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Actualización de Esclerosteosis y neuralgia del trigémino

La esclerosteosis es una enfermedad ósea poco frecuente, caracterizada por una hiperostosis craniotubular progresiva. El diagnóstico de esclerosteosis se basa en las características clínicas y radiológicas, así como antecedentes familiares de herencia autosómica recesiva. El crecimiento excesivo del cráneo puede dar lugar a la elevación letal de la presión intracraneal , la distorsión de la cara , y el atrapamiento de los nervios craneales , lo que da como resultado una parálisis facial o neuralgia del trigémino secundaria y recurrente.

El tratamiento de la neuralgia del trigémino secundaria a la hiperostosis y resistente a los medicamentos presenta un dilema . El estrechamiento del foramen oval y la dificultad en la identificación del agujero hace que la técnica percutánea sea un desafío.

La descompresión microvascular no debe ser considerada ya que la causa primaria de la neuralgia del trigémino es el atrapamiento del nervio por el estrechamiento del forámen y no el conflicto neurovascular relacionado con neuralgia del trigémino esencial . La radiocirugía estereotáctica, puede ser una buena opción de tratamiento , pero hay una falta de datos publicados que apoyen el uso de este método.

El artículo es gratuito en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3858807/

Actualización de glioma tectal en Neurocirugía Contemporánea

Glioma tectal

A menudo se describen como un subconjunto distintivo del glioma de tronco cerebral con un curso clínico inusualmente benigno, y la terminología de ‘benign tectal glioma’ se basa a menudo en la neuroimagen y el curso clínico indolente de la lesión.

La gran mayoría son astrocitomas de bajo grado 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7).

Clínica

El glioma en la región tectal y periacueductal del mesencéfalo generalmente se presenta con hidrocefalia secundaria a la oclusión delacueducto de Silvio.8).

En ocasiones con signos de disfunción tectal, como síndrome de Parinaud.

Diagnóstico

En TAC son isodensos sin realce de contraste que hace difícil el diagnóstico.

La resonancia magnética muestra aumento de la intensidad en las imágenes T2. Su captación en T1 con gadolinio variable.

Para su diagnóstico definitivo se precisa confirmación patológica mediante biopsia 9).

Tratamiento

Los procedimientos de derivación de líquido cefalorraquídeo y la observación clínico-radiológica pueden ser las únicas medidas necesarias durante largos periodos de tiempo.

El tratamiento inicial se dirige a la corrección de la hidrocefalia mediante una derivación ventrículoperitoneal que tiene buenos resultados a largo plazo, si no presenta disfunción.

La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo, suprime la necesidad de colocación de la derivación y se puede realizar una biopsia a través de un foramen de Monro agrandado, que permite la resolución de los signos y síntomas y el retorno del sistema ventricular a su tamaño normal.

Es la técnica de elección para los pacientes pediátricos.

La acueductoplastia endoscópica con sistemas flexibles (basados o no en stent) puede ser una opción para algunos casos, pero sus resultados a largo plazo son desconocidos 10).

Bibliografía

1) Bognar L, Fischer C, Turjman F, Michel F, Villanyi E, Mottolese C, Guyotat J, Lapras C: Tectal plate gliomas. Part III: Apparent lack of auditory consequences of unilateral inferior collicular lesion due to localized glioma surgery. Acta Neurochir (Wien) 127:161–165, 1994
2) Bowers DC, Georgiades C, Aronson LJ, Carson BS,Weingart JD, Wharam MD, Melhem ER, Burger PC, Cohen KJ: Tectal gliomas: natural history of an indolent lesion in pediatric patients. Pediatr Neurosurg 32: 24–29, 2000
3) Daglioglu E, Cataltepe O, Akalan N: Tectal gliomas in children: the implications for natural history and management strategy. Pediatr Neurosurg 38:223–231, 2003
4) Lapras C, Bognar L, Turjman F, Villanyi E,Mottolese C, Fischer C, Jouvet A, Guyotat J: Tectal plate gliomas. Part I: Microsurgery of the tectal plate gliomas. Acta Neurochir (Wien) 126: 76–83, 1994
5) May PL, Blaser SI, Hoffman HJ, Humphreys RP, Harwood-Nash DC: Benign intrinsic tectal “tumors” in children. J Neurosurg 74: 867–871, 1991
6) Poussaint TY, Kowal JR, Barnes PD, Zurakowski D, Anthony DC, Goumnerova L, Tarbell NJ: Tectal tumors of childhood: clinical and imaging follow-up. AJNR Am J Neuroradiol 19: 977–983, 1998
7) Stark AM, FritschMJ, Claviez A, Dorner L,Mehdorn HM: Management of tectal glioma in childhood. Pediatr Neurol 33: 33–38, 2005
8) Daniel CB, Christos G, Leslie JA, et al. Tectal gliomas: natural history of an indolent lesion in pediatric patients. Pediatr Neurosurg 2000;32:24-29.
9) Boydston WR, Sanford RA, Muhlbauer MS, Kun LE, Kirk E, Dohan FC Jr, Schweitzer JB. Gliomas of the tectum and periaqueductal region of the mesencephalon. Pediatr Neurosurg. 1991-1992;17(5):234-8. PubMed PMID: 1822688.
10) Chaddad Neto F, Lopes A, Alberto Filho M, Catanoce A, Joaquim AF, Oliveira Ed. Tectal glioblastoma. Arq Neuropsiquiatr. 2007 Dec;65(4A):996-9. PubMed PMID: 18094862.

