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Cambios en el manejo del Schwannoma del nervio vestibular

La  Oxford Skull Base Clinic describe en un artículo el cambio en el manejo del Schwannoma del nervio vestibular durante un período de 20 años y compara estos resultados con lo que se sabe acerca de las tendencias en la práctica a escala nacional e internacional.

Se centra sobre todo en pacientes tratados mediante cirugía versus observación versus radioterapia en cada año.

Significativamente más pacientes recibieron tratamiento con radiación (en lugar de la cirugía) , entre el año 2000 y 2009 en comparación con 1990 – 1999.

En comparación con datos nacionales se trata a una mayor proporción de pacientes con radioterapia y significativamente menor con cirugía.

El trabajo concluye que la cirugía seguirá siendo crucial en el manejo de algunos pacientes con Schwannomas del nervio vestibular
( generalmente aquellos con los tumores más grandes, donde la radiocirugía reconoce ser menos apropiada) , pero sugiere que el tratamiento no quirúrgico puede desempeñar un papel cada vez más importante en el futuro1

  1. Mackeith SA, Kerr RS, Milford CA. Trends in acoustic neuroma management: a 20-year review of the oxford skull base clinic. J Neurol Surg B Skull Base. 2013 Aug;74(4):194-200. doi: 10.1055/s-0033-1342919. Epub 2013 Apr 1. PubMed PMID:24436912. []

Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica en Neurocirugía

Las complicaciones de los procedimientos diagnósticos y procedimientos terapéuticos, así como los errores asociados a éstos, son una causa importante de morbilidad. En un intento de minimizarlos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto una serie de medidas aplicables tanto a pacientes médicos como quirúrgicos. Entre estas últimas destaca la lista de verificación quirúrgica (LVQ), un breve cuestionario que, sin incrementar el gasto hospitalario, resulta accesible a todos los centros quirúrgicos y es adaptable a las necesidades de cada uno de ellos.

Objetivos: Valorar la efectividad de la implantación de la LVQ de la OMS modificada en la mejora de la seguridad del paciente neuroquirúrgico y de la calidad de su atención en un hospital universitario de tercer nivel.

Material y métodos: La LVQ fue aplicada a una serie de 400 cirugías programadas entre mayo de 2009 y mayo de 2010. Durante los primeros 6 meses se realizaron 183 procedimientos quirúrgicos (grupo 1). Los incidentes detectados durante este período fueron sometidos a un análisis causa-raíz (ACR), introduciéndose medidas correctoras de acuerdo con sus resultados. Doscientas diecisiete cirugías fueron realizadas en los 6 meses posteriores (grupo 2).

Resultados: Aparecieron 51 incidencias que afectaron a 44 procedimientos (11%). El 88,2% de estas incidencias pudieron ser subsanadas precozmente, sin repercusión sobre la cirugía. En el grupo 1 se produjeron incidencias en el 15,3% de las intervenciones. El ACR demostró causas-raíz de origen humano en el 37,8%, problemas de equipamiento y material en el 29,7%, y causas organizativas en el 21,6%. En el grupo 2 se detectaron incidencias en el 7,4% de los procedimientos (p = 0,01). Las medidas correctoras previnieron la aparición de eventos perioperatorios en una de cada 13 intervenciones.

Conclusiones: La LVQ es una herramienta efectiva a la hora de mejorar la seguridad del paciente neuroquirúrgico y puede implantarse en los servicios quirúrgicos de cualquier hospital sin incrementar los gastos hospitalarios ni alargar el tiempo quirúrgico 1).

La comunicación entre el cirujano y el anestesiólogo mejoró, y las cuestiones relacionadas con la seguridad estaban mejor cubiertos cuando se utilizó la lista de verificación.

Los reingresos no planificados se redujeron de un 25% a 10% después de la puesta en práctica (p = 0,02).

Las complicaciones de la herida disminuyeron de un 19% a 8% (p = 0,04). La consistencia de la documentación del diagnóstico y el procedimiento mejoraron 2).

Listado

2) Lepänluoma M, Takala R, Kotkansalo A, Rahi M, Ikonen TS. Surgical safety checklist is associated with improved operating room safety culture, reduced wound complications and unplanned readmissions in a pilot study in neurosurgery. Scand J Surg. 2013 Dec 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24345978.

Actualización del aneurisma intracraneal gigante

Definición

Aneurisma intracraneal de un tamaño de más de 25 mm.

Epidemiología

Representan aproximadamente el 5% de todos los aneurismas intracraneales 1) 2) 3) 4)

En la serie de Nurminen y col., arteria carótida interna (ACI) 39%, arteria cerebral media (ACM) 32%, vertebrobasilar y región de la arteria cerebral posterior 25%, y la arteria cerebral anterior (ACA ) incluyendo la arteria comunicante anterior 5%.

El segmento de la arteria carótida interna cavernosa (n = 21, 16%) y la bifurcación de la arteria cerebral media (n = 25, 19%) fueron los lugares específicos más frecuentes. La mitad (n = 11) de todos los aneurismas fusiformes se encontraron en la región de vertebrobasilar y posterior. El 41% de los aneurismas gigantes de la ACM se rompieron.

