muchas resonancias entre las apropiadas que realmente no lo eran”, ha explicado. La intención de los autores era asegurarse de que las RM clasificadas como dudosas o inapropiadas realmente lo fueran, aún a costa de considerar como apropiadas las que no. Kovacs añade que otros estudios hablan de un 80% de resonancias innecesarias.

La sanidad privada derrocha más recursos que la pública, según el autor del estudio

“El derroche de recursos sanitarios es mayor en la privada que en la pública, así que no tiene sentido, como se está diciendo ahora, afirmar que la privada es más eficiente”, ha afirmado Kovacs. El porcentaje de resonancias inapropiadas se duplica en la sanidad privada (17,2%) frente a la pública (7,4%), según los datos que proporciona el estudio, que también analiza el tiempo transcurrido entre la prescripción y la realización de la prueba. En la sanidad privada se tardaron, de media, cinco días. En la pública, 36.

“Estamos seguros de que ningún médico ha pedido una resonancia de mala fe, para dañar al paciente”, ha precisado Kovacs, que ha explicado los posibles motivos del exceso de prescripciones innecesarias: ejercer la medicina de complacencia, es decir, la que da la razón a las peticiones del paciente; la medicina defensiva “para cubrirse las espaldas desde el punto de vista legal” o, en el caso de la privada, “los incentivos económicos para hacer resonancias magnéticas o para operar”. En los 602 casos analizados (edad, sexo, nivel académico, motivo de prescripción, existencia o no de signos clínicos que se identifican como posibles causas para pedir una RM lumbar, etc.), la prescripción se clasificó como apropiada, dudosa o inapropiada de acuerdo con los criterios actualmente aceptados por la comunidad científica internacional, explican los autores. Solo con que hubiera un solo signo clínico que indicara la conveniencia ya se indicó apropiada.

El estudio también plantea soluciones, han subrayado sus autores. Una de ellas consistiría en dar mayor poder a los radiólogos, de manera que puedan negarse a hacer las pruebas o, al menos, hablar con los médicos prescriptores para analizar los casos. Estanislao Arana, radiólogo de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, ha afirmado que los resultados “demuestran que los radiólogos pueden identificar correctamente las resonancias magnéticas lumbares que no están justificadas, por lo que darles un mayor papel ayudaría a reducir los riesgos y costes innecesarios”. Los autores también proponen aplicar programas de reducción del uso inapropiado de la RM lumbar y establecer mecanismos que alerten a los profesionales. También plantean desarrollar programas de educación sanitaria para los pacientes, de modo que sean conscientes de que las resonancias solo son útiles en algunos casos.

Update: Radiography in Spinal epidural metastases

Most of the spinal epidural metastases are osteolytic, but at least 50 % of the bone must be eroded before plain x ray abnormality 1).

Not very specific.

see Winking owl sign

Plain x-rays are quite good at evaluating bony metastases, but not good at evaluating the spinal cord and surrounding soft tissues. Metastatic epidural spinal cord compression most commonly occurs at the site of vertebral involvement on plain x-ray, especially where there is evidence of vertebral collapse. Most common findings on x-rays include pedicle erosion, paravertebral soft shadow, vertebral collapse, and pathologic fracture or dislocation 2).

In the past, if there was back pain or a localizing sign and spinal x-ray was abnormal, the probability of epidural disease was 0.9, but if the x-ray was normal, the probability was only 0.1 3) 4).

In 1990, x-rays were found to have a 10% to 17% false negative rate 5).

The rate of missed metastatic epidural spinal cord compression is unacceptable.

1) Gabriel K, Schiff D. Metastatic spinal cord compression by solid tumors. Semin Neurol. 2004 Dec;24(4):375-83. Review. PubMed PMID: 15637649.
2) Perrin RG. Metastatic tumors of the axial spine. Curr Opin Oncol 1992;4(3):525-32.
3) Rodichok LD, Harper GR, Ruckdeschel JC, et al. Early diagnosis of spinal epidural metastases. Am J Med 1981;70(6):1181-8.
4) Portenoy RK, Galer BS, Salamon O, et al. Identification of epidural neoplasms. Radiography and bone scintigraphy in the symptomatic and asymptomatic spine. Cancer 1989;64(11):2207-13.
5) Bach F, Larsen BH, Rohde K, Børgesen SE, Gjerris F, Bøge-Rasmussen T, Agerlin N, Rasmusson B, Stjernholm P, Sørensen PS. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43. PubMed PMID: 2096606.

Update: Spinal arachnoid cyst

Spinal arachnoid cyst

Epidemiology

Almost always dorsal, most common in the thoracic spine.

Most are extradural and these are sometimes referred to as arachnoid diverticula – these may be associated with kyphoscoliosis in juveniles or with spinal dysraphism.

Etiology

Intradural arachnoid cysts may be congenital or may follow infection or trauma.

Clinical features

Usually asymptomatic, even if large.

Differential diagnosis

Vith a ventral cyst, consider a neurenteric cyst.

Treatment

When indicated, treatment options include:

1. percutaneous procedures: may be done under MRI 1). or CT guidance. CT guidance usually requires use of intrathecal contrast to delineate the cyst

A. needle aspiration.

B. needle fenestration.

2. open surgical resection or fenestration

Case report

Takahashi et al. describe the case of a high cervical, intradural extramedullary cyst located anterior to the spinal cord in a 13-year-old boy. The lesion was fenestrated percutaneously by using real-time magnetic resonance (MR) imaging guidance and a local anesthetic agent. The patient’s symptom, severe exercise-induced headache, immediately resolved after treatment. Nine months later, complete disappearance of the cyst was confirmed on MR imaging and computerized tomography myelography. Magnetic resonance imageing-guided fenestration can be considered a minimally invasive option for intradural cystic lesions 2).

1) , 2) Takahashi S, Morikawa S, Egawa M, Saruhashi Y, Matsusue Y. Magnetic resonance imaging-guided percutaneous fenestration of a cervical intradural cyst. Case report. J Neurosurg. 2003 Oct;99(3 Suppl):313-5. PubMed PMID: 14563151.