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Top Read Articles February 2014

  • Intracranial haemorrhage (ICH) affects up to 1% of patients on oral anticoagulation per year, and is the most feared and devastating complication of this treatment. After such an event, it is unclear whether anticoagulant therapy should be resumed. Such a decision hinges upon the assessment of the competing risks of haematoma growth or recurrent ICH and thromboembolic events. ICH location and the risk for ischaemic cerebrovascular event seem to be the key factors that lead to risk/benefit balance of restarting anticoagulation after ICH. Patients with lobar haemorrhage or cerebral amyloid angiopathy remain at higher risk for anticoagulant-related ICH recurrence than thromboembolic events and, therefore would be best managed without anticoagulants. Patients with deep hemispheric ICH and a baseline risk of ischemic stroke >6.5% per year, that corresponds to CHADS2≥ 4 or CHA2DS2-VASc ≥ 5, may receive net benefit from restarting anticoagulation. To date, a reasonable recommendation regarding time to resumption of anticoagulation therapy would be after 10 weeks. Available data regarding the role of magnetic resonance imaging in assessing the risks of both ICH and warfarin-related ICH do not support the use of this test for excluding anticoagulation in patients with atrial fibrillation1.
  • The current Brain Trauma Foundation recommendation for antiseizure prophylaxis is phenytoin during the first 7 days after traumatic brain injury (TBI).                                                                                            93 adult patients (43 [46%] No phenytoin group vs. 50 [54%] phenytoin group). The two groups were well matched. Contrary to expectation, more seizures occurred in the PP group as compared with the NP group; however, this did not reach significance (PP vs. NP, 2 [4%] vs. 1 [2.3%], p = 1). There was no significant difference in the two groups (PP vs. NP) as far as disposition are concerned, mortality caused by head injury (4 [8%] vs. 3 [7%], p = 1), discharge home (16 [32%] vs. 17 [40%], p = 0.7), and discharge to rehabilitation (30 [60%] vs. 23 [53%], p = 0.9). However, with PP, there was a significantly longer hospital stay (PP vs. NP, 36 vs. 25 days, p = 0.04) and significantly worse functional outcome at discharge based on Glasgow Outcome Scale (GOS) score (PP vs. NP, 2.9 vs. 3.4, p < 0.01) and modified Rankin Scale score (2.3 ± 1.7 vs. 3.1 ± 1.5, p = 0.02).Phenytoin prophylaxis may not decrease early posttraumatic seizure and may suppress functional outcome after blunt TBI. These results need to be verified with randomized studies before recommending changes in clinical practice and do not apply to penetrating trauma2.
  1. Paciaroni M, Agnelli G. Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost. 2014 Jan;111(1):14-8. doi: 10.1160/TH13-08-0667. Epub 2013 Nov 21. PubMed PMID: 24258528. []
  2. Bhullar IS, Johnson D, Paul JP, Kerwin AJ, Tepas JJ 3rd, Frykberg ER. More harm than good: antiseizure prophylaxis after traumatic brain injury does not decrease seizure rates but may inhibit functional recovery. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jan;76(1):54-60; discussion 60-1. doi: 10.1097/TA.0b013e3182aafd15. PubMed PMID: 24368357. []

¿Es realmente preocupante la hemorragia subaracnoidea traumática?

In 661 patients with isolated tSAH. Only four patients (0.61%) underwent any sort of aggressive neurosurgical, medical, or endovascular intervention, regardless of GCS score. Most tSAH patients without additional systemic injury were discharged home (68%), including 53% of patients with a GCS score of 3-8. However, older patients were more likely to be discharged to a rehabilitation facility (p<0.01). There were six (1.7%) in-hospital deaths, and five patients of these patients were older than 80 years old. Isolated tSAH, regardless of admission GCS score, is a less severe intracranial injury that is highly unlikely to require aggressive operative, medical, or endovascular intervention, and is unlikely to be associated with major neurologic morbidity or mortality, except perhaps in elderly patients. Based upon our findings, we argue that impaired consciousness in the setting of isolated tSAH should strongly compel a consideration of non-traumatic factors in the etiology of the altered neurological status1

  1. Lee JJ, Segar DJ, Asaad WF. Comprehensive Assessment of Isolated Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. J Neurotrauma. 2014 Feb 6. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24224706. []

Coagulometría rápida para pacientes urgentes

Con el creciente uso de la anticoagulación oral mediante antagonistas de la vitamina K,  los neurocirujanos se encuentran con un número creciente de pacientes que requieren una rápida reversión de los efectos anticoagulantes, para realizar procedimientos quirúrgicos urgentes.

La iniciación de estos procedimientos se retrasa debido a que el estado de coagulación debe ser evaluada a través del examen de muestras de sangre en los laboratorios centrales.

Este retraso puede dar lugar a efectos negativos, sobre todo en situaciones que potencialmente amenazan la vida tales como la hemorragia intracraneal.

Los dispositivos de punto de atención para la evaluación del índice internacional normalizado (INR POC) han mejorado el manejo de la anticoagulación en el ámbito ambulatorio.

