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Redundancia de pruebas y mejor estrategia en aneurismas

Tanto la angiografía por tomografía computarizada como la angiografía por sustracción digital se utilizan para detectar aneurismas en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

En un estudio sobre 116 hospitales entre el 2006-2011 se analizaron 4972 pacientes (1022 clipados, 3950 embolizados).

El porcentaje de pacientes con angio-TC aumentó significativamente entre un 20% en el 2006 a un 44% en el 2011, mientras que el porcentaje de pacientes que se diagnosticaron mediante angiografía se mantuvo sin cambios (96 a 94%).

Esta tendencia se ha observado tanto para pacientes con embolización (de 17 a 42%) y los pacientes clipados (32 a 54%).

Hubo un aumento significativo en el porcentaje de pacientes con control de imágen tras el tratamiento (del 41% en 2006 al 48% en 2011). Esta tendencia se observó en los pacientes clipados (33 a 65%), pero no en los pacientes embolizados (43 a 45%). Por lo que se puede concluir que existe un incremento del uso de la angio-TC desde el 2006 al 2011 sin una disminución correspondiente en el uso de la angiografía. Estos resultados plantean la cuestión de la redundancia potencial sin valor añadido clínico de la segunda prueba (McDonald y col.,2013).

Sin embargo, existe controversia acerca de la mejor estrategia terapéutica en pacientes con aneurismas rotos, y hay una gran variabilidad de centro-país, relacionada con las tasas de clipaje frente a embolizacióm. En un metaanálisis de ensayos controlados prospectivos en aneurismas rotos extrayendo la proporción de pacientes con un mal pronóstico a 1 año y episodios de resangrado del aneurisma tratado, se encontraron 3 ensayos prospectivos controlados para su inclusión. Estos estudios incluyeron 2723 pacientes.

El índice de mal pronóstico a 1 año fue significativamente menor en los pacientes asignados a la embolización con coils (razón de riesgo, 0,75, 95% intervalo de confianza, 0.65-0.87). Este efecto relativo es consistente con una reducción del riesgo absoluto del 7,8% y un número necesario a tratar de 13 años.

El efecto sobre la mortalidad no fue estadísticamente diferente entre los 2 tratamientos.

Las tasas de nuevas hemorragias en el primer mes fueron mayores en los pacientes asignados a embolizaciones, por lo que en base al análisis de los 3 ensayos de alta calidad disponibles prospectivos controlados, hay pruebas contundentes de que la embolización endovascular mediante coils se asocia con mejores resultados en comparación con el clipaje quirúrgico en pacientes susceptibles a las dos estrategias terapéuticas (Lanzino y col., 2013).

Lanzino, G, M H Murad, P I d’ Urso, and A A Rabinstein. 2013. “Coil Embolization Versus Clipping for Ruptured Intracranial Aneurysms: A Meta-Analysis of Prospective Controlled Published Studies.” AJNR. American Journal of Neuroradiology (April 11). doi:10.3174/ajnr.A3515.

McDonald, J S, D F Kallmes, G Lanzino, and H J Cloft. 2013. “Use of CT Angiography and Digital Subtraction Angiography in Patients with Ruptured Cerebral Aneurysm: Evaluation of a Large Multihospital Data Base.” AJNR. American Journal of Neuroradiology (April 11). doi:10.3174/ajnr.A3478.

Update: Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children

Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children

Evangelou et al. systematically reviewed the literature of idiopathic spinal intradural arachnoid cyst in children in total, 21 pediatric cases including the presented cases.

Epidemiology

Anterior idiopathic spinal arachnoid cysts are predominantly located in the cervical spine in 87.5 % of all cases, whereas posterior cysts can be found at thoracic and thoracolumbar segments in 84.6 % of the patients.

Clinical Features

Most children presented with motor deficits (76.2 %). Twenty-five percent of anterior spinal arachnoid cysts caused back pain as the only presenting symptom.

Treatment

Open fenestration by a dorsal approach has been used in the vast majority of cases.

Complications

No major surgical complications have been reported.

