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Mannitol for intraoperative brain relaxation

The risk of brain edema after dural opening is high in patients with midline shift undergoing supratentorial tumor surgery. Brain swelling may result in intracranial hypertension, impeded tumor exposure, and adverse outcomes. Mannitol is recommended as a first-line dehydration treatment to reduce brain edema and enable brain relaxation during neurosurgery. Research has indicated that mannitol enhanced brain relaxation in patients undergoing supratentorial tumor surgery; however, these results need further confirmation, and the optimal mannitol dose has not yet been established 1).

Some clinicians 2) 3) advocate high doses (>1.0 g/kg) of mannitol to effectively reduce intracranial pressure, while others recommend lower doses (<1.0 g/kg) 4) 5).

Treatment guidelines for using mannitol in patients with traumatic brain injury and stroke have been published and provide recommendations regarding the dose and timing of mannitol. However, there is still controversy concerning dehydration treatment with mannitol in patients with preoperatively increased intracranial pressure during brain tumor surgery.


Seo et al. sought to determine the dose of mannitol that provides adequate brain relaxation with the fewest adverse effects.

A total of 124 patients were randomized to receive mannitol at 0.25 g/kg (Group A), 0.5 g/kg (Group B), 1.0 g/kg (Group C), and 1.5 g/kg (Group D). The degree of brain relaxation was classified according to a 4-point scale (1, bulging; 2, firm; 3, adequate; and 4, perfectly relaxed) by neurosurgeons; Classes 3 and 4 were considered to indicate satisfactory brain relaxation. The osmolality gap (OG) and serum electrolytes were measured before and after mannitol administration.

The brain relaxation score showed an increasing trend in patients receiving higher doses of mannitol (p = 0.005). The incidence of satisfactory brain relaxation was higher in Groups C and D than in Group A (67.7% and 64.5% vs 32.2%, p = 0.011 and 0.022, respectively). The incidence of OG greater than 10 mOsm/kg was also higher in Groups C and D than in Group A (100.0% in both groups vs 77.4%, p = 0.011 for both). The incidence of moderate hyponatremia (125 mmol/L ≤ Na+ < 130 mmol/L) was significantly higher in Group D than in other groups (38.7% vs 0.0%, 9.7%, and 12.9% in Groups A, B, and C; p < 0.001, p = 0.008, and p = 0.020, respectively). Hyperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L) was observed in 12.9% of patients in Group D only.

The higher doses of mannitol provided better brain relaxation but were associated with more adverse effects. Considering the balance between the benefits and risks of mannitol, the authors suggest the use of 1.0 g/kg of intraoperative mannitol for satisfactory brain relaxation with the fewest adverse effects. Clinical trial registration no.: NCT02168075 ( clinicaltrials.gov ) 6).

1)

Peng Y, Liu X, Wang A, Han R. The effect of mannitol on intraoperative brain relaxation in patients undergoing supratentorial tumor surgery: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014 May 10;15:165. doi: 10.1186/1745-6215-15-165. PubMed PMID: 24884731; PubMed Central PMCID: PMC4018619.
2)

Wise BL. High-dose mannitol. J Neurosurg. 2004;101:566–567.
3)

Cruz J, Minoja G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg. 2004 Mar;100(3):376-83. PubMed PMID: 15035271.
4)

Myburgh JA, Lewis SB. Mannitol for resuscitation in acute head injury: effects on cerebral perfusion and osmolality. Crit Care Resusc. 2000;2:14–18
5)

Sorani MD, Morabito D, Rosenthal G, Giacomini KM, Manley GT. Characterizing the dose–response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system. J Neurotrauma. 2008;25:291–298. doi: 10.1089/neu.2007.0411.
6)

Seo H, Kim E, Jung H, Lim YJ, Kim JW, Park CK, Se YB, Jeon YT, Hwang JW, Park HP. A prospective randomized trial of the optimal dose of mannitol for intraoperative brain relaxation in patients undergoing craniotomy for supratentorial brain tumor resection. J Neurosurg. 2017 Jun;126(6):1839-1846. doi: 10.3171/2016.6.JNS16537. Epub 2016 Aug 19. PubMed PMID: 27540904.

