¿De la escala Glasgow a la FOUR Score?

La escala de Glasgow para el coma ha sido adoptada de forma generalizada, a pesar de presentar importantes limitaciones,  entre las que destacan la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en pacientes intubados o afásicos,  y la no valoración de los reflejos del tronco encefálico, que aportan importante información pronóstica.

Escala

Se compone de cuatro categorías clínicamente distintas de evaluación

Respuesta ocular

4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita

3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada

2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos

1. Abre los ojos estímulos nociceptivos

0. Ojos cerrados, no los abre al dolor

Respuesta motora

4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide

3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)

2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior

1. Respuesta extensora al dolor

0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado

Reflejos de tronco

4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes

3. Reflejo fotomotor ausente unilateral

2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes

1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes

0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes

Respiración

4. No intubado, respiración rítmica

3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes

2. No intubado, respiración irregular

1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador

0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico).

La escala FOUR ha sido validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow 1).

Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se encuentran su capacidad para detectar el síndrome de enclaustramiento, así como distintos estadios de la herniación cerebral.

Se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para detectar el estado vegetativo y los estados de mínima conciencia 2).

Resultados

Es una escala fiable para evaluar el nivel de conciencia en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, mostrando una buena correlación con la GCS y la escala de ictus del NIH 3)

Ha mostrado más robustez que la Glasgow Coma Scale (GCS) en la predicción de mortalidad a los 30 días en pacientes neuroquirúrgicos con conciencia severamente dañada. No hubo diferencias relevantes en la predicción pobre y buen resultado con respecto a las escala de Glasgow4).

1) Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.
2) Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys S. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745
3) Idrovo L, Fuentes B, Medina J, Gabaldón L, Ruiz-Ares G, Abenza MJ, Aguilar-Amat MJ, Martínez-Sánchez P, Rodríguez L, Cazorla R, Martínez M, Tafur A, Wijdicks EF, Diez-Tejedor E. Validation of the FOUR Score (Spanish Version) in acute stroke: an interobserver variability study. Eur Neurol. 2010;63(6):364-9. doi: 10.1159/000292498. Epub 2010 Jun 16. PubMed PMID: 20551672.
4) Chen B, Grothe C, Schaller K. Validation of a new neurological score (FOUR Score) in the assessment of neurosurgical patients with severely impaired consciousness. Acta Neurochir (Wien). 2013 Nov;155(11):2133-9; discussion 2139. doi: 10.1007/s00701-013-1854-2. Epub 2013 Sep 8. PubMed PMID: 24013867.

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