Outcome

Ninety-four percent of all patients did improve or showed no neurological deficits. Recurrence rate after successful surgical treatment was low (9.5 %).

Idiopathic spinal intradural arachnoid cysts can present with neurological deficits in children. Pathologies are predominantly located in the cervical spine anteriorly and in thoracic and thoracolumbar segments posteriorly to the spinal cord. In symptomatic cases, microsurgical excision and cyst wall fenestration via laminotomy are recommended. The radiological, intraoperative, and pathological findings support the cerebrospinal fluid obstruction and vent mechanism theory of arachnoid cysts 1).


Lee et al. present three cases in the pediatric age group with spinal intradural arachnoid cysts without a preceding history of trauma. Three patients with symptomatic intradural arachnoid cysts were investigated with conventional T1- and T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI). The MRI scans demonstrated the intradural arachnoid cysts with slightly lower CSF signal intensity on the gradient echo images and slightly higher signal intensity on T1-weighted images. The first cyst was located at the level T12-L1 and compressed the conus medullaris, with neurogenic bladder and cauda equina syndrome for 2 months. The second was located at the level C5-T1 ventrally, with spastic gait and neurogenic bladder for 4 years. The other was located at T2-3 ventrally, with sudden onset of quadriplegia after jumping rope. The combined treatment of total resection and wide fenestration in our three patients produced an excellent return of neurologic function in each one, except for residual urinary disturbance in case 2. Intradural spinal arachnoid cysts appear to result from an alteration of the arachnoid trabeculae; some such cysts are ascribed anecdotally to previous trauma or arachnoiditis, whereas the majority are idiopathic and congenital. The majority of intradural spinal arachnoid cysts occur in the thoracic region and most are dorsal to the neural elements. Only 10 cases have been reported in which the intradural arachnoid cysts were located anterior to the cervical spinal cord, of which 8 were in the pediatric age group, like our case 2. Myelography, postcontrast CT myelography and MRI have been demonstrated as useful for the diagnosis of intradural arachnoid cysts. MRI is the imaging modality of choice, and the extent, size and nature of the lesion in our cases were well demonstrated by MRI. Surgical treatment is necessary if progressive neurological dysfunction appears in the course of spinal cord compression. Complete surgical excision of the cysts is the best choice of treatment, and wide fenestration and shunting of the cyst to the peritoneum, pleural cavity or right atrium were the modalities of choice. MRI offers a noninvasive and effective means to make the diagnosis of arachnoid cysts easier. Intradural arachnoid cysts may cause progressive myelopathy; however, the postoperative prognosis is good if the operation is performed prior to neurologic deficits 2)

1) Evangelou P, Meixensberger J, Bernhard M, Hirsch W, Kiess W, Merkenschlager A, Nestler U, Preuss M. Operative management of idiopathic spinal intradural arachnoid cysts in children: a systematic review. Childs Nerv Syst. 2013 Apr;29(4):657-64. doi: 10.1007/s00381-012-1990-7. Epub 2012 Dec 9. Review. PubMed PMID: 23224408.
2) Lee HJ, Cho DY. Symptomatic spinal intradural arachnoid cysts in the pediatric age group: description of three new cases and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 2001 Oct;35(4):181-7. Review. PubMed PMID: 11694795.

Reducir horas de trabajo del Residente en formación aumentaría los errores

Así se pone de manifiesto en un estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan y publicado en JAMA Internal Medicine.

El informe se fundamenta, básicamente, en que limitar las horas de trabajo de 30 a 16 horas consecutivas, según una norma de 2011- a los residentes de primer año ha dado como resultado un incremento en los errores referidos por los propios médicos. De hecho, desde que se puso en marcha la nueva norma, el porcentaje de residentes que informó sobre un error que perjudicó a un paciente aumentó un 23,3 por ciento.

Con los nuevos límites horarios, los facultativos dicen que se ha deteriorada la calidad asistencial y que se derivan más pacientes a otros especialistas, de manera que aumenta sustancialmente la posibilidad de cometer errores médicos, según otro estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad John Hopkins, también publicado en JAMA Internal Medicine.

