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Delayed post-operative haemorrhage after carmustine wafer implantation

Implantation of carmustine wafers has been associated with increased operative site complications in some series, but post-operative haematoma is not routinely reported.

A retrospective audit of surgical site haematoma after tumour resection and insertion of carmustine wafers in two neurosurgical units in the UK (University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, March 2003 – July 2012; Wessex Neurological Centre, Southampton, October 2005 – January 2013) in 181 operations of 177 patients showed 8 (4.4%) patients. All presented in a delayed fashion on or after Day 2 post-operatively. In contrast, acute operative site haematoma was present in 4/491 (0.81%) of patients who underwent resection without gliadel wafer insertion.

In contrast to the expected timing of bleeding following intracranial tumour resection, all carmustine wafer patients who experienced haemorrhage presented in a delayed fashion on or after Day 2 post-operatively. The causative factors for universally delayed post-operative haematoma after carmustine wafer insertion are unclear and further studies are required to characterize this phenomenon1

  1. Shah RS, Homapour B, Casselden E, Barr JG, Grundy PL, Brydon HL. Delayed
    post-operative haemorrhage after carmustine wafer implantation: a case series
    from two UK centres. Br J Neurosurg. 2013 Dec 9. [Epub ahead of print] PubMed
    PMID: 24313309. []

Hiperdrenaje de líquido cefalorraquídeo

A pesar de los avances en la tecnología de la válvula programable, el drenaje excesivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en pacientes con hidrocefalia normotensiva.

Poco se sabe acerca de las variables asociadas con el hiperdrenaje de líquido cefalorraquídeo y la calidad neurofuncional relacionada con la salud de los pacientes con hidroceflia normotensiva tras la cirugía.

La válvula perfecta aún no se ha diseñado y muchos modelos actuales permiten el exceso de drenaje de LCR debido al efecto sifón.

La presión hidrostática ( 25-75 cm LCR ) causado por el peso de la columna de LCR dentro del catéter distal conduce a la succión en la posición vertical.

La presión de la válvula puede ser demasiado baja, y se puede remediar por ajustes de la presión de la válvula o bien mediante una revisión de la válvula o mediante el uso de una válvula programable.

Complicaciones

Hematoma subdural

Puede ocurrir durante los primeros seis meses.

Las colecciones pequeñas ocurren hasta en un 30 % de los pacientes, pero las colecciones sintomáticas sólo afectan a un 10-15%.

Los síntomas cefalea, confusiónhemiparesia y somnolencia.

En un estudio de 164, ocho pacientes ( 5 %) desarrollaron un hematoma subdural que precisaron cirugía.

Todos tenían una presión inicial del LCR (PIL) de más de 160 mm de H2O y una diferencia de la PI-Presión de apertura valvular (PAV) mayor de 40 mm H2O.

El hiperdrenaje radiológica fue más frecuente en aquellos con un PIL superior a 160 mm H2O que en aquellos con un PIL inferior a 160 mm H2O ( 38 % vs 21 % , respectivamente, p = 0,024 ).

El índice de masa corporal (IMC), fue también significativamente mayor en aquellos con un PIL superior a 160 mm H2O (mediana 30,2 vs 27,0, respectivamente, p = 0,005). 1).

Svasona Trial

La válvula proSA de Miethke intenta resolver estos problemas 2), en este sentido se ha puesto en marcha un ensayo denominado SVASONA Trial.

Se identificó sólo un par de variables que se asocian con un posible aumento del riesgo de hiperdrenaje:

Aparte de utilizar una valvula convencional en lugar de la válvula gravitacional, una mayor duración de la cirugía y el sexo femenino (riesgo: 1,02, 95% intervalo de confianza: 1.1 a 1.4 y 1.84, IC 95% intervalo: 0,81-4,16). La aparición de síntomas clínicos de hiperdreje, y la necesidad de intercambiar una programable por una válvula gravitacional pueden afectar negativamente los resultados específicos de la enfermedad asi como el Kiefer Score3).

