Actualización de hematoma talámico en neurocirugía contemporánea

Hematoma talámico

Hematoma intracraneal, que se produce en el tálamo.

En 1925 y en 1930 Lhermitte y Balduino definieron las características de la hemorragia talámica.

Fisher hizo hincapié en los trastornos del lenguaje y alteraciones en la motilidad ocular en la hemorragia talámica.

Epidemiología

Representa el 30% de las hemorragias intracerebrales.

Fisiopatología

El sangrado frecuentemente se extiende y afecta a la cápsula interna, la región parieto-temporal y el mesencéfalo.

Clasificación

Según la localización en: anterior, dorsal, posterolateral, posteromedial y global.

Según el tamaño en: grande (>20 mm) y pequeño (<20 mm).

Etiología

La etiología más frecuente es la hipertensión arterial (60%)

Clínica

Dejerine y Roussy proporcionaron una descripción detallada del síndrome talámico.

Dada la complejidad en la organización de los núcleos talámicos, muchos de los estudios sobre hemorragias talámicas se han basado bien en el territorio arterial afectado (inferolateral, tuberotalámica, coroidea posterior, paramedianas), bien en la localización (anterior, dorsal, posterolateral, posteromediana o global), lo que se refleja en la gran diversidad de síntomas y signos asociados. Entre estos podemos destacar:

Anomalías en la motilidad ocular (parálisis de la mirada lateral y vertical, alteraciones en el reflejo de acomodación a la luz…) probablemente por la extensión al subtálamo. Si se extiende inferiormente, puede comprimir el mesencéfalo dorsal y puede haber alteraciones oculares más severas (pupilas mióticas arreactivas). También puede aparecer ptosis ipsilateral y miosis, nistagmo,

Trastornos del lenguaje, sobre todo, si afecta al hemisferio dominante.

Los hematomas grandes se extienden con mayor frecuencia a estructuras cercanas y producen más frecuentemente hidrocefalia, se asocian con más frecuencia a la presencia de alteración del nivel de conciencia, déficit motor severo, alteraciones oculomotoras, alteración de funciones superiores y hemianopsia, siendo peor su pronóstico, con mayor mortalidad y dependencia en las actividades de la vida diaria que los hematomas pequeños.

Complicaciones

Por su proximidad al III ventrículo se puede producir con frecuencia irrupción ventricular una hidrocefalia obstructiva o la aparición tardía de una hidrocefalia normotensiva, que requiere colocación de una derivación ventricular permanente 1)

Tratamiento

El tratamiento por la elocuencia del tálamo ha consistido en cirugía mínimamente invasiva, tales como la evacuación guiada por estereotaxia y sus modificaciones 2) Esta se puede realizar para tratar a los pacientes con hemorragia intraventricular.

Durante la evacuación, se debe tener cuidado de no dañar la pared ventricular, plexo coroideo y venas. En particular, se debe recordar que la obstrucción de las venas provoca edema y hemorragia secundaria por congestión. Además, la lesión ependimaria perturba la adhesión del hematoma de la pared ventricular, de la misma manera que la lesión endotelial provoca trombosis intramural.

La evacuación neuroendoscópica de la hemorragia intraventricular asociada está siendo la modalidad de tratamiento de elección desde la década de 1990 3) 4) 5) 6).

En ciertos casos el hematoma causa una herniación cerebral u obstrucción del acueducto. En tales casos, la evacuación del hematoma puede contribuir a la reducción de la resistencia del flujo de LCR a través del acueducto 7).

El uso de un endoscopio rígido y un abordaje desde el punto de Keen al trígono colateral del ventrículo lateral mejora la eficiencia de la evacuación del hematoma talámico 8)

Drenaje ventricular externo

Aunque la cirugía endoscópica se ha relacionado con una menor shunt dependencia, y una menor estancia en UCI, lo cual puede disminuir la necesidad de una derivacion permanente 9).

Pronóstico

Depende del lado, dirección de la extensión, y el tamaño del hematoma.

Son de peor pronóstico que la hemorragia subcortical o putaminal 10) 11)

1) Zacharia BE, Vaughan KA, Hickman ZL, Bruce SS, Carpenter AM, Petersen NH,Deiner S, Badjatia N, Connolly ES Jr. Predictors of long-term shunt-dependent hydrocephalus in patients with intracerebral hemorrhage requiring emergency cerebrospinal fluid diversion. Neurosurg Focus. 2012 Apr;32(4):E5. doi:10.3171/2012.2.FOCUS11372. PubMed PMID: 22463115.
2) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Dec;46(6):369-71. PubMed PMID: 14968408.
3) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: A technical note. Surg Neurol. 2007;68:438–42.
4) Hsieh PC. Endoscopic removal of thalamic hematoma: A technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2003;46:369–71.
5) Nishihara T, Morita A, Teraoka A, Kirino T. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: Comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation. Childs Nerv Syst. 2007;23:677–83.
6) Nishihara T, Nagata K, Tanaka S, Suzuki Y, Izumi M, Mochizuki Y, et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrit Care. 2005;2:67–74.
7) Nomura S, Ishihara H, Yoneda H, Shirao S, Shinoyama M, Suzuki M. Neuroendoscopic evacuation of intraventricular hematoma associated with thalamic hemorrhage to shorten the duration of external ventricular drainage. Surg Neurol Int. 2010 Aug 10;1. doi:pii: 43. 10.4103/2152-7806.68342. PubMed PMID: 20847924; PubMed Central PMCID: PMC2940103.
8) Chen CC, Lin HL, Cho DY. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: a technical note. Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):438-42; discussion 442. PubMed PMID:17905069.
9) Chen CC, Liu CL, Tung YN, Lee HC, Chuang HC, Lin SZ, Cho DY. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery. World Neurosurg. 2011 Feb;75(2):264-8.doi:10.1016/j.wneu.2010.07.041.PubMed PMID: 21492728.
10) Fewel ME, Thompson BG, Jr, Hoff JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: A review. Neurosurg Focus. 2003;15:E1.
11) Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study. Surg Neurol. 2006;66:492–501.

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