European Training

Training is the acquisition of knowledge, skills, and competencies as a result of the teaching of vocational or practical skills and knowledge that relate to specific useful competencies. Training has specific goals of improving one’s capability, capacity, productivity and performance. It forms the core of apprenticeships and provides the backbone of content at institutes of neurosurgery.

In addition to the basic training required for a trade, occupation or profession, observers of the labor-market recognize as of 2008 the need to continue training beyond initial qualifications: to maintain, upgrade and update skills throughout working life. People within many professions and occupations may refer to this sort of training as professional development.

The introduction of the European Working Time directive 2003/88/EC has led to a reduction of the working hours with distinct impact on the clinical and surgical activity of neurosurgical residents in training.

A survey was performed among European neurosurgical residents between 06/2014 and 03/2015. Multiple logistic regression was used to assess the relationship between responder-specific variables (e.g., age, gender, country, postgraduate year (PGY)) and outcome (e.g., working time).

A total of 652 responses were collected, of which n = 532 responses were taken into consideration. In total, 17.5, 22.1, 29.5, 19.5, 5.9, and 5.5 % of European residents indicated to work <40, 40-50, 51-60, 61-70, 71-80, or >80 h/week, respectively. Residents from France and Turkey (OR 4.72, 95 % CI 1.29-17.17, p = 0.019) and Germany (OR 2.06, 95 % CI 1.15-3.67, p = 0.014) were more likely to work >60 h/week than residents from other European countries. In total, 29 % of European residents were satisfied with their current working time, 11.3 % indicated to prefer reduced working time. More than half (55 %) would prefer to work more hours/week if this would improve their clinical education. Residents that rated their operative exposure as insufficient were 2.3 times as likely as others to be willing to work more hours (OR 2.32, 95 % CI 1.47-3.70, p < 0.001). Less than every fifth European resident spends >50 % of his/her working time in the operating room. By contrast, 77.4 % indicate to devote >25 % of their daily working time to administrative work. For every advanced PGY, the likelihood to spend >50 % of the working time in the OR increases by 19 % (OR 1.19, 95 % CI 1.02-1.40, p = 0.024) and the likelihood to spend >50 % of the working time with administrative work decreases by 18 % (OR 0.84, 95 % CI 0.76-0.94, p = 0.002).

The results of this survey on >500 European neurosurgical residents clearly prove that less than 40 % conform with the 48-h week as claimed by the WTD2003/88/EC. Still, more than half of them would chose to work even more hours/week if their clinical education were to improve; probably due to subjective impression of insufficient training 1).


An electronic survey was sent to European neurosurgical residents between 06/2014 and 03/2015. Multiple logistic regression analysis was used to assess the effect size of the relationship between responder-specific variables (e.g., age, gender, postgraduate year (PGY), country) and the outcomes (e.g., satisfaction).

A total of 652 responses were collected, of which n = 532 were taken into consideration. Eighty-five percent were 26-35 years old, 76 % male, 62 % PGY 4 or higher, and 73.5 % working at a university clinic. Satisfaction rates with theoretical education such as clinical lectures (overall: 50.2 %), anatomical lectures (31.2 %), amongst others, differed largely between the EANS member countries. Likewise, satisfaction rates with practical aspects of training such as hands-on surgical experience (overall: 73.9 %), microsurgical training (52.5 %), simulator training (13.4 %), amongst others, were highly country-dependant. In general, 89.1 % of European residents carried out the first surgical procedure under supervision within the first year of training. Supervised lumbar-/cervical spine surgeries were performed by 78.2 and 17.9 % of European residents within 12 and 24 months of training, respectively, and 54.6 % of European residents operate a cranial case within the first 36 months of training. Logistic regression analysis identified countries where residents were much more or much less likely to operate as primary surgeons compared to the European average. The caseload of craniotomies per trainee (overall: 30.6 % ≥10 craniotomies/month) and spinal procedures (overall: 29.7 % ≥10 spinal surgeries/month) varied throughout the countries and was significantly associated with more advanced residency (craniotomy: OR 1.35, 95 % CI 1.18-1.53, p < 0.001; spinal surgery: OR 1.37, 95 % CI 1.20-1.57, p < 0.001) 2).