1) Khan QU, Wharen RE, Grewal SS, Thomas CS, Deen HG Jr, Reimer R, Van Gerpen JA, Crook JE, Graff-Radford NR. Overdrainage shunt complications in idiopathic normal-pressure hydrocephalus and lumbar puncture opening pressure. J Neurosurg. 2013 Dec;119(6):1498-502. doi: 10.3171/2013.7.JNS13484. Epub 2013 Aug 9. PubMed PMID: 23930853.
2) Tschan CA, Antes S, Huthmann A, Vulcu S, overdrainage with the adjustable gravitational valve proSA. Acta Neurochir (Wien). 2013 Nov 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24292775.
3) Meier U, Stengel D, Müller C, Fritsch MJ, Kehler U, Langer N, Kiefer M, Eymann R, Schuhmann MU, Speil A, Weber F, Remenez V, Rohde V, Ludwig HC, Lemcke J. Predictors of subsequent overdrainage and clinical outcomes after ventriculoperitoneal shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2013 Dec;73(6):1054-60. doi: 10.1227/NEU.0000000000000155. PubMed PMID: 24257332.

¿ Programas de cribado para los gliomas de bajo grado ?

El glioma difuso es el glioma de bajo grado más frecuente.

Afectan sobre todo a niños y adultos jóvenes entre 20 y 40 años.

Se clasifican como tumores de grado 2 de la OMS.

Etiopatogenia

Comúnmente se cree que, antes de ser diagnosticado ha evolucionado en silencio por un largo tiempo.

Las anomalías genéticas más frecuentes son las mutaciones de TP53 y de la isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1). Aunque habitualmente se describen como tumores indolentes o “benignos”, son en realidad neoplasias malignas que limitan la tasa de supervivencia a 10 años a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 años.

Clínica

Su síntoma de presentación más frecuente son las crisis epilépticas.

Diagnóstico

En resonancia la captación de contraste es poco frecuente, y su aparición debe hacer sospechar malignización.

Se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localización hemisférica en sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas. Pueden afectar al córtex adyacente, y tienen especial predilección por áreas funcionales “secundarias” como el área motora suplementaria y el lóbulo de la ínsula.

Son detectables radiológicamente pero clínicamente silentes durante más de una década, esto podría explicar nuestro fracaso actual en la curación de estos tumores.

Esta situación abre la oportunidad para detectar estos tumores antes, lo que sugiere la necesidad de establecer un programa de cribado 1).

Pronóstico

Se han descrito múltiples variables pronósticas, entre las que destacan la edad y situación funcional del paciente, la existencia de déficit neurológico, el tamaño del tumor, y su localización en áreas elocuentes.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas son: observación, cirugía, radioterapia y quimioterapia.

La observación estricta, con controles radiológicos periódicos, se recomienda en pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos, e incluso en aquellos con crisis epilépticas al diagnóstico, pero bien controladas con tratamiento médico. La observación está contraindicada en aquellos pacientes cuya sintomatología no se controla con tratamiento médico.

La cirugía permite la obtención de histología para llegar al diagnóstico definitivo y caracterización molecular del tumor, y es la primera opción terapéutica en la mayoría de los casos. Sin embargo, aun en el caso de conseguirse una resección macroscópicamente completa, debe mantenerse un estrecho control, dado que, en pacientes <40 años intervenidos de astrocitomas de bajo grado no pilocíticos, se ha evidenciado una tasa de progresión tumoral de más del 50% a los 5 años.

El momento óptimo para iniciar la radioterapia y las dosis más adecuadas para el tratamiento son objeto de discusión.

En general, la radioterapia puede diferirse en pacientes en buena situación clínica, siempre que se haga un seguimiento cuidadoso. Los pacientes mayores de 40 años, los pacientes con tumores grandes irresecables y los que presentan déficit neurológico, son habitualmente tratados con radioterapia precoz. En cuanto al uso de quimioterapia, aunque no se dispone de evidencia firme para su uso adyuvante postquirúrgico (se ha observado beneficio en la supervivencia libre de progresión, pero no en la supervivencia global), hay ensayos clínicos prospectivos en marcha para evaluar esta indicación. En el momento de la progresión puede estar indicado el tratamiento quimioterápico o la reirradiación.

1) Pallud J, Capelle L, Taillandier L, Badoual M, Duffau H, Mandonnet E. The silent phase of diffuse low-grade gliomas. Is it when we missed the action? Acta Neurochir (Wien). 2013 Dec;155(12):2237-42. doi: 10.1007/s00701-013-1886-7. Epub 2013 Oct 2. PubMed PMID: 24085316.

