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The SYNAPSE Trial has failed

Progesterone is an endogenous steroid hormone involved in the menstrual cycle, pregnancy, and embryogenesis of humans and other species.

It belongs to a group of steroid hormones called the progestogens, and is the major progestogen in the body. Progesterone is also a crucial metabolic intermediate in the production other endogenous steroids, including the sex hormones and the corticosteroids, and plays an important role in brain function as a neurosteroid.

Progesterone has been associated with robust positive effects in animal models of traumatic brain injury (TBI) and with clinical benefits in twophase 2 randomized controlled trials. Skolnick et al, investigated the efficacy and safety of progesterone in a large, prospective, phase 3 randomized controlled trial.

A multinational placebo controlled study, in which 1195 patients, 16 to 70 years of age, with severe traumatic brain injury TBI (Glasgow Coma Scale score, ≤8 (on a scale of 3 to 15, with lower scores indicating a reduced level of consciousness and at least one reactive pupil) wererandomly assigned to receive progesterone or placebo. Dosing began within 8 hours after injury and continued for 120 hours. The primary efficacy end point was the Glasgow Outcome Scale score at 6 months after the injury.

Proportional-odds analysis with covariate adjustment showed no treatment effect of progesterone as compared with placebo (odds ratio, 0.96;confidence interval, 0.77 to 1.18). The proportion of patients with a favorable outcome on the Glasgow Outcome Scale (good recovery or moderate disability) was 50.4% with progesterone, as compared with 50.5% with placebo. Mortality was similar in the two groups. No relevantsafety differences were noted between progesterone and placebo.

Primary and secondary efficacy analyses showed no clinical benefit of progesterone in patients with severe TBI. These data stand in contrast to the robust preclinical data and results of early single-center trials that provided the impetus to initiate phase 3 trials. (Funded by BHR Pharma; SYNAPSE number, NCT01143064 .) 1).

1) Skolnick BE, Maas AI, Narayan RK, van der Hoop RG, MacAllister T, Ward JD, Nelson NR, Stocchetti N; the SYNAPSE Trial Investigators. A Clinical Trial of Progesterone for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2014 Dec 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25493978.

The role of indocyanine green videoangiography (ICG-VA) in the resection of vascular malformations

The role of indocyanine green videoangiography (ICG-VA) in the resection of vascular malformations has been largely described.

Intraarterial injection was feasible and useful to distinguish feeders from normal artery and to observe changes in flow dynamics. Intra-arterial injection of ICG had better phase contrast than intra-venous injection of ICG and better spatial resolution than digital subtraction angiography. Therefore, this technique can be helpful in arteriovenous malformation (AVM) surgery 1).

The utility of ICG-VA before dural opening (transdural ICG-VA) proved an efficient tool that allows optimising the exposure of the malformation, performing a safe dural opening and identifying dural vascular connections of the lesion 2).

ICG videoangiography is a quick and safe method of intraoperatively mapping the angioarchitecture of superficial AVMs, but it is less helpful for deep-seated lesions. This modality alone does not improve the identification of residual disease or clinical outcomes. Surgeon experience with extensive study of preoperative vascular imaging is paramount to achieving acceptable clinical outcomes. Formal angiography remains the gold standard for the evaluation of AVM obliteration 3).

It’s yield in detecting residual AVM nidus or shunt is low, especially for deep-seated lesions and higher grade AVMs. ICG angiography should not be used as a sole and/or reliable technique. High-resolution postoperative angiography must be performed in brain AVM surgery and remains the best test to confidently confirm complete AVM resection 4).