1) Stienen MN, Netuka D, Demetriades AK, Ringel F, Gautschi OP, Gempt J, Kuhlen D, Schaller K. Working time of neurosurgical residents in Europe-results of a multinational survey. Acta Neurochir (Wien). 2015 Nov 14. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26566781.
2) Stienen MN, Netuka D, Demetriades AK, Ringel F, Gautschi OP, Gempt J, Kuhlen D, Schaller K. Neurosurgical resident education in Europe-results of a multinational survey. Acta Neurochir (Wien). 2015 Nov 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26577637.

El 25% de los pacientes de la UVI son neurocríticos

La atención a paciente neurocrítico afronta una actualización constante que redunda en la mejora de la atención a pacientes en situaciones críticas relacionadas con enfermedades y patologías vinculadas a lesiones cerebrales y de médula espinal. Una actualización necesaria porque, en Burgos por ejemplo, el 25% de los ingresos en la UVI están relacionados con pacientes neurocríticos ya sea por postoperatorios de neurocirugía así como lesiones causadas por traumatismos y hemorragias cerebrales. 300 ingresos de media al año que se derivan a la UVI 1 con ocho camas aunque integrado en una uvi polivalente de 24.

Este área de neurocirugía de Burgos acogió esta semana el III Curso de actualización en el manejo del paciente neurocrítico en el que han participado medio centenar de médicos intensivistas y neurocirujanos de la región. «Se trata de un encuentro de carácter bianual que en sus primeras ediciones se celebró en el Río Ortega de Valladolid y estos días hemos acogido en Burgos, la idea es organizarlo cada dos años en los hospitales donde hay unidades de neurocirugía (Valladolid, Burgos, León y Salamanca)», señala el coordinador de la cita, Arturo Zabalegui.

En el encuentro han participado especialistas de Castilla y León pero también Marilyn Riveiro, intensivista del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, así como Esther Alonso, Marta Arroyo, Pedro David Delgado, Javier Martín del HUBU; Ana Diego del Complejo Asistencial de Salamanca, Ana María Dominguez, del centro de León así como Pedro Enriquez, del Río Hortega de Valladolid y Mario Martinez, Leonor Nogales y Ana María Olmos del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Entre las temáticas que se han tratado en dos jornadas celebradas en las instalaciones de Burgos figuran las novedades del tratamiento de estas patologías como el estatus epiléptico, el traumatismo craneoencefálico, la lesión medular aguda, la hemorragia cerebral, o la fisiopatología para entender la enfermedad. «Ha habido un avance espectacular a nivel médico en este área y lo que antes eran enfermedades mortales hoy tienen un tratamiento y un pronóstico que va cambiando especialmente en la hemorragia cerebral», señala Zabalegui.

Uno de los aspectos donde más se trabaja en pacientes neurocríticos es lo relacionado con frenar las lesiones secundarias. «Ahora hay muchos medios de tratamiento de diagnóstico que permiten que, si bien en un traumatismo no puedes actuar sobre la lesión primaria, cuando se produce, sí se puede hacer mucho sobre la lesión secundaria». Ésta empieza cuando arranca el tratamiento médico y persigue «salvar el máximo número de nueronas posibles y que el paciente tenga una menor repercusión clínica», señala el neurocirujano burgalés.