Ambos estudios indican que el tiempo extra que el residente tiene para descansar como resultado de la reducción de su jornada no es relevante, que las tasas de depresión en los MIR estadounidenses tampoco han disminuido significativamente, y que el tiempo dedicado a su formación se ha visto mermado por la nueva norma de 2011. Sin embargo, ambos estudios reconocen que hacen falta investigaciones más profundas para lograr una conclusión más precisa.

Glioma talámico

Actualización de glioma talámico

Según su histología

Según su localización:

Glioma talámico unilateral

Glioma talámico bilateral

En un estudio retrospectivo durante un período de 5 años (2006-2010), la edad media de estos pacientes fue de 20,4 años (rango, 2-65 años). Veinte (49%) tumores eran talámicos, 19 (46%) eran tálamopedunculares, y 2 (5%) fueron bilaterales.

El limbo de la cápsula interna estaba desplazada anterolateralmente en 23 (56%) casos y lateralmente en 6 (14%) de los casos, infiltrada en ocho (20%) casos y no se pudo identificar en cuatro (10%) casos.

La resección, en pacientes con lesión bien definida, se realizó en 34 (83%) de los casos, y una biopsia en 7 (17%) casos.

La resección total o resección casi total (> 90%) se logró en 26 (63%) casos.

El abordaje de la circunvolución temporal media, se utiliza cuando el limbo de la cápsula interna se desplaza anterolateralmente, como ocurrió en el 63,5% de los casos.

Las patologías más comunes fueron el astrocitoma pilocítico (58%) en niños y astrocitoma grado III / IV en adultos (86%).

Los déficits motores preoperatorios mejoraron en el 64% de los pacientes con lesiones pilocíticas en comparación con 0% en los pacientes con lesiones grado III / IV .

Tras la intervención, dos pacientes (5%) presentaron empeoramiento marginal de la fuerza.

Dos pacientes desarrollaron defectos del campo visual, y un paciente desarrolló una parálisis del III par.

La resección total de los gliomas talámicos es una modalidad de tratamiento útil en un subconjunto seleccionado de pacientes y es el tratamiento de elección para los astrocitomas pilocíticos.

Adaptar la técnica quirúrgica, dependiendo de la posición relativa del limbo de la cápsula interna, tiene una influencia importante en el resultado (Sai Kiran y col., 2013).

Bibliografía

Sai Kiran, Narayanam Anantha, Sumit Thakar, Ravi Dadlani, Dilip Mohan, Sunil Valentine Furtado, Nandita Ghosal, Saritha Aryan, and Alangar S Hegde. 2013. “Surgical Management of Thalamic Gliomas: Case Selection, Technical Considerations, and Review of Literature.” Neurosurgical Review (January 25). doi:10.1007/s10143-013-0452-3.

El glioblastoma que se hace pasar por encefalitis herpética

Los tumores cerebrales primarios y metastásicos , incluyendo el glioblastoma , se presentan de forma rara como encefalitis o encefalopatía aguda.

Ginsberg y Compston publicaron que un 1,5 % de pacientes con encefalitis aguda en realidad tenía un tumor cerebral (oligodendroglioma) (Ginsberg y Compston, 1994).

Whitley y col., un 5,3 % tuvieron tumores cerebrales, de los cuales 3 fueron tumores primarios del SNC (2 pacientes con glioblastomas y 1 paciente con linfoma primario del SNC ) y 2 metástasis de adenocarcinoma de colon (Whitley y col., 1989).

Rees y Howard publicaron 3 pacientes con gliomas de alto grado que imitan la encefalitis viral aguda. Sugirieron que la biopsia cerebral estereotáctica debe ser considerada en pacientes con masas del lóbulo temporal (Rees y Howard, 1999).

Este hecho puede dar lugar a retrasos en el diagnóstico, y el tratamiento de los pacientes con aumento significativo de la morbilidad y mal pronóstico (Kleffmann y col., 2012; Nam y col., 2011).

Véase Encefalitis herpética