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¿De la escala Glasgow a la FOUR Score?

La escala de Glasgow para el coma ha sido adoptada de forma generalizada, a pesar de presentar importantes limitaciones,  entre las que destacan la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en pacientes intubados o afásicos,  y la no valoración de los reflejos del tronco encefálico, que aportan importante información pronóstica.

Escala

Se compone de cuatro categorías clínicamente distintas de evaluación

Respuesta ocular

4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita

3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada

2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos

1. Abre los ojos estímulos nociceptivos

0. Ojos cerrados, no los abre al dolor

Respuesta motora

4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide

3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)

2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior

1. Respuesta extensora al dolor

0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado

Reflejos de tronco

4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes

3. Reflejo fotomotor ausente unilateral

2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes

1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes

0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes

Respiración

4. No intubado, respiración rítmica

3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes

2. No intubado, respiración irregular

1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador

0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico).

La escala FOUR ha sido validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow 1).

Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se encuentran su capacidad para detectar el síndrome de enclaustramiento, así como distintos estadios de la herniación cerebral.

Se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado vegetativo y los estados de mínima conciencia 2).

Resultados

Es una escala fiable para evaluar el nivel de conciencia en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, mostrando una buena correlación con la GCS y la escala de ictus del NIH 3)

Ha mostrado más robustez que la Glasgow Coma Scale (GCS) en la predicción de mortalidad a los 30 días en pacientes neuroquirúrgicos con conciencia severamente dañada. No hubo diferencias relevantes en la predicción pobre y buen resultado con respecto a las escala de Glasgow4).

1) Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.
2) Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745
3) Idrovo L, Fuentes B, Medina J, Gabaldón L, Ruiz-Ares G, Abenza MJ, Aguilar-Amat MJ, Martínez-Sánchez P, Rodríguez L, Cazorla R, Martínez M, Tafur A, Wijdicks EF, Diez-Tejedor E. Validation of the FOUR Score (Spanish Version) in acute stroke: an interobserver variability study. Eur Neurol. 2010;63(6):364-9. doi: 10.1159/000292498. Epub 2010 Jun 16. PubMed PMID: 20551672.
4) Chen B, Grothe C, Schaller K. Validation of a new neurological score (FOUR Score) in the assessment of neurosurgical patients with severely impaired consciousness. Acta Neurochir (Wien). 2013 Nov;155(11):2133-9; discussion 2139. doi: 10.1007/s00701-013-1854-2. Epub 2013 Sep 8. PubMed PMID: 24013867.

Mejoría pronóstica en TCE grave

Se observó una reducción significativa en la mortalidad entre 2001 y 2009 en el estado de Nueva York, con la adhesión a la Guía de la Brain Trauma Foundation produciéndose al mismo tiempo una disminución pronunciada de la mortalidad a 2 semanas y disminución de la frecuencia de la hipertensión intracraneal

Gerber LM, Chiu YL, Carney N, Härtl R, Ghajar J. Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2013 Oct 8. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24098983.

Actuación en TCE leve y hemorragia intracraneal pequeña

En los casos de traumatismo craneoencefálico leve y hemorragia pequeña se pueden evitar traslados a hospitales con neurocirugía, dando lugar a un uso más eficiente de los recursos hospitalarios, y una asistencia sanitaria segura, efectiva y económica 1).

Si por las características clínico-radiológicas el paciente no es subsidiario de tratamiento quirúrgico, el estándar en muchas instituciones es obtener un segundo TAC dentro de las 24 horas, como rutina para evaluar la necesidad de una intervención, independientemente del estado neurológico del paciente.

Esta práctica ha sido adoptada para descartar la progresión de la hemorragia intracraneal y para evaluar los cambios secundarios tras la primera imagen 2) 3) 4), aunque es innecesaria si no se va a adoptar una decisión de tratamiento quirúrgico. Con el riesgo ya conocido de efectos secundarios por acumulación de la radiación 5) 6) y los gastos así como la interferencia en el flujo de trabajo 7).

En un metaanálisis, no se ha apreciado evidencia estadística que apoye esta actitud para pacientes sin cambios clínicos tras una lesión cerebral traumática leve.

Además el TAC no es una prueba diagnóstica exenta de riegos ni gratuita por lo cual se deberían de aplicar las reglas de la medicina basada en la evidencia 8).