BECA DR. D. PEDRO ALBERT 2015

INSTITUTO DE ESPECIALIDADES NEUROLÓGICAS D. PEDRO ALBERT: BECA DR. D. PEDRO ALBERT 2015

Convocatoria dirigida a licenciados en Medicina o Psicología para la financiación de proyectos de investigación con el fin de facilitar a especialistas en neurocirugía, neurología, neurofisiología, psiquiatría o neuropsicología la posibilidad de desarrollar y avanzar en cualquier área de las neurociencias para colaborar en el tratamiento de las enfermedades del Sistema Nervioso tanto central como periférico.

Dotación económica: 10.000€.

Presentación de solicitudes: Hasta el 15 de mayo de 2015.

Más información

El IB-Salut saca a concurso el servicio de neurocirugía por un plazo de dos años

El Área de Salud de Eivissa y Formentera ha publicado, según aparece en el BOIB del pasado sábado, el concurso para la adjudicación del servicio de neurocirugía para Eivissa y Formentera. Según se apunta en el anuncio de la licitación, se establece que el plazo del contrato será de dos años y el presupuesto asciende a  300.000 euros, con la posibilidad de prorrogarlo durante un año más.

Según las bases, los interesados tienes hasta 16 días para la presentación de ofertas ante el Servei de Salut de Balears. La intención, según figura en el pliego de condiciones, es contar con la resolución de las ofertas a finales de este mismo mes de marzo con el fin de iniciar el servicio el 1 de marzo hasta el 31 de marzo de 2017.

El pasado mes de febrero, la Policlínica Nuestra Señora del Rosario rechazaba renovar el convenio para realizar resonancias magnéticas y denunciaba que aún seguían esperando recibir alguna comunicación por parte del IB-Salut respecto al concierto de urgencias de Neurocirugía. En ese comunicado, la Policlínica criticaba que los pacientes en estado crítico eran trasladados a Mallorca, “generándose innecesariamente horas de retraso en su asistencia en casos en los que cada minuto es crucial”.

Ahora publicada ya la licitación habrá que esperar si la Policlínica es uno de los interesados para ofrecer este servicio.

Pérdida de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento de un cáncer cerebeloso

La Sección Primera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de La Rioja ha estimado parcialmente el recurso interpuesto por un paciente contra la resolución dictada por la Consejería de Salud del Gobierno de la Rioja que desestimó la reclamación de aquel, derivada de la asistencia sanitaria recibida en el diagnóstico y tratamiento de un tumor cerebeloso, solicitando una indemnización por importe de 222.121,43 euros.

El paciente fue valorado en su centro de salud en 10 ocasiones entre el día 06/10/2005 y el 10/07/2007. El día 07/07/2007 sobre las 13:40 horas acudió al servicio de urgencias por un cuadro de vómito acompañado de cefaleas, sudoración, estado presincopal y dolor de cabeza. Refirió antecedentes de cefaleas de repetición. Las exploraciones y pruebas complementarias fueron normales. Se pautó analgesia y se derivó al paciente a control por su médico de cabecera si bien con una recomendación de derivación a consulta de neurología. El paciente acudió de nuevo a urgencias el mismo día 7 de julio sobre las las 23:02 horas con un cuadro de similares características. En este caso se recomendó el mismo tratamiento farmacológico, observación domiciliaria y volver de nuevo al servicio de haber un empeoramiento.

El día 10 acudió al neurólogo. En la anamnesis el paciente refirió que la cefalea episódica había cambiado haciéndose continua y presentando a la exploración física discreta dismetría en la prueba dedo-nariz, que no había sido objetivada en las exploraciones previas realizadas en otros hospitales públicos.