1) Kono K, Uka A, Mori M, Haga S, Hamada Y, Nagata S. Intra-arterial injection of indocyanine green in cerebral arteriovenous malformation surgery. Turk Neurosurg. 2013;23(5):676-9. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.6420-12.0. PubMed PMID: 24101318.
2) Della Puppa A, Rustemi O, Gioffrè G, Causin F, Scienza R. Transdural indocyanine green video-angiography of vascular malformations. Acta Neurochir (Wien). 2014 Sep;156(9):1761-7. doi: 10.1007/s00701-014-2164-z. Epub 2014 Jul 19.PubMed PMID: 25034506.
3) Zaidi HA, Abla AA, Nakaji P, Chowdhry SA, Albuquerque FC, Spetzler RF. Indocyanine green angiography in the surgical management of cerebral arteriovenous malformations: lessons learned in 130 consecutive cases. Neurosurgery. 2014 Jun;10 Suppl 2:246-51; discussion 251. doi: 10.1227/NEU.0000000000000318. PubMed PMID: 24535264.
4) Bilbao CJ, Bhalla T, Dalal S, Patel H, Dehdashti AR. Comparison of indocyanine green fluorescent angiography to digital subtraction angiography in brain arteriovenous malformation surgery. Acta Neurochir (Wien). 2014 Dec 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25488175.

The Dangers of Hydrogen Peroxide

Hydrogen peroxide irrigation is commonly utilised in neurosurgical procedures and non-neurosurgical procedures for its bacteriocidal and hemostatic effect, however it has been associated with devastating complications such as tension pneumocephalus, O2 embolism and even dysrhythmias 1) 2).

Cardiovascular complications are not rare with an incidence of 3%. Special reference is given to the occurrence of the trigeminocardiac reflex(TCR) in this context 3).

Kleffman et al, present the case of an 81-year-old female patient who underwent lumbar spine surgery (microsurgical decompression) in an external hospital. H2O2 was used during the procedure. The patient was transferred to our hospital. She remained unconscious postoperatively, with progressive loss of brainstem reflexesCT showed intraduraland extradurally trapped air ascending intradural from the operated lumbar segment up to frontal lobeMRI demonstrated severe brainstem lesions on T2- and diffusion weighted magnetic resonance imaging. The patient died 10 days after surgery. Autopsy was not performed.

This case demonstrates a fatal complication with ischemic brainstem lesions and pneumocephalus following use of hydrogen peroxide. Therefore, H2O2 should only be used in cases without any signs of dural injury 4).

Patankar et al., report a case of air-embolism and subsequent ischaemic damage to the brain following intra-operative irrigation with hydrogen peroxide within a closed cavity of a spinal cold abscess of tuberculous origin. Copious amount of undiluted hydrogen peroxide irrigation was deployed under moderate pressure to clean-up the abscess cavity. Post-operatively, the patient developed seizures followed by clinical and radiological features of brain ischaemia ultimately resulting in a fatal outcome 5).

1) Huang C, Pik J. Tension pneumocephalus and oxygen emboli from hydrogen peroxide irrigation. J Clin Neurosci. 2014 Feb;21(2):323-5. doi: 10.1016/j.jocn.2012.10.044. Epub 2013 Jun 14. PubMed PMID: 23751899.
2) Gyanesh P, Haldar R. Hemodynamic derangements with hydrogen peroxide instillation in neurosurgery: need for awareness among anesthesiologists and surgeons. World Neurosurg. 2014 Jul-Aug;82(1-2):e388-9. doi: 10.1016/j.wneu.2012.10.070. Epub 2012 Oct 27. PubMed PMID: 23111214.
3) Spiriev T, Prabhakar H, Sandu N, Tzekov C, Kondoff S, Laleva L, Schaller B. Use of hydrogen peroxide in neurosurgery: case series of cardiovascular complications. JRSM Short Rep. 2012 Jan;3(1):6. doi: 10.1258/shorts.2011.011094. Epub 2012 Jan 24. PubMed PMID: 22299072; PubMed Central PMCID: PMC3269103.
4) Kleffmann J, Ferbert A, Deinsberger W, Roth C. Extensive ischemic brainstem lesions and pneumocephalus after application of hydrogen peroxide H202 during lumbar spinal surgery. Spine J. 2014 Dec 5. pii: S1529-9430(14)01776-8. doi: 10.1016/j.spinee.2014.12.006. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25485485.
5) Patankar PS, Joshi SS, Choudhari KA. Air-embolism and cerebral ischaemia following epidural hydrogen peroxide irrigation in a closed lumbar cavity. Br J Neurosurg. 2014 Aug;28(4):556-8. doi: 10.3109/02688697.2013.865706. Epub 2013 Dec 5. PubMed PMID: 24304268.