Bibliografía

1) Levy AS, Orlando A, Salottolo K, Mains CW, Bar-Or D. Outcomes of a Non-Transfer Protocol for Mild Traumatic Brain Injury with Abnormal Head CT in a Rural Hospital Setting. World Neurosurg. 2013 Nov 12. doi:pii:S1878-8750(13)01419-8. 10.1016/j.wneu.2013.11.008. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24240025.
2) Chang EF, Meeker M, Holland MC. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period. Neurosurgery. 2006;58(4):647–656.
3) White CL, Griffith S, Caron JL. Early progression of traumatic cerebral contusions: characterization and risk factors. J Trauma. 2009;67(3):508–514.
4) Alahmadi H, Vachhrajani S, Cusimano MD. The natural history of brain contusion: an analysis of radiological and clinical progression. J Neurosurg. 2010;112(5):1139–1145.
5) Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357(22):2277–2284.
6) Pauwels EK, Bourguignon MH. Radiation dose features and solid cancer induction in pediatric computed tomography. Med Princ Pract. 2012;21(6):508-15. doi: 10.1159/000337404. Epub 2012 Mar 30. Review. PubMed PMID: 22472997.
7) Khaldi A, Prabhu VC, Anderson DE, Origitano TC. The clinical significance and optimal timing of postoperative computed tomography following cranial surgery. J Neurosurg. 2010;113(5):1021–1025.
8) Almenawer, Saleh A., Iulia Bogza, Blake Yarascavitch, Niv Sne, Forough Farrokhyar, Naresh Murty, and Kesava Reddy. 2013. “The Value of Scheduled Repeat Cranial Computed Tomography After Mild Head Injury.” Neurosurgery 72 (1) (January): 56–64. doi:10.1227/NEU.0b013e318276f899.

El accidente en Santiago de Compostela disparó los casos extraños de neurocirugía

El suceso causó heridas muy graves y algunas poco frecuentes que exigieron un mayor esfuerzo en el personal del hospital

El accidente del tren Alvia en Angrois causó heridas muy graves y algunas poco frecuentes que exigieron un mayor esfuerzo en el personal del hospital. Neurocirugía del Clínico compostelano atendió a 22 pacientes, de quienes 18 precisaron cuidados intensivos, y 5 fueron operados de fracturas craneales abiertas, y contusiones hemorrágicas cerebrales. María Rico y Lara Pita, especialistas del servicio, presentaron en un reciente congreso un estudio sobre esa experiencia.
«Las lesiones de viajeros del tren que vimos son como las del choque de un coche a más de 180 kilómetros por hora sin cinturón de seguridad, sin casco, sin airbag y sin nada. Salieron disparados y colisionaron contra las paredes del vagón y objetos que había por el medio», afirma el neurocirujano Alfredo García Allut.
Lesiones de semejante gravedad «eran más habituales antes de que apareciesen normas estrictas de tráfico, como la del uso del cinturón de seguridad; y mejoras en los vehículos como los airbag, los frenos con ABS y otras; o cuando se circulaba en motos sin casco. Entonces veíamos más. Pero los últimos años la cantidad de patología craneoencefálica traumática en relación con accidentes de tráfico ha disminuido significativamente», agrega García Allut.
La mayor parte de los pacientes que trataron «eran politraumatizados», recuerda María Rico. Presentaban fracturas de extremidades y de raquis, heridas abiertas, traumas torácicos «y eran además pacientes inestables, lo que obligó a ingresar a la mayoría en la UCI», indica.
Los neurocirujanos trataron siete fracturas de cóndilo occipital «que se dan en accidentes de alta energía, y no teníamos experiencia de un accidente de esta magnitud en Santiago para haber visto una serie tan acumulada en poco tiempo», sostiene.

La adherencia a la guía de práctica clínica reduce la mortalidad

Las guías de práctica clínica de la Brain Trauma Foundation indican que la presión intracraneal constituye el único parámetro encefálico que debe monitorizarse de forma obligada en los pacientes con un TCE grave y que presentan un TAC cerebral patológico.

Existe cava vez más evidencia de la necesidad de complementar la neuromonitorización de estos pacientes con la medición de otras variables que aporten información adicional sobre diversos aspectos del flujo sanguíneo cerebral y/o del metabolismo cerebral 1).

Se observó una reducción significativa en la mortalidad entre 2001 y 2009 en el estado de Nueva York, con la adhesión a esta guía produciéndose al mismo tiempo una disminución pronunciada de la mortalidad a 2 semanas y disminución de la frecuencia de la hipertensión intracraneal 2)

Proyecto de investigación y prevención de traumatismo craneoencefálico

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), anuncia la disponibilidad de un proyecto de  de investigación y prevención de lesión traumática

Está disponible para comentarios del público.  en

http://www.regulations.gov

Al introducir CDC-2013-0009 en la búsqueda, haga clic en” Buscar”.

El período de comentarios públicos está abierto hasta el 16 de septiembre 2013

Craneoplastias personalizadas para prevenir heridas por arma de fuego

Hay alrededor de 33.000 muertes causadas por heridas de bala en los EE.UU. cada año.

Probablemente la mitad de estas muertes son por heridas craneales.

En los soldados del Ejército de Estados Unidos, el 17% de todas las lesiones por bala son craneales.

Incluso la protección con cascos antibala representa un peligro.

Los autores del estudio, comprobaron que las craneoplastias customizadas de titanio pueden ofrecer protección contra lesiones causadas por armas de pequeño calibre disparadas a corta distancia.

Esto podría salvar vidas en situaciones de combate civiles como militares.

Lemcke J, Löser R, Telm A, Meier U. Ballistics for neurosurgeons: Effects of firearms of customized cranioplasty implants. Surg Neurol Int. 2013 Apr 3;4:46. doi: 10.4103/2152-7806.110027.