Veneno de escorpión en neurocirugía

El Dr. Jim Olson,  neurooncólogo en el Hospital de Niños de Seattle, está utilizando el poderoso veneno de escorpión de uñas grandes (Scorpio maurus), también conocido como escorpión dorado de Israel para ver mejor los tumores cerebrales durante la cirugía.

El veneno contiene un péptido que se une a las células cancerosas, pero deja intacto el tejido sano.

Si se combina con un tinte fluorescente, el péptido se convierte en la mejor pintura tumoral y las células cancerosas son 100.000 veces más visible de lo que serían en una resonancia magnética.

Cavernoma intramedular

Epidemiología

Es raro, estimándose como el 5-16% de toda malformación vascular espinal.

Debido a la mayor disponibilidad de la resonancia, ha aumentado el número de hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos o paucisintomáticos.

El riesgo de sangrado se estima en 0’5-1’4% al año con una mayor predisposición al sangrado en los de localización cervical.

Son más frecuentes en mujeres y en cuanto a su localización, los más frecuentes son los dorsales seguidos por los cervicales.

La asociación de cavernomas intramedulares y cerebrales se estima en un 8% 1), y la asociación de varios cavernomas intramedulares es aún más rara (habiéndose publicado en casos aislados, algunos de ellos hereditarios)

Etiología

La radioterapia parece ser un factor de riesgo 2), como se ha descrito tras irradiación de un meduloblastoma 3).

Clínica

Se conocen 4 formas clínicas de presentación:

1) episodios de síntomas neurológicos con grados variables de recuperación entre los episodios

2) deterioro neurológico progresivo

3) inicio agudo de los síntomas con progresión rápida y marcada

4) inicio agudo de síntomas leves con deterioro lento progresivo en semanas-meses.

Diagnóstico

La técnica diagnóstica de elección es la RM donde aparecen como lesiones redondeadas pequeñas bien delimitadas de intensidad de señal mixta en T1 y T2 por la existencia de pequeñas hemorragias en distintos estadíos evolutivos y con halo hipointeso periférico por restos de hemosiderina.

La angiografía medular típicamente es negativa.

Tratamiento

Se recomienda la resección quirúrgica completa “en bloque” en los casos sintomáticos; sobre todo en aquellos que debutan con sangrado masivo agudo por el riesgo mayor de resangrado.

Se pueden conseguir resultados favorables aunque la apnea sea una parte de la presentación clínica preoperatoria.

La cirugía debe considerarse en estos pacientes, particularmente en aquellos con hemorragias repetidas, y la apnea no se debe considerar una contraindicación absoluta para la cirugía 4).

Pronóstico

El pronóstico está relacionado con el estado neurológico preoperatorio y el tipo de presentación de síntomas 5).