La endogamia en España un mal mayor

Ester Pérez Lorences, de 55 años, catedrática de Fisiología Vegetal de la Universidad de Valencia desde 2007, estaba a punto de comenzar el segundo ejercicio de una oposición en diciembre de 1998 cuando el tribunal solicitó su presencia a puerta cerrada. Tras marearla con que le faltaba un papel, le dijeron: “Esta plaza no te toca; no te presentes”. Pérez Lorences desistió. Ese examen en Valencia era para ella poco más que un ensayo. Lo que quería, 10 años después, era volver a casa, y la Universidad de León había convocado para dos meses más tarde una plaza a la que tenía previsto presentarse. Cuando llegó, no la esperaban. “El presidente me dijo: ‘¿Qué haces aquí?’. No sé la razón pero el puesto estaba adjudicado”. Se lo dieron a su único competidor, Jesús Miguel Álvarez Fernández, el candidato local.

El episodio aún sigue vivo. El Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León anuló en 2012 el nombramiento de Álvarez —que recurrió al Constitucional— al considerar que la institución no se había ajustado a los principios de igualdad, mérito y capacidad y obligó a adjudicar el puesto a Pérez Lorences. Hace dos semanas tomó posesión y pidió una excedencia. “Mi vida ha cambiado. No podría volver a León. No creo que el ambiente de trabajo fuera el idóneo. Además, mis hijas han empezado la universidad, mi marido trabaja en Valencia, donde soy catedrática desde hace siete años…”.

“Yo no tenía padrino, solo tenía trabajos”, dice una catedrática que fue rechazada

La historia está salpicada de casos que ilustran que la universidad española se nutre de personas que ha formado evitando muchas veces la competencia que favorece elegir a los mejores, y no siempre con mecanismos limpios. Luis Sanz-Menéndez, investigador del CSIC, ha contabilizado 35 anulaciones de plazas por tribunales superiores de justicia en 20 años. Ocurre muchas más veces de las que llegan a los juzgados, la buena noticia es que ocurre cada vez menos.

EL PAÍS ha tenido acceso a las primeras cifras oficiales sobre el fenómeno de la endogamia. El Ministerio de Educación, que ha declinado participar en este reportaje, calcula que el 73% del cuerpo docente de la universidad pública del curso 2013/14 estudió en el centro en el que está contratado. La estadística provisional cruza el centro en el que trabaja un docente o investigador con aquella donde ha leído la tesis. Lo que no refleja es si, entre un paso y el siguiente, ha hecho carrera en otro campus.

El comité de expertos nombrado por el ministro de Educación, José Ignacio Wert, para la reforma universitaria, puso las consecuencias de esta práctica negro sobre blanco en un informe que duerme el sueño de los justos desde febrero de 2013. “España no ha tenido un premio Nobel científico desde hace más de un siglo: el único lo obtuvo Santiago Ramón y Cajal en 1906 (…). En el polo opuesto se puede situar al Trinity College, con 32, pese a ser un college entre la treintena que tiene Cambridge (…). El sistema universitario público español tuvo 401 patentes en 2010. (…) Como comparación, un solo profesor del MIT, Robert Langer, tiene 811”.

Estados Unidos atajó estas prácticas hace más de medio siglo

Las clasificaciones internacionales son reflejo de esta realidad: solo una institución española, la Universidad de Barcelona, ha logrado situarse entre las 200 primeras del mundo en el ránking de Shanghai. “Si no nos exponemos a diferentes formas de pensar la ciencia, es difícil que entren nuevas ideas”, dice Louise McNally, vicerrectora de profesorado de la Universidad Pompeu Fabra (UPF).

Charles W. Elliot, exrector de Harvard (EE UU), vio clara esta relación entre endogamia y baja productividad antes incluso de que lo demostraran los estudios empíricos y en 1909 advirtió de que había que atajarla. Todas las universidades del país se sumaron al debate y decidieron no contratar a sus doctores hasta pasado el tiempo. No hizo falta ley alguna. Para mediados de siglo habían resuelto el problema. La endogamia solo resistía, y muy suavizada, en facultades de leyes y en algunos Estados del sur.