Las principales variaciones anatómicas se encontraron en tres (2%) y aneurismas múltiples gigantes en tres (2%) de los pacientes. La calcificación de la pared se observó en un 24% y la trombosis intraluminal en un 33% de los aneurismas gigantes rotos (n = 42) 5).

10 centros italianos realizaron un estudio retrospectivo destinado a evaluar los datos clínicos y radiológicos, las distintas modalidades de tratamiento y el resultado clínico en pacientes desde 1976 hasta 1986. Se consideraron también gigantes un subgrupo de 2-2.5 cm de diámetro (grupo 1) y otro de más de 2,5 cm (grupo 2).

Se evaluaron un total de 240 casos: 110 en el grupo 1 y 130 en el grupo 2. En cuanto a la historia clínica, la hemorragia subaracnoidea se observó en el 70% de G1, y en el 45% de G2) y fue más severa (grados de Hunt III-V) en el G2.

Los síntomas por compresión se observaron en el 15% de los pacientes G1 y en el 39% de G2

Los episodios isquémicos fueron poco frecuentes. Independientemente del tratamiento empleado, los pacientes en el grupo 1 presentó un mejor

La presencia de hemorragia intracraneal en la historia clínica incrementó significativamente la tasa de mortalidad (Battaglia y col., 1988).

Dengler y col., proponen un Giant Intracranial Aneurysm Registry para una mejor comprensión de estas lesiones complejas y que pueda servir como base para el desarrollo de futuros estudios clínicos. El reclutamiento de pacientes se ha iniciado en 20 centros neurovasculares en toda Alemania, con 19 nuevos centros que solicitaron la aprobación ética local para tomar parte en el estudio. Los primeros nueve meses se han diseñado como una fase piloto, seguida de la integración de los centros de estudio en toda la UE y el inicio de diferente sub-estudios 6).

Los lugares principales de los gigantes no rotos incluyen el segmento carótidocavernoso, y en los rotos los carotídeos supraclinoideos y cerebrales medias. El riesgo de rotura es significativamente mayor en los pacientes sin trombosis ni calcificaciones (Dos Santos y col., 2012).

Los aneurismas gigantes de la circulación intracraneal anterior son alteraciones vasculares raras, de progresión lenta, y a menudo se presenta con síntomas neuro-oftalmológicos antes de la ruptura (Terzidou y col., 2012).

Clasificación

Tratamiento

En la mayoría de los casos, el clipaje es difícil debido a las características específicas de los aneurismas, como el cuello amplio, la participación de ramas vasculares, calcificación y trombo.

Bibliografía

Battaglia, R, A Pasqualin, and R Da Pian. 1988. “Italian Cooperative Study on Giant Intracranial Aneurysms: 1. Study Design and Clinical Data.” Acta Neurochirurgica. Supplementum 42: 49–52.

Dos Santos, Marcio L Tostes, Antonio Ronaldo Spotti, Rosangela M Tostes Dos Santos, Moacir Alves Borges, Antonio Fernandes Ferrari, Benedicto Oscar Colli, and Waldir Antônio Tognola. 2012. “Giant Intracranial Aneurysms: Morphology and Clinical Presentation.” Neurosurgical Review (July 13). doi:10.1007/s10143-012-0407-0. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22791075.

Terzidou, Chryssa, Georgios Dalianis, and Fani Zacharaki. 2012. “Ocular Symptomatology, Management, and Clinical Outcome of a Giant Intracranial Aneurysm.” Case Reports in Medicine 2012: 643965. doi:10.1155/2012/643965.

1) Anson JA. Giant aneurysms. Epidemiology and natural history. In: Awad IA, Barrow DL, editors. Giant Cerebral Aneurysms. Park Ridge IL: AANS; 1995.
2) Barrow DL, Alleyne C. Natural history of giant intracranial aneurysms and indications for intervension. Clin Neurosurg. 1995;42:214–44.
3) Drake CG. Giant intracranial aneurysms: Experience with surgical treatment in 174 patients. Clin Neurosurg. 1979;26:12–95.
4) Peerless SJ, Wallace MC, Drake CG. Giant intracranial aneurysms. In: Youmans JR, editor. Neurological Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1990. pp. 1742–63.
5) Nurminen V, Lehecka M, Chakrabarty A, Kivisaari R, Lehto H, Niemelä M, Hernesniemi J. Anatomy and morphology of giant aneurysms-angiographic study of 125 consecutive cases. Acta Neurochir (Wien). 2014 Jan;156(1):1-10. doi: 10.1007/s00701-013-1933-4. Epub 2013 Nov 19. PubMed PMID: 24249668.
6) Dengler, Julius, Peter U Heuschmann, Matthias Endres, Bernhard Meyer, Veit Rohde, Daniel A Rufenacht, and Peter Vajkoczy. 2011. “The Rationale and Design of the Giant Intracranial Aneurysm Registry: a Retrospective and Prospective Study.” International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society 6 (3) (June): 266–270. doi:10.1111/j.1747-4949.2011.00588.x.