Se practicó una resonancia magnética craneal que informó de tumoración de gran tamaño (45 mm de diámetro) en fosa posterior, en lóbulo izquierdo de cerebelo, introduciéndose en IV ventrículo, produciendo hidrocefalia triventricular. El paciente fue intervenido quirúrgicamente el día 09/08/2007 de un astrocitoma juvenil quístico del cerebelo, siendo derivado a Logroño para continuar seguimiento por los servicios de Rehabilitación, Oncología y Neurología de su zona.

De la prueba practicada la Sala concedió mayor importancia al informe emitido por el perito de la parte demandante, quien consideró que tras diversas asistencias dependientes del Servicio Riojano de Salud no se consideró la posibilidad diagnóstica ni terapéutica adecuada. No se consideró la realización seriada y continua de pruebas complementarias tal y como indican los protocolos de actuación en pacientes con cefaleas y otros síntomas de repetición, ya que con signos y síntomas de alarma, los protocolos y documentos de consenso recomiendan realizar pruebas diagnósticas y de seguimiento de manera protocolizada. Lo cual implica que no se han aportado los medios materiales y humanos disponibles para llegar a un correcto diagnóstico y pronóstico de la patología.

Ello ha determinado un daño desproporcionado, un error (diagnóstico), una falta de estratificación del riesgo y un error / retraso (en el tratamiento), lo que ha conllevado a un periodo en el que el proceso tumoral se encontró más avanzado y el estado clínico del paciente más deteriorado. Ello implica una pérdida de oportunidad de una terapia que hubiese conllevado una posibilidad de curación, de mejorar el cuadro, la evolución y/o la calidad del informado.

La Sala, como decíamos, estimó como más ajustadas a la realidad médica y jurídica, el informe del perito de la parte actora, porque de los datos obrantes en el expediente, se infiere que ante los dolores de cabeza de carácter reiterativo, se tenía que haber enviado al servicio de neurología

En consecuencia, la Sala consideró que se había producido un error médico con la consiguiente pérdida de oportunidad terapéutica, concediendo una indemnización en concepto de daño moral por importe de 40.000  euros.

Condenada una aseguradora a indemnizar 15.800 euros por no realizar estudios diagnósticos previos a una neurocirugía

El Juzgado de Primera Instancia número 1 de Madrid ha condenado a la aseguradora Sanitas a indemnizar con 15.800 euros a una paciente por no realizar estudios diagnósticos previos a una intervención de neurocirugía y por no informar de los riesgos

La víctima fue intervenida el 4 de mayo de 2011 como consecuencia de una espondilotistesis.

Antes de realizar la operación no se llevaron a cabo los estudios radiológicos necesarios para determinar el alcance de la lesión.

Tampoco se informó a la paciente de los riesgos de la cirugía de manera adecuada y el consentimiento informado, además de resultar insuficiente, fue exhibido y firmado el mismo día de la operación.

La evolución postquirúrgica fue insatisfactoria por lo que el 12 de mayo de 2011 fue necesario reintervenir para hacer lo que no se había realizado en la primera cirugía y descomprimir el nervio. No se informó a la paciente de los riesgos y no se le exhibió ningún consentimiento informado a pesar de que la operación aumentaba el riesgo de sufrir un desgarro de la duramadre.

La resolución estima los argumentos expuestos por el abogado de la citada asociación, apuntando que existió “una deficiente valoración de las pruebas diagnósticas previas a la primera cirugía consistentes en la no realización de las radiografías laterales en flexoextensión, lo que habría evitado la duplicidad de intervenciones con el agravamiento de los riesgos”.

Además, agrega que hubo “una clara infracción de la Ley 41/2002 antes de la realización de la 2a intervención consistente en la falta de consentimiento informado a pesar de que ambas operaciones eran muy diferentes y tenían riesgos distintos”.

En el curso del procedimiento se le ha reconocido una incapacidad Permanente con una Minusvalía del 50 %. En consecuencia, los Servicios Jurídicos de ‘El Defensor del Paciente’ interpondrán una nueva demanda para reclamar estos daños que no se reclamaron previamente, además de los perjuicios morales a familiares.