Para el presidente de los rectores “el problema es la falta de movilidad”

El talonario, claro, atrae más fácilmente el talento, y el hecho de que las universidades españolas estén atadas de pies y manos para ofrecer sueldos individualizados —coinciden los expertos— es un lastre. Pero ese es solo uno de los problemas para atajar la endogamia de la Universidad española, muy alejada de Europa en inversión en I+D (casi un punto menos, con un 1,24% del PIB) y que ha visto mermar alrededor del 14% sus presupuestos desde 2010.

“En los sistemas de gobernanza, lo que cuenta hasta para ser jefe de departamento son las lealtades y los votos”, explica Sanz-Menéndez, doctor en Ciencias Políticas y Sociología por la Complutense de Madrid. “La universidad se parece a un juego político, favorece la formación de coaliciones espurias”. El rector se elige entre los miembros del campus para cuatro años mediante elecciones —con voto ponderado— dentro de la comunidad universitaria. “Necesita los votos y busca lealtades. Ha habido intentos para cambiarlo, pero si la universidad dice que no, no hay Gobierno que se atreva”, añade.

El proceso de selección del profesorado se descentralizó en 1983. Hasta entonces, se convocaba una oposición única por área de conocimiento a la que concurría gente de toda España. Los que más puntos sacaban, elegían destino. La decisión de dejarlo en manos de las universidades favoreció sonadas polémicas recogidas por revistas como Nature y Science. En 2001, la Ley Orgánica de Universidades (LOU) volvió a recentralizar el proceso, pero la presión de muchos campus, que boicotearon el sistema, hizo que decayera en 2007.

Mas- Colell: “Se ha demostrado que el talento atrae dinero”

La prestigiosa revista Cronicle of Higher Education recogía ese año el caso de la profesora Victoria López Rodas, que pese a tener 25 años de experiencia docente en destacadas facultades de Veterinaria, haber publicado 58 artículos y tener patentes a su nombre, hoy siete, quedó fuera de la cátedra de Genética en cuatro ocasiones. “En los tribunales quien no tiene padrino no se bautiza y yo no tenía padrinos, simplemente tenía trabajos”, recuerda. “En todo caso, diré que todos los que lograron las plazas tenían méritos suficientes. Eso sí, quizá yo tenía más. Sentí una doble injusticia porque muchas veces quienes te juzgan tienen menos currículum que tú”.

Dice Victoria López Rodas que, afortunadamente, todo ha ido a mejor. Sitúa el punto de inflexión en 2007. Desde entonces, quien acredita es la agencia nacional ANECA, muy cuestionada por los expertos de Wert, y una comisión de la propia universidad —formada por los miembros que fijen los estatutos de cada universidad— decide a quién otorgar las plazas.

Solo unos datos. Según el estudio realizado por Sanz-Menéndez y su colega del CSIC Laura Cruz en 2006, en el 95% de los casos el docente que ganó una plaza ya trabajaba en el centro donde logró un puesto fijo; el 70% no tuvo ningún contrincante. Además, el 69% obtuvo la plaza en la autonomía donde nació.

“El problema no se plantea bien si se habla de endogamia”, dice el presidente de los rectores españoles, Manuel López. “El problema es de falta de movilidad. No existen las condiciones que la favorezcan. Hay que buscar incentivos”. Salvador Barberá, catedrático de Economía de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), coincide: “La cuestión se ha agudizado también con la creación de tantas universidades ligadas a cada comunidad autónoma”.

La Universidad de Málaga (UMA) ha sido cuestionada en más de una ocasión por endogámica, la última vez este otoño tras conocerse que en agosto había convocado cinco plazas a las que se presentaron nueve aspirantes, siete de la propia institución. Al concurso para impartir la asignatura de Audiovisual solo se presentó una candidata, casualmente, la vicedecana de la facultad, que se ha hecho con el puesto. “La convocatoria es pública como estipula la ley. Si no hay más candidatos…”, justifica la vicerrectora de Ordenación Académica, María José Blanca. A la plaza de Fisiología Vegetal se presentó también una única persona, empleada ya en la Universidad… “Me parecen exageradas las críticas sobre endogamia”, señala. “Para poder concurrir a estas plazas uno tiene que tener la acreditación de la ANECA, es decir, que son personas con un perfil adecuado para docencia e investigación”.