Bibliografía

1) Cohen-Gadol AA, Jacob JT, Edwards DA, Krauss WE. Coexistence of intracranial and spinal cavernous malformations: a study of prevalence and natural history. J Neurosurg. 2006 Mar;104(3):376-81. PubMed PMID: 16572649.
2) Detwiler PW, Porter RW, Zabramski JM, Spetzler RF. Radiation-induced cavernous malformation. J Neurosurg. 1998 Jul;89(1):167-9. PubMed PMID: 9647193.
3) Maraire JN, Abdulrauf SI, Berger S, Knisely J, Awad IA. De novo development of a cavernous malformation of the spinal cord following spinal axis radiation. Case report. J Neurosurg. 1999 Apr;90(2 Suppl):234-8. PubMed PMID: 10199254.
4) Li D, Hao SY, Lou XH, Tang J, Xiao XR, Wu Z, Zhang LW, Zhang JT. Apnea as an uncommon preoperative manifestation of medulla cavernous malformation: surgical treatment and literature review. Br J Neurosurg. 2013 Sep 27. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24073756.
5) Choi, Gwi Hyun, Keung Nyun Kim, Sarah Lee, Gyu Yeul Ji, Jae Keun Oh, Tae Yup Kim, Do Heum Yoon, Yoon Ha, Seong Yi, y Hyunchul Shin. 2011. «The clinical features and surgical outcomes of patients with intramedullary spinal cord cavernous malformations». Acta Neurochirurgica (Julio 2). doi:10.1007/s00701-011-1016-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720938.

Infección del sitio quirúrgico

Es una infección que ocurre en la parte del cuerpo donde se realizó la operación.

Importancia

Está relacionada con una mayor estancia hospitalaria, disminución de la calidad de vida, duplica el riesgo dereingreso, y aumenta el coste hospitalario.

Clínica

Los síntomas comunes son:

• Enrojecimiento y dolor alrededor de la herida quirúrgica o del área.

• Drenaje de líquido purulento.

• Fiebre

Las asociadas con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) son graves.

Diagnóstico

Uno de los métodos discutidos para la detección temprana es el cultivo de la punta del catéter del drenaje de redón.

El valor pronóstico del cultivo de la punta del catéter aún está lejos de expectativas en el campo de la neurocirugía, y los resultados positivos del cultivo deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta la virulencia de los microorganismos cultivados.

En un estudio sobre 535 pacientes con craneotomía supratentorial primaria electiva con un periodo de seguimiento medio de 14,1 ± 12,2 meses, se retiró el drenaje en 347 ( 64,9 %) pacientes, dentro de las primeras 48 horas tras la cirugía.

14 ( 2,62 % ) pacientes sufrieron de infecciones del sitio quirúrgico.

Entre los 21 pacientes con cultivo de la punta del catéter positivo, 8 (38,1 %) pacientes presentaron infección.

Los organismos cultivados a partir de la infección fueron comparados con los resultados del catéter en 7 (87,5 %).

En el análisis multivariado, al grupo de bajo peso ( OR = 15,41 , p = 0,002 ), al que se les mantuvo el drenaje más de 3 días ( OR = 4,202 , p = 0,043), y que presentaron positividad de la punta del catéter ( OR = 36,67 , p < 0,001 ) tuvieron una asociación significativa de infección.

En 6 ( 85,7 % ) de 7 pacientes con punta cateter positivo a Serratia marcescens se desarrolló infeccion 1).

Prevención

Lavado de manos

Lavado quirúrgico

En una revisión crítica de la literatura mediante OVID, PubMed y la base de datos Cochrane centrado en ocho factores identificables: detección preoperatoria y la descolonización del Staphylococcus aureus meticilin resistente y sensible, duchas antisépticas, paños antisépticos, preparación de la piel preoperatoria, higiene de manos, lavado con antibióticos y / o el uso de polvo de vancomicina, drenajes y sutura con antibiótico, sugirió que un programa de preselección institucionalizada, seguida de una eliminación adecuada utilizando la pomada de mupirocina y ducha con jabón de clorhexidina, baja la tasa de infecciones por S. aureus nosocomiales.

No se pueden hacer conclusiones definitivas de si las duchas antisépticos preoperatorias reducen eficazmente la incidencia de la infección postoperatoria. El uso de un paño de baño de clorhexidina antes de la cirugía puede disminuir el riesgo.

No hay evidencia clínica definitiva de que una solución de preparación de la piel reduce efectivamente la tasa de infección postoperatoria en comparación con otro.

El uso del riego con betadine diluido o polvo de vancomicina en la herida antes del cierre reduce la incidencia 2).