Osteotomía vertebral

Es una operación en la que se practican cortes en la columna vertebral, de forma que el cirujano puede efectuar cambios en su posición.

Indicaciones

Escoliosis del adulto

Síndrome de espalda plana

Desequilibrio sagital fijo iatrogenico

Se aplica cada vez más para los casos refractarios al tratamiento no quirúrgico.

Entre las técnicas de realineación usados ​​para estas enfermedades, las técnicas comunes que se describen en la literatura incluyen laosteotomía de Smith-Petersen, Osteotomía de Ponte, osteotomía de sustracción pedicular, corpectomías totales parciales y resecciones de la columna vertebral. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Clasificación

Hay varios nombres paralelos para la osteotomía inicialmente descrita por Smith-Petersen, desafortunadamente, las variaciones de las técnicas establecidas y combinaciones híbridas de osteotomías han hecho dificil establecer comparaciones de comparaciones de los resultados.

Schwab y col. proponen un sistema de clasificación que se basa en 6 grados anatómicos de resección ( 1 a 6) correspondientes a la extensión de la resección ósea y el aumento de grado de potencial desestabilizador. Además , se añade un modificador de abordaje quirúrgico ( abordaje posterior o combinado anterior y abordajeses posteriores). Proporciona una descripción coherente de los diferentes osteotomías realizadas en la cirugía de corrección de la deformidad espinal. El estudio de fiabilidad confirmó que la clasificación es simple y consistente . Un mayor desarrollo de su uso va a proporcionar un marco común para la evaluación de la osteotomía y permitir un análisis comparativo de los diferentes tratamientos 7).

1) Boachie-Adjei O, Ferguson JA, Pigeon RG, Peskin MR. Transpedicular lumbar wedge resection osteotomy for fixed sagittal imbalance: surgical technique and early results. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(4):485–492.
2) Bridwell KH, Lewis SJ, Rinella A, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A (suppl 1):44–50.
3) Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1969;66:6–9.
4) Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis. Clin Orthop Relat Res. 1985(194):142–152.
5) Smith-Petersen MN, Larson C, Aufranc OE. Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1945;27(1):1–11.
6) Ponte A. Posterior column shortening for Scheuermann’s kyphosis: an innovative one-stage technique. In: Haher T, Merola AA, eds. Surgical Techniques for the Spine. New York, NY: Thieme Medical; 2003:107–113.
7) Schwab F, Blondel B, Chay E, Demakakos J, Lenke L, Tropiano P, Ames C, Smith JS, Shaffrey CI, Glassman S, Farcy JP, Lafage V. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 2014 Jan;74(1):112-20. doi: 10.1227/NEU.0000000000000182o. PubMed PMID: 24356197.

Tuberculosis espinal

Percival Pott fue la primera persona que hizo la descripción clásica de la tuberculosis espinal (TB) en 1779, de ahí, que la tuberculosis espinal se denomine Enfermedad de Pott 1) 2) 3). 4).

Epidemiología

Es más frecuente en el tercer mundo.

Por empeoramiento de la epidemia de tuberculosis pulmonar (TB), la incidencia de la tuberculosis espinal se ha incrementado en los últimos años.

Representa el 2% de todos los casos de tuberculosis, 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y el 50% de los casos de tuberculosis esquelética.

En la columna vertebral, principalmente en la zona tóracolumbar.

Etiología

Es generalmente resultado de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis a la densa vascularización del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales. El sitio de la infección primaria es o bien un foco pulmonar o de otros focos extraóseos tales como los ganglios linfáticos, gastrointestinal, o cualquier otra víscera 5) 6).

Anatomía patológica

Se localiza en el cuerpo vertebral o disco intervertebral.

Clínica

La aparición de los síntomas suele ser insidioso y la progresión de la enfermedad es lenta.

La duración de los síntomas antes del diagnóstico oscila entre 2 semanas a varios años. Históricamente, este intervalo era al menos 12 meses en promedio, bajando a entre 3 y 6 meses en la época reciente.

La presentación depende de la etapa de la enfermedad, sitio de la enfermedad, la presencia de complicaciones, tales como déficit neurológico, abscesos o fístulas y síntomas constitucionales, como debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, aumento de la temperatura por la noche, y sudores nocturnos.