Los expertos recomiendan a Wert que impida que las universidades contraten a un doctor propio salvo que haya estado en el exterior al menos tres años. Es un asunto polémico. ¿Por qué no hacerlo si es excelente? “Este sistema de no contratar al personal que estás formando y que ya está en ciertas líneas de investigación consolidadas no me parece adecuado”, dice la vicerrectora de la UMA. “E incluso me parece que va contra el principio de igualdad de acceso a la función pública”. Jordi Caballé, catedrático de Economía de la UAB, matiza: “Un jurista podría decir que es inconstitucional. Pero en EE UU, por ejemplo, no está prohibido por ley pero hay un consenso. ¿Qué ocurre aquí? Que muchas veces prefieren el sistema feudal, se encuentran más cómodos porque les exigen menos. Hay que conseguir que cada vez el sistema de provisión de fondos de los departamentos esté condicionado a la productividad. Se darán cuenta de que este sistema no lleva a tener investigadores competentes”.

La propuesta ya ha empezado a calar. Las facultades de Económicas de la UAB y las universidades Pompeu Fabra, Carlos III y Alicante adoptaron hace ya años esta política, convencidos de que la forma de caminar hacia una universidad de excelencia es un sistema de reclutamiento de profesores similar al que emplean en países como EE UU: el tenure track. “El momento clave debería ser la entrada en la universidad y la aceptación social de que siete años más tarde, si no has rendido científicamente, te tienes que ir”, dice Barberá. Lo que hacen estas facultades es lanzar a sus doctores a competir en los mercados de economistas del mundo y reclutar doctores de fuera para sus departamentos.

Algunas iniciativas aisladas han tratado en los últimos años de poner coto al problema de la endogamia. El consejero catalán de Economía y Conocimiento, Andreu Mas-Colell, impulsó en 2001, cuando era titular de Universidades, la Institució Catalana de Recerca i Estudis AvanCats (ICREA) que lo que hace básicamente es buscar talento a través de una convocatoria internacional, atraerlo con dinero público —la Generalitat paga sus sueldos individualizados hasta que se jubilan— y empotrarlo en las universidades y centros de investigación. “La falta de participación externa ha sido una fuente de limitación de la competitividad y nos planteamos qué se podía hacer. Había que inyectar talento en el sistema. Es imposible una universidad de primera si no tiene talento de primera. Además, se ha demostrado cierto que el talento atrae mucho dinero”. ICREA, con un presupuesto anual de alrededor de 23 millones de euros, ha contratado a 307 investigadores de muy diversas especialidades. La Generalitat maneja el cálculo de que por cada millón de euros gastados en ICREA, los investigadores han reportado tres millones.

Pero ICREA, igual que Ikerbasque, la iniciativa hermana promovida por el Gobierno Vasco en 2007, no deja de ser un parche cuya existencia no tendría razón de ser en un sistema universitario más ágil y flexible. “La universidad ha cambiado y mejorado muchísimo en treinta años”, dice Mas-Colell. “Pero si la miras en el contexto europeo, nos lastran vicios históricos y una estructura funcionarial. Las reformas solo necesitan un poco de voluntad política. No hace falta una revolución drástica que lo revuelva todo, basta con cambios, sobre todo en la gobernanza, que hagan que las universidades pasen de ser instituciones muy rígidas a instituciones ágiles. Solo eso ayudaría mucho”.

El Ministerio de Educación no sabe, no contesta.

Top read article: External Ventricular Drain Placement in the Intensive Care Unit versus Operating Room: Evaluation of Complications and Accuracy

External ventricular catheter placement is a common neurosurgical procedure performed in both the intensive care unit (ICU) and operating room(OR). The optimal setting for EVD placement in regards to safety and accuracy of placement is poorly defined.

Patients who underwent ventriculostomy placement in the ICU differed in important ways (i.e. indication for placement and the administration of pre-procedure prophylactic antibiotics) from patients treated in the OR. However, the available data suggests that complications of hemorrhage, infection, and non-functional drains may be mitigated by ventriculostomy placement in the OR 1).