Aunque se ha publicado una disminución de la infección del sitio quirúrgico con la aplicación de polvo de vancomicina, en otro no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de infección profunda del sitio quirúrgico tras la cirugía de deformidad de columna 3).

El uso de duramadre sintética no está asociado con la infección del sitio quirúrgico 4).

El análisis modal de fallos y efectos pudo reducir la incidencia del 2.15% al 1.51% 5).

Tratamiento

Pueden tratarse con antibióticos, dependiendo del tipo de bacteria o germen que esté causando la infección.

La mupirocina intranasal pude ser beneficiosa 6).

Algunas veces necesitan otra cirugía para tratar la infección.

Bibliografía

1) Kim T, Han JH, Kim HB, Song KH, Kim ES, Kim YH, Bang JS, Kim CY, Oh CW. Risk factors of surgical site infections after supratentorial elective surgery: A focus on the efficacy of the wound-drain-tip culture. Acta Neurochir (Wien). 2013 Nov;155(11):2165-70. doi: 10.1007/s00701-013-1833-7. Epub 2013 Aug 7. PubMed PMID: 23917745.
2) Savage JW, Anderson PA. An update on modifiable factors to reduce the risk of surgical site infections. Spine J. 2013 Sep;13(9):1017-29. doi: 10.1016/j.spinee.2013.03.051. Epub 2013 May 24. PubMed PMID: 23711958.
3) Martin JR, Adogwa O, Brown CR, Bagley CA, Richardson WJ, Lad SP, Kuchibhatla M, Gottfried ON. Experience With Intrawound Vancomycin Powder for Spinal Deformity Surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 23. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24158179.
4) Walcott BP, Neal JB, Sheth SA, Kahle KT, Eskandar EN, Coumans JV, Nahed BV. The incidence of complications in elective cranial neurosurgery associated with dural closure material. J Neurosurg. 2013 Sep 13. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24032702.
5) Hover AR, Sistrunk WW, Cavagnol RM, Scarrow A, Finley PJ, Kroencke AD, Walker JL. Effectiveness and Cost of Failure Mode and Effects Analysis Methodology to Reduce Neurosurgical Site Infections. Am J Med Qual. 2013 Oct 7. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24101683.
6) Thompson, Peggy, and Sally Houston. 2013. “Decreasing Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus Surgical Site Infections with Chlorhexidine and Mupirocin.” American Journal of Infection Control (January 15). doi:10.1016/j.ajic.2012.09.003.

Familia y amigos temores de recurrencia: impacto en la recuperación del paciente tras la hemorragia subaracnoidea

Es el título de portada del Journal of Neurosurgery de este mes de octubre 2013.

En el pronóstico psicosocial tras una hemorragia subaracnoidea aneurismática las deficiencias cognitivas son bastante comunes,  y la evaluación clínica importante para su manejo.

Afecta a la calidad de vida relacionada con la salud en gran medida, incluso 10 años después del inicio, lo que indica una necesidad de seguimiento y apoyo de los pacientes a largo plazo.

Los familiares y amigos pueden ser excesivamente temerosos con el paciente, y estos temores podrían desempeñar un papel crítico en la mala recuperación mostrada por muchos pacientes

Covey J, Noble AJ, Schenk T. Family and friends’ fears of recurrence: impact on the patient’s recovery after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2013 Oct;119(4):948-954. Epub 2013 Jul 23. PubMed PMID: 23876000.

La adherencia a la guía de práctica clínica reduce la mortalidad

Las guías de práctica clínica de la Brain Trauma Foundation indican que la presión intracraneal constituye el único parámetro encefálico que debe monitorizarse de forma obligada en los pacientes con un TCE grave y que presentan un TAC cerebral patológico.

Existe cava vez más evidencia de la necesidad de complementar la neuromonitorización de estos pacientes con la medición de otras variables que aporten información adicional sobre diversos aspectos del flujo sanguíneo cerebral y/o del metabolismo cerebral 1).

Se observó una reducción significativa en la mortalidad entre 2001 y 2009 en el estado de Nueva York, con la adhesión a esta guía produciéndose al mismo tiempo una disminución pronunciada de la mortalidad a 2 semanas y disminución de la frecuencia de la hipertensión intracraneal 2)