Los hallazgos clínicos incluyen dolor de espalda, paraparesia, cifosis, alteraciones sensoriales y disfunción intestinal y vesical 7).

Su diagnóstico a menudo se retrasa debido a estos síntomas inespecíficos, lo que conduce a complicaciones graves.

El déficit neurológico puede desarrollarse en un 10-47 % de los pacientes, debido a inflamación medular o radicular.

La infección rara vez se extiende al canal espinal.

Diagnóstico

La afectación se produce en varios niveles generalmente a nivel tóracolumbar, sobre todo del cuerpo vertebral.

Resonancia

En RM T1W1 señal hipointensa en cuerpos vertebrales y espacio discal.

Se debe de completar con secuencias T2 (T2W), y STIR en axial, sagital y coronal, seguido de secuencias T1W con contraste

En T2 la señal es hiperintensa con realce heterogéneo del cuerpo vertebral.

Las secuencias STIR son útiles para diferenciar el fluido de componente graso en secuencias sin contraste. Los hallazgos característicos incluyen la destrucción de dos cuerpos vertebrales adyacentes y las platillos; destrucción discal; edema de cuerpo vertebral, y aparición de abscesos prevertebral, paravertebrales, y epidural.

Importante alteración en la intensidad de señal con hiperintensidad en STIR e hipointensidad en T1 del cuerpo vertebral L4 y la mitad inferior del cuerpo vertebral L3 y con hiperintensidad discal a este nivel, con marcado componente de partes blandas rodeando estos cuerpos vertebrales de predominio en la porción anterior y lateral, con irregularidad del platillo superior en la parte posterior del cuerpo L3.

El disco intervertebral presenta una herniación posterior parcialmente extruida dirigida en dirección caudal. Además se aprecian varias colecciones en ambos músculos psoas, de mayor tamaño en el lado izquierdo donde se extiende hasta la pélvis con alteración de la intensidad de señal intramuscular. Tras la administración de contraste se aprecia una marcada captación de ambos cuerpos vertebrales mencionados y de las partes blandas alrededor de esto con componente intracanal de predominio más evidente a nivel L4 disminuyendo de forma marcada el diámetro ánteroposterior del canal vertebral. Llama la atención la ausencia de captación del disco intervertebral L3-L4.

Se aprecian otros dos focos de captaciones en la articulación facetaria derecha L5-S1 y en el canal sacro a la altura S2, esta última de aspecto quístico con realce parietal.

Gammagrafía

La gammagrafía puede dar falsos positivos por cambios degenerativos, cirugía reciente o fractura.

En la radiografía simple los cambios se producen a las 2-8 semanas del inicio de la infección y los cambios se traducen en pérdida de los márgenes de los platillos y pérdida de la altura del espacio discal.

El diagnóstico definitivo se establece tras identificar bacilos ácido-alcohol resistentes cuya muestra se puede obterner por vía percutánea.

Complicaciones

Absceso epidural espinal hasta el 25 % de estas lo son por tuberculosis.

Osteomielitis vertebral

Absceso del psoas

Tratamiento

La aparición de cepas resistentes pueden conducir al fracaso del tratamiento.

La medicación no consigue evitar en muchas ocasiones la aparición de cifosis por fallo mecánico de la columna anterior, lo que obliga a un tratamiento quirúrgico asociado que permita reconstruir el perfil sagital.

El tratamiento quirúrgico está indicado ante la ausencia de diagnóstico, la falta de respuesta al tratamiento farmacológico, en la prevención de la cifosis por fallo mecánico en casos de extenso defecto óseo, en presencia de grandes abscesos que no puedan ser drenados por punción dirigida por tomografía computarizada (TC) o cuando aparece déficit neurológico por absceso epidural o compresión anterior por cifosis.

Técnicas

Curetaje discovertebral, evacuación del absceso, fusión intersomática con hueso autólogo y fusión posterolateral en un segundo tiempo, con o sin material de osteosíntesis a distancia del foco séptico para evitar la colonización del material de osteosíntesis y su aflojamiento séptico es la técnica habitual incluso en pacientes de edad avanzada 8).

La pérdida de gran número de niveles vertebrales funcionales aconseja utilizar técnicas que reduzcan tanto el número de segmentos vertebrales fusionados como la pérdida de balance articular y recuperen el perfil sagital.

La artrodesis intersomática instrumentada sobre los cuerpos vertebrales afectados, con aporte de hueso corticoesponjoso para solucionar el defecto estructural anterior y restablecer el perfil fisiológico, puede cumplir estos objetivos.

Cuando la inestabilidad estructural lo aconseja, se asocia a la fusión anterior una artrodesis posterolateral transpedicular (fusión circunferencial de 360°).

Desafortunadamente , los materiales existentes no han cumplido completamente los requisitos para la reconstrucción, por lo tanto , hay una necesidad urgente de desarrollar nuevos implantes.

Poli -DL -láctico ( PDLLA ) y nano- hidroxiapatita (NHA ) son dos sistemas de administración de fármacos prometedores lo que nos podría ayudar a superar las dificultades en la reconstrucción en el futuro 9).

Cervical

Desbridamiento anterior, descompresión, injerto óseo, y la instrumentación son métodos seguros y eficaces en el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis de la columna cervical inferior 10).

La tuberculosis aislada del coxis es extremadamente rara, pero su existencia pone de relieve la importancia de considerar la tuberculosis como un diagnóstico a pesar de que existan sitios inusuales 11).

Bibliografía

1) Chauhan A, Gupta BB. Spinal tuberculosis. Indian Acad Clin Med. 2007;8:110–4.
2) World Health Organisation. The global tuberculosis control. November. 2010
3) Padyana M, Bhat RV, Dinesha M, Nawaz A. HIV-Tuberculosis: A Study of Chest X-Ray Patterns in Relation to CD4 Count. N Am J Med Sci. 2012;4:221–5.
4) Moore SL, Rafi M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am. 2001;39:329–42.
5) Boachie-Adjei O, Squillante RG. Tuberculosis of the spine. Orthop Clin North Am. 1996;27:95–103.
6) Schirmer P, Renault CA, Holodniy M. Is spinal tuberculosis contagious? Int J Infect Dis. 2010;14:e659–66.
7) Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg. 1995;83:243–7.
8) Wang X, Luo C, Wu P. Single-stage transpedicular decompression, debridement, posterior instrumentation and fusion for thoracic tuberculosis with kyphosis and spinal cord compression in aged. Spine J. 2013 Nov 18. pii: S1529-9430(13)01719-1. doi: 10.1016/j.spinee.2013.11.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24262862.
9) Dong J, Zhang S, Liu H, Li X, Liu Y, Du Y. Novel alternative therapy for spinal tuberculosis during surgery: reconstructing with anti-tuberculosis bioactivity implants. Expert Opin Drug Deliv. 2013 Dec 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24328922.
10) He M, Xu H, Zhao J, Wang Z. Anterior debridement, decompression, bone grafting, and instrumentation for lower cervical spine tuberculosis. Spine J. 2013 Dec 3. pii: S1529-9430(13)01198-4. doi: 10.1016/j.spinee.2013.06.076. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24314763.
11) Kim, Do Un, Seok Won Kim, and Chang Il Ju. 2012. “Isolated Coccygeal Tuberculosis.” Journal of Korean Neurosurgical Society 52 (5) (November): 495–497. doi:10.3340/jkns.2012.52.5.495.

Consistency grading system

Dentro de las escalas, esta es una propuesta como sistema de clasificación del meningioma basado en su consistencia quirúrgica.

Proporciona una evaluación fiable, práctica y también cuenta la heterogeneidad en la consistencia del tumor.

La consistencia puede estandarizarse como base para estudios futuros relacionados con los resultados quirúrgicos, la previsibilidad de la consistencia y la vascularización mediante técnicas de neuroimagen, y la eficacia de los diferentes instrumentos quirúrgicos 1).

Bibliografía 
1) Zada G, Yashar P, Robison A, Winer J, Khalessi A, Mack WJ, Giannotta SL. A proposed grading system for standardizing tumor consistency of intracranial meningiomas. Neurosurg Focus. 2013 Dec;35(6):E1. doi: 10.3171/2013.8.FOCUS13274. PubMed PMID: 24289117.