Nuevas evidencias del White collar sign

White collar sign

Signo de cuello blanco

Separación radiolúcida entre la masa de coils y el lumen de la arteria a nivel del cuello. Este hallazgo radiotransparente (blanco), posiblemente, representa la formación de un tejido neointimal a nivel del cuello. La presencia de una señal de cuello blanco y la ausencia de contraste de llenado en el aneurisma indican un aislamiento total de la luz del aneurisma de la arteria principal. Aunque no hay hallazgos histopatológicos humanos disponibles para describir la naturaleza de este vacío, sobre la base de los estudios realizados en animales, es razonable correlacionar la señal de cuello blanco con la presencia de un nivel suficientemente grueso de tejido conectivo en el cuello del aneurisma que se puede ver en los angiogramas. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que desarrollan el signo de cuello blanco puede proporcionar la información futura acerca de la importancia de este hallazgo en términos de protección de la recanalización del aneurisma 1).

No es específico de los coils bioactivos y un diámetro de cuello pequeño se asoció significativamente con la aparición de este signo, pero se necesitan más investigaciones para aclarar los factores predictivos 2).

1) Gonzalez NR, Patel AB, Murayama Y, Viñuela F. Angiographic evidence of aneurysm neck healing following endovascular treatment with bioactive coils. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Apr;26(4):912-4. PubMed PMID: 15814944.
2) Kiyofuji S, Matsumaru Y, Tsuruta W, Hayakawa M, Kamiya Y. Emergence of the white-collar sign after coil embolization of cerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 2014 Jan;156(1):11-6. doi: 10.1007/s00701-013-1898-3. Epub 2013 Oct 10. PubMed PMID: 24114076.

¿Que hemos aprendido con el Bevacizumab?

Los ensayos sobre el glioblastoma recurrente han demostrado que el bevacizumab solo es capaz de aumentar la tasa de respuesta en la RM , y los 6 meses de supervivencia libre de progresión ( SLP) y un modesto aumento de la supervivencia global, lo que permite una mejora de la función neurológica y una reducción de los esteroides . Cualquier combinación de fármacos no fue superior al bevacizumab solo .

Un efecto sinérgico de CCNU se ha sugerido cuando se añade a bevacizumab (ensayo BELOB ) , pero excluido cuando se añade a cediranib (ensayo REGAL ) . Los ensayos de fase III sobre bevacizumab en diagnóstico reciente de glioblastoma han demostrado una mejora de supervivencia libre de progresión de 3-4 meses , pero no logró prolongar la supervivencia global.

El ensayo Avaglio ha informado de una mejora de la calidad de vida, mientras que el RTOG 0825 no lo hizo, y se sugiere un impacto negativo en las funciones neurocognitivas . El ensayo GLARIUS , centrándose en glioblastoma recién diagnosticado y sin metilación de MGMT , sugirió una ventaja para bevacizumab más irinotecan . El ensayo de fase III CENTRIC ha excluido cualquier papel del cilengitide en la adicción al tratamiento estándar en el glioblastoma recién diagnosticado1

La evaluación multiparamétrica RM de 3-T basada en espectroscopía RM (1H-MRSI), imágenes por difusión (DWI) e imagen de perfusión ponderada (PWI), además de la RM convencional es una herramienta útil para discriminar la recurrencia del tumor / progresión2.

  1. Soffietti R, Trevisan E, Rudà R. What have we learned from trials on antiangiogenic agents in glioblastoma? Expert Rev Neurother. 2014 Jan;14(1):1-3. doi: 10.1586/14737175.2014.873277. PubMed PMID: 24417499. []
  2. Di Costanzo A, Scarabino T, Trojsi F, Popolizio T, Bonavita S, de Cristofaro M, Conforti R, Cristofano A, Colonnese C, Salvolini U, Tedeschi G. Recurrent glioblastoma multiforme versus radiation injury: a multiparametric 3-T MR
    approach. Radiol Med. 2014 Jan 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24408041. []

Enfermedad de Parkinson y pesticidas

La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por la pérdida de neuronas de dopamina en la sustancia negra (SN). Aunque la etiología exacta es desconocida, la enfermedad de Parkinson esporádica puede ser resultado de la susceptibilidad genética y la interactuación con un factor ambiental. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición a pesticidas está vinculada a un mayor riesgo de EP, pero no hay estudios que demuestren cambios en la SN con la exposición a pesticidas crónica en sujetos humanos.

En un estudio los cambios detectados por resonancia magnética pueden marcar “uno de los factores” que conduce a la EP, y ser la base del mayor riesgo de PD en los usuarios de plaguicidas que se encuentran en los estudios epidemiológicos. Otros estudios en humanos con la asistencia de estos marcadores de imagen pueden ser útiles en la comprensión de la etiología de la EP1

  1. Du G, Lewis MM, Sterling NW, Kong L, Chen H, Mailman RB, Huang X.
    Microstructural changes in the substantia nigra of asymptomatic agricultural
    workers. Neurotoxicol Teratol. 2013 Dec 12;41C:60-64. doi:
    10.1016/j.ntt.2013.12.001. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24334261. []