El uso de estos dispositivos puede también tener efectos beneficiosos en el tratamiento de pacientes anticoagulados que precisan procedimientos neuroquirúrgicos urgentes.

El  coagulómetro CoaguChek XS (®) fue utilizado en 17 pacientes con antecedentes de uso de anticoagulantes y una condición que requiere reversión de la anticoagulación urgente antes de un procedimiento neuroquirúrgico (trepanación: n = 8, craneotomía: n = 7, laminectomía: n = 2).

No hubo dificultades técnicas, y se logró una evaluación rápida del INR en todos los casos en 2 min. Los valores de INR POC tenían buena correlación con la evaluación del laboratorio central. Con una desviación media del INR 0.036 ± 0.12.

La ganancia media de tiempo a través del uso del dispositivo de INR POC en comparación con la evaluación del laboratorio central fue de 47 ± 6 min (intervalo: 37-61 min).

Las experiencias iniciales con un dispositivo de estas características en pacientes anticoagulados que precisan procedimientos neuroquirúrgicos urgentes demuestran que su uso puede contribuir a una mejor gestión de estos pacientes1.

  1. Beynon C, Jakobs M, Rizos T, Unterberg AW, Sakowitz OW. Rapid bedside coagulometry prior to urgent neurosurgical procedures in anticoagulated patients. Br J Neurosurg. 2014 Jan;28(1):29-33. doi: 10.3109/02688697.2013.869549. Epub 2013 Dec 9. PubMed PMID: 24313307. []

Fuego con fuego o el renacimiento de la termoterapia para los gliomas

En 1891, un cirujano ortopédico en Nueva York observó la desaparición de un sarcoma en un paciente después de una enfermedad febril. Esta observación dio lugar a experimentos de termoterapia para el tratamiento del cáncer. A pesar de que inicialmente cayó en desgracia , la termoterapia ha resurgido recientemente,  por las recientes investigaciones sobre sus propiedades anticancerígenas.

Esta terapia es especialmente atractiva para el glioblastoma multiforme (GBM).

El calor es citotóxico preferentemente para las células tumorales e induce vías celulares que producen la muerte apoptótica y no apoptótica. Las técnicas para inducir la hipertermia incluyen la hipertermia regional por baño de agua, el ultrasonido focalizado, las microondas de radiofrecuencia, la termoterapia intersticial inducida por láser, y la energía magnética.

La hipertermia para el GBM es una terapia prometedora como parte de un arsenal creciente para el tratamiento de glioma maligno 1).

1) Lee Titsworth W, Murad GJ, Hoh BL, Rahman M. Fighting fire with fire: the revival of thermotherapy for gliomas. Anticancer Res. 2014 Feb;34(2):565-74. PubMed PMID: 24510985.

Secuencia de imagen potenciada en susceptibilidad paramagnética (SWI) en el traumatismo craneoencefálico

Es capaz de detectar pequeñas hipointensidades como signo de daño crónico y agudo en la conmoción cerebral.

Las alteraciones sugieren una disminución del espacio extracelular, y la disminución de difusividad en la sustancia blanca.

Este hallazgo podría explicarse por el edema y/o por el aumento de células gliales.

A pesar de estos resultados no se ha podido determinar si las alteraciones microestructurales observadas están relacionadas con la patología a largo plazo o por persistencia de los síntomas.

Sin embargo, establece un panorama más claro de cómo el cerebro responde a la conmoción cerebral12

  1. Helmer KG, Pasternak O, Fredman E, Preciado RI, Koerte IK, Sasaki T, Mayinger M, Johnson AM, Holmes JD, Forwell LA, Skopelja EN, Shenton ME, Echlin PS. Hockey Concussion Education Project, Part 1. Susceptibility-weighted imaging study in male and female ice hockey players over a single season. J Neurosurg. 2014 Feb 4.[Epub ahead of print] PubMed PMID: 24490839. []
  2. Pasternak O, Koerte IK, Bouix S, Fredman E, Sasaki T, Mayinger M, Helmer KG, Johnson AM, Holmes JD, Forwell LA, Skopelja EN, Shenton ME, Echlin PS. Hockey Concussion Education Project, Part 2. Microstructural white matter alterations in acutely concussed ice hockey players: a longitudinal free-water MRI study. J Neurosurg. 2014 Feb 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24490785. []

ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations)

The ARUBA trial showed that medical management alone is superior to medical management with interventional therapy for the prevention of death or stroke in patients with unruptured brain arteriovenous malformations followed up for 33 months. The trial is continuing its observational phase to establish whether the disparities will persist over an additional 5 years of follow-up 1).

1) Mohr JP, Parides MK, Stapf C, Moquete E, Moy CS, Overbey JR, Al-Shahi Salman R, Vicaut E, Young WL, Houdart E, Cordonnier C, Stefani MA, Hartmann A, von Kummer R, Biondi A, Berkefeld J, Klijn CJ, Harkness K, Libman R, Barreau X, Moskowitz AJ; international ARUBA investigators. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):614-21. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62302-8. Epub 2013 Nov 20. PubMed PMID: 24268105; PubMed Central PMCID